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Trastornos psicticos

UNAM DR CARLOS GALVAN

Trastornos psicticos
Esquizofrenia
Trastorno

de ideas delirantes persistentes


Trastorno esquizoafectivo
Otros trastornos psicticos

T mentales y del comportamiento

Psicosis

Neurosis

PSICOSIS (ruptura biogrfica)


Prdida

del juicio de realidad


Deterioro del funcionamiento mental

Delirios
Alucinaciones
Lenguaje y comportamiento desorganizados
Confusin mental

Deterioro

grave del funcionamiento


personal y social

NEUROSIS (continuidad biogrfica)


Juicio

de realidad conservado
Ansiedad
Funcionamiento social
y personal dentro de
los lmites aceptables

Esquizofrenia

Esquizofrenia (CIE-10, OMS)


Distorsiones

fundamentales y tpicas de:

La percepcin (alucinaciones)
El pensamiento (delirios)
Las emociones (embotamiento, inadecuacin)

La

claridad de conciencia y la capacidad


intelectual suelen estar conservadas

Con el tiempo pueden presentar dficit cognitivos

Curso

crnico
Produce incapacidad personal y sociolaboral
Escasa conciencia de enfermedad

Epidemiologa

Prevalencia: 1%
Edad inicio: PRECOZ

V: 15-25 a
M: 25-35 a

%%

De inicio tardo: >45 a

V=M
Edad de inicio + precoz
Peor funcionamiento premrbido
> probabilidad de sntomas
Peor Px

+ en: nacidos en invierno, <, urbanos, no blancos


3 causa de suicidio consumado: 10-15%

Etiopatogenia
Factores

genticos
Factores biolgicos: Hiptesis DA
Factores psicosociales y ambientales

Factores inmunolgicos: nacimientos enero-abril


Migracin, consumo de sustancias

Gentica de la esquizofrenia
Heredabilidad

de la esquizofrenia: 60%
Enfermedad genticamente compleja

Claro componente gentico


No se ajusta al modelo mendeliano
Genes de
susceptibilidad
+
Factores
ambientales

Enfermedad

Hiptesis dopaminrgica de la
esquizofrenia
Va mesocortical
Hipoactividad:
sntomas negativos

Va nigroestriatal
(parte del sistema EP)

Va mesolmbica
Va tuberoinfundibular
(inhibe la liberacin de prolactina)

Hiperactividad:
sntomas positivos

No sntomas ni signos patognomnicos

Clnica: Sntomas +
Delirios
Alucinaciones
Exceso o distorsin
Pensamiento y Lenguaje
Positivos
de la funcin normal desorganizado
Afecto inapropiado
Conducta desorganizada

Ideas delirantes: Alt. contenido


pensamiento
Ideas

absolutamente falsas, conviccin absoluta


e inmodificables.

Influyen en el comportamiento del paciente

Diferencias

frente a las del t de ideas delirantes


persistentes: menor sistematizacin.
Temas del delirio

Paranoide: persecucin y referencia


Bizarro: altamente improbables (muy fantsticas)
De control, robo o transmisin del pensamiento:
Sntomas de 1 orden (Schneider)

Alucinaciones: Alt. sensopercepcin


Percepcin

sin objeto
Auditivas las ms frecuentes

Voces que comentan, discuten o se pelean, y


pensamientos audibles: Sntomas de 1 orden
(Schneider)

Visuales

(organicidad)
Tctiles (delirium tremens)
Olfativas
Gustativas
Somticas

Afecto inapropiado

Sntomas psicomotores
Estupor

y Mutismo
Excitacin
Obediencia automtica
Negativismo
Rigidez
Catalepsia

Adopcin y mantenimiento voluntario de posturas


extravagantes e inadecuadas

Flexibilidad

crea

Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera

No sntomas ni signos patognomnicos

Clnica: Sntomas

Negativos

Embotamiento afectivo
Pobreza pensamiento
Defecto o prdida de y lenguaje
la funcin normal
Abulia
Aislamiento social
Anhedona

Embotamiento afectivo
Respuesta

afectiva disminuida
Expresin facial inmutable
Contacto pobre

Ausencia de contacto visual

No sntomas ni signos patognomnicos

Clnica: Otros sntomas


Defectos

cognitivos

Deterioro de atencin y concentracin


Memoria y aprendizaje pobres
Dificultades en el pensamiento abstracto

Alteraciones

del ritmo sueo-vigilia


Angustia-depresin
Abuso de sustancias (tabaco, cafena, cannabis)
Falta de insight (conciencia de enfermedad)

Problemas de cumplimiento teraputico

Esquizofrenia
S Positivos
- Delirios
- Alucinaciones

S Afectivos
- Embotamiento
- Afecto inadecuado
- Humor deprimido
- Angustia

S Negativos
-Anhedonia
- Abulia, apata
- Inhibicin social
- Autocuidados
S Cognitivos
- Pobreza pensamiento
- Dificultad p. abstracto
- Atencin, [ ]

Prdida de
funcionalidad

Esquizofrenia
Prdida de funcionalidad
Personal

Social

Laboral

- Falta de cuidados
personales
- Riesgo de suicidio

- Falta de relaciones
sociales
- Trato distante con la
familia

-Abandono de los
estudios
- Incapacidad para
mantener un empleo

Criterios diagnsticos DSM-IV-TR


A.

Sntomas caractersticos 2, presentes durante una


parte significativa de 1 mes

A.

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Sntomas negativos
1 slo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1 orden de
Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del
paciente o Voces que conversan entre s)

B.

Disfuncin sociolaboral -NO en la CIE-10-

Criterios diagnsticos DSM-IV-TR


Duracin
A.
B.

Al menos 6 meses: Prdromos + Fase Activa (criterio


A, al menos 1 mes) + Fase Residual
CIE-10: slo exige 1 mes de Fase Activa
Premrbido

Prdromos

Psicosis

Remisin

Dsfuncino

C.

1 mes
6 meses - DSM

Recada

Criterios diagnsticos DSM-IV-TR


D.
E.

No T Esquizoafectivo ni Del Humor con


sntomas psicticos
No por sustancias (drogas, frmacos) o
enfermedad somtica

Subtipos diagnsticos
DSM-IV-TR

Paranoide
Desorganizada
Catatnica
Indiferenciada

CIE-10

Hebefrnica

Simple

Depresin
postesquizofrnica

Residual

Slo descritas en la CIE-10

Paranoide
La

ms frecuente
La de inicio ms tardo
La de mejor Px
Ideas

delirantes (paranoide)
Alucinaciones (auditivas)

Paranoide

Pueden existir tambin alucinaciones olfativas,


gustativas, somticas (sexuales, ...). Las visuales
raramente predominan

Poco

llamativa la sintomatologa afectiva, de la


voluntad, del lenguaje y psicomotriz
El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda pero permite
describir con claridad las ideas delirantes y las
alucinaciones

Paranoide
Curso

Episdico con remisiones completas o


parciales
Crnico: la sintomatologa + persiste durante
aos y es difcil distinguir episodios aislados

Hebefrnica CIE-10- /
Desorganizada DSM-IV Inicio

insidioso y curso continuo

Personalidad premrbida tmida y solitaria

La

de inicio ms precoz
La de peor Px
Afectividad

superficial
e inadecuada
Desorganizacin del
pensamiento y lenguaje

Hebefrnica CIE-10- /
Desorganizada DSM-IV Comportamiento

desorganizado, irresponsable,
imprevisible, sin propsito y sin resonancia
afectiva

Si

aparecen delirios y alucinaciones son


transitorios y fragmentarios
Rpida progresin hacia la sintomatologa
negativa

Catatnica
Muy

infrecuente (<1%)
La de > sustrato biolgico
Tto: TEC
Predominio

de sntomas
psicomotores graves

Otros subtipos
Indiferenciada
Simple

(NO en DSM-IV)

No muy frecuente
Desarrollo insidioso y progresivo
Comportamiento extravagante, < rendimiento
Desarrollo de sntomas negativos
NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS

Otros subtipos
Residual

Durante al menos 1 a: predominio claro de sndrome


negativo
En el pasado al menos 1 episodio claro de
esquizofrenia

Depresin

postesquizofrnica (NO enDSM-IV)

T depresivo (sntomas durante al menos 15 das) tras


un episodio esquizofrnico
Alto riesgo de suicidio

Estudios complementarios

Neuroimagen

Estructural (TAC, RM)


Ventriculomegalia (laterales y 3 ventrculo)
Atrofia cortical prefrontal y temporal (amgdala-hipocampo)

Funcional (SPECT, PET)

Neuropsicologa

Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y


atencin sostenida

Neurofisiologa

Hipofrontalidad

< latencia REM y tiempo de sueo

Neurolgica

Signos NRL menores

Curso clnico
Brotes

Funcionamiento
normal
Dficit

Funcionamiento
premrbido

Signos prodrmicos

Deterioro progresivo

Estabilizaci

Curso clnico: el crculo vicioso de la


falta de tratamiento
Retraso en el
tratamiento del
primer episodio

Progresin y cronicidad de la
enfermedad/resistencia al
tratamiento

Recada

Recuperacin y
abandono del
tratamiento

Pronstico
Buen Px

Mal Px

Edad inicio

tpico

precoz

Factores precipitantes

obvios

no

Inicio

agudo

insidioso

Ajuste premrbido

bueno

pobre

Sntomas psicticos

positivos

negativos

Otros sntomas

afectivos

Autismo, NRL

E civil

casado

solt, viudo, divo

H familiar

t afectivos

esquizofrenia

Soporte sociofamiliar

bueno

pobre

Pronstico
Buen Px
Sexo

femenino

Mal Px
masculino
trauma perinatal
no remisin en 3 aos
muchas recadas
h de abusos, agresiones

Tratamiento
Agudo

De mantenimiento

Objetivo

Eliminar la
sintomatologa y
retornar al nivel de
funcionamiento
premrbido

Antipsictico

Atpicos
El de la fase aguda
- el que ya haya sido - depot o
eficaz
microesferas

Psicosocial

Prevencin de
nuevos episodios
(al ao 50% de
recidivas)

En combinacin

Tratamiento psicofarmacolgico

Antipsicticos

Tpicos, de 1 generacin o neurolpticos


Atpicos o de 2 generacin

Pacientes con PRIMER


episodio
Pacientes con MULTIPLES
episodios
Pacientes con RIESGO
VITAL (ellos / otros)

Al menos 1 2 aos
Al menos 5 aos
De forma indefinida
- de por vida

Tratamiento psicosocial
Entrenamiento

en aptitudes sociales
Cognitivo-conductual
Terapia familiar
Psicoeducacin
Tratamientos Asertivos Comunitarios

Tratamiento intensivo de los casos graves

T de ideas delirantes persistentes


(paranoia)

Epidemiologa
Prevalencia:

0.02-0.03%
Edad media de inicio: 40 aos
Ligero predominio de mujeres

Clnica
DELIRIOS

DSM-IV: al menos 1 m
CIE-10: al menos 3 m

Inicio insidioso
Bien sistematizados, factibles
Basados en interpretaciones delirantes
No ruptura biogrfica (desarrollo paranoico)
Erotomanaco

o Sdr de Clrambault: + en mujeres

Grandiosidad
Celotpico

o Sdr de Otelo: + en hombres


Persecutorio: + en hombres
Somtico o Psicosis hipocondraca monosintomtica
Mixto
Inespecfico: Capgras, Cotard
Mejor Px

Clnica
Otros

sntomas

Alucinaciones
No

prominentes
Tctiles y olfatorias, en relacin con el delirio

Conducta rgida
Ausencia de conciencia de enfermedad

Criterios diagnsticos DSM-IV


Ideas

delirantes no extraas de por lo menos 1


mes de duracin

CIE-10: al menos 3 meses

Nunca

ha cumplido el criterio A de esquizofrenia


Actividad psicosocial y comportamiento
conservados (excepto por el impacto directo del
delirio)

T Esquizoafectivo

Epidemiologa
Prevalencia:

0.5-0.8%
Ms en mujeres

En hombres edad de inicio ms precoz

Criterios diagnsticos
A.

B.
C.

Episodio con sntomas que cumplen el criterio A


de esquizofrenia + episodio depresivo >, mana
o mixto
En ese episodio hubo al menos 2 semanas de
delirios y/o alucinaciones sin sntomas afectivos
Los sntomas afectivos presentes en una parte
sustancial de toda la evolucin (fase activa y
residual)
A.
B.

Subtipo depresivo
Subtipo bipolar (manaco o mixto)

Otros T Psicticos

1.
2.
3.
4.

T esquizotpico
T esquizofreniforme
T psictico agudo y transitorio
T inducido por sustancias

Trastorno esquizotpico
En

DSM-IV considerado t de la personalidad


(cluster A)
CIE-10 caracterizado por:

Comportamiento excntrico
Anomalas del pensamiento
Anomalas de la afectividad

Durante al menos 2 aos

~ esquizofrenia

Dficit sociales, Distorsiones y

T esquizotpico

Ms en

Familiares Esquizofrnicos

Creencias raras o
pensamiento mgico
Suspicaz, autorreferencial
pudiendo llegar a delirante
Experiencias
sensoperceptivas inhabituales
Raros, excntricos
Ansiedad social en relacin a
temores paranoides

Excentricidad

Trastorno esquizofreniforme
No

existe en la CIE-10

No

cumple los criterios DSM-IV para


esquizofrenia

B: Recuperacin del funcionamiento anterior una vez


resuelto el trastorno
C: Duracin total del episodio entre 1 y 6 meses

Trastorno psictico agudo y


transitorio
DSM-IV

CIE-10

Inicio agudo: en <2 s


en 48 h (mejor Px)
Brusco: en >48 h y <2 s
Sbito:

Sntomas tpicos (+)

Sntomas tpicos (+)


Presencia de estrs
agudo (en las 2 semanas
previas)
No

Duracin: entre 1 da y
1 mes

2 a estrs agudo

Recuperacin completa
en 2-3 meses

Criterios temporales de los T


Psicticos
Trastorno

Duracin

Esquizotpico

Al menos 2 aos

Esquizofrenia

Al menos 6 meses

Esquizofreniforme

Entre 1 y 6 meses

Psictico agudo y transitorio

Entre 1 da y 1 mes

Trastorno psictico inducido por


sustancias
Relacin

temporal clara

Durante la intoxicacin, abstinencia o dentro del mes