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y una
Trombosis
Coronaria
Muerte
sbita
SICA
ISQUEMIA
DEL
MIOCARDIO
Arritmias
Remodelamiento
EAC
Dilatacin
Ventricular
Aterosclerosis
Falla
Cardiaca
DISFUNCION
ENDOTELIAL
Factores de riesgo
Enfermedad
Cardiaca
Terminal
Hipertensin, Dislipidemia
Sobrepeso y Obesidad,
Diabetes mellitus, Tabaquismo,
Sedentarismo
EPIDEMIOLOGA
La
EPIDEMIOLOGA
Los hbitos alimenticios ricos en grasas
saturadas, el exceso en la ingesta de sal, el
tabaquismo, el alcoholismo, sedentarismo y otras
modificaciones del estilo de vida relacionados con
la urbanizacin y la industrializacin acelerada,
han dado lugar al aumento progresivo de las
enfermedades cardiovasculares y especialmente
de los sndromes isqumicos coronarios agudos.
EPIDEMIOLOGA
Nmero de
muertes
Porcentaje
(%)
74325
16
Cardiopata isqumica
48573
10.5
Tumores malignos
58599
12.8
Diabetes mellitus
54925
11.9
Accidentes
35639
7.7
De trfico
14625
3.18
28449
6.1
Cirrosis alcohlica
13663
2.9
EVC
28583
6.2
Afecciones perinatales
18582
EPOC
12016
2.6
Influenza y neumona
11706
2.5
10088
INEGI, 2003
2.1
Homicidio
INEGI
2003
ESPECTRO CLNICO
1. PERIODO ASINTOMTICO
20-30 AOS
2. PERIODO SINTOMTICO
a. ANGINA ESTABLE
b. ANGINA PRINZMETAL
c. SICA
d. ARRITMIAS
e. MUERTE SBITA
Sexo
Edad
Tabaquismo
Dislipidemia
DM2
HTA
Obesidad
De tipo central
Sedentarismo
FISIOPATOLOGIA
Ruptura de la placa
Trombosis
Isquemia aguda
Necrosis
FISIOPATOGENIA
Clula endotelial
Miocito
Clula
inflamatoria
Macrfago/
Clula espumosa
Colgena
EL SISTEMA DE LA COAGULACIN
Denudacin del endotelio
Adherencia y activacin
plaquetarias
Reconocimiento por el
sistema hemosttico
Trombo plaquetario
Activacin de la cascada
de la coagulacin
Generacin de -trombina
Acciones antiacoagulantes
y antitrombticas
Reparacin permanente
Pleuropulmonar y bronquial
Traumatismos
Pleurodinia inespecfica
Mialgias inespecficas
serositis, etc.)
Mastopatas
Algias anorgnicas
Gastritis
Espasmo esofgico
Ulcera pptica
Divertculos esofgicos
Colecistopatas
Acalasia
Esplenomegalia
Perforacin esofgica
Colitis
Sndrome de Mallory-Weiss
Hepatopatas
Tumor esofgico
Absceso subfrnico
Cuerpo extrao
Trauma
EVALUACIN DIAGNSTICA EN
CARDIOPATA ISQUMICA
1.
Historia clnica
2.
Anlisis de laboratorio
1.
2.
3.
De rutina
Especficos
Pruebas de gabinete
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Electrocardiograma
Rx de trax
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Estudios con radionclidos
Resonancia magntica
Tomografa computada
Cateterismo
LA DESCRIPCIN CLSICA DE LA
ANGINA DE PECHO
Pero hay un desorden del pecho marcado
por fuertes y
peculiares
sntomas,
considerable por la clase de peligro inherente,
y no extremadamente raro, que merece ser
mencionado con mayor extensin. El sitio del
dolor, la sensacin de estrangulamiento y la
ansiedad de la que se acompaa, hace que se
le llame no inapropiadamente angina pctoris.
William Heberden. Some account of a disorder of the breast.
M Tr Roy Coll Phys 1772;2;59-67
DEFINICIONES
Angina
Infarto
Canadian Cardiovascular
Society
II
Angina al caminar ms de 2
cuadras planas o subir ms de
un piso de escalera a paso
Normal
III
Angina al caminar de 1 a 2
cuadras o con un piso de
escalera a paso normal
IV
Angina de reposo
ANGINA ESTABLE
RIESGO INTERMEDIO
Tx medico
exclusivamente
ALTO RIESGO
Mortalidad >2% por ao
Tx mdico
Tx mdico
Coronariografia
dependiendo del
nivel de sntomas y
juicio clnico
Coronariografa para
mejor estratificacin
del riesgo y evaluar
necesidad de
revascularizacin
ALGORITMO DE TX EN AE
Inmediato
NT oral de
accin corta
ASA 75-150mg
Tx para mejorar
pronostico
contraindicacin
Intolerancia o
contraindicacin
Estatinas
IECA en ECV
probada
Clopidogrel 75mg
Intercambiar estatinas, o
ezetimibe con bajas dosis de
estatinas, o reemplazar con
algun otro agenete
hipolipemiante
Tx para eliminar
los sntomas
Agregar calcio
antagonistas de accin
prolongada
Considerar
revascularizacin
Angina
Infarto
Topografa
Precordio, epigastrio,
cervical, mandibular,
ambas extremidades o
slo la izquierda
La misma
Intensidad
Variable (1-10)
Generalmente ms
intenso
Reaccin adrenrgica
Generalmente
Duracin
ECG y enzimas
Ondas Q o cambios o
del ST. Enzimas
positivas
SICA
El SICA es el
evento isqumico
ms grave y con
mayor morbilidad
y
mortalidad
cardiovascular en
la poblacin adulta
SICA
Los
En
PRESENTACIN CLNICA
La
Caractersticas
Tratamiento
Clase 1
Angina reciente, severa o
acelerada, de menos de 2
meses de duracin; 3 ms
veces por da, con patrn
cambiante. Sin angina de
reposo en los ltimos 2 meses
Clase A
Angina inestable secundaria.
a una condicin extrnseca
que intensifica la isquemia:
anemia, infeccin, fiebre,
hipotensin, taquiarritmias,
tirotoxicosis, hipoxemia de
causa respiratoria
1
Sin tratamiento
Clase II
Angina de reposo, subaguda.
Pacientes con uno o ms
episodios de angina en reposo
durante el ltimo mes, pero no
en las ltimas 48 horas
Clase B
Angina inestable primaria
2
Tratamiento estndar para
angina estable: dosis
convencionales de bloqueadores, nitratos y
calcioantagonistas
Clase III
Angina de reposo, aguda, con
uno o ms episodios en
reposo en las ltimas 48 horas
Clase C
Angina inestable postinfarto.
Ocurre dentro de las dos
primeras semanas despus
de un infarto
3
Tratamiento con dosis
mximas toleradas va oral, de
los medicamentos previos,
ms nitroglicerina endovenosa
EL DIAGNSTICO DE INFARTO
Dolor isqumico
ECG
Liberacin enzimtica
Pruebas especiales
ST
ST
ST
Lesin transmural
ST
Lesin subendocrdica
ELECTROCARDIOGRAMA
DATOS DE LABORATORIO
- Creatincinasa (CPK) isoenzima MB.
Eleva 4-6Hrs de inicio del cuadro.
Pico mximo a las 24Hrs.
Regresa a valor basal 3-4 das.
-Troponina T, I. Es mas sensible.
Se eleva a las 4-6Hrs .
Mximo a las 24Hrs.
Regresa 10 a 14 das.
Mioglobina. Se detecta en orina .
- No es especifica a msculo cardiaco.
Especificidad
cardiaca
Tiempo en que
se eleva
(horas)
Duracin de la
elevacin
(horas/das)
Mioglobina
No
1-3
12-24
CK total
No
4-8
36-48
CK-MB
++
3-4
24-36
Subtipos de MB
++
2-4
16-24
Troponina T
3-4
10-14
Troponina I
4-6
4-7
Enzimas cardiacas
7
Nivel enzimtico
6
5
CK
TGO
DHL
3
2
0
0
Das post-infarto
10
Datos clnicos
Mortalidad (%)
Sin IC
<4
II
17
III
IC grave
(edema pulmonar)
38
IV
Choque
41
TRATAMIENTO
1- PREHOSPITALARIO:
- Cuidados en la ambulancia.
- Trombolisis prehospitalaria.
2- TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
- Estabilizacin: Signos vitales frecuente
Uso de vasodilatadores.
Analgsicos: Morfina IV
3- SELECCIN
a- Pacientes candidatos a tratamiento de reperfusin.
b- Pacientes con IAM que no son candidatos a reperfusin.
c- Pacientes considerados de bajo riesgo.
Metas:
Prevenir la muerte
el dolor y la ansiedad
Limitar el tamao del IAM
Estrategia:
Restablecer la perfusin miocrdica
Estabilizar ritmo, oxemia y
hemodinmica
Acortar el retraso del tratamiento
Intervencin
Localizacin de la
Trombolisis, ACTP
obstruccin
Red colateral
NT IV, contrapulsacin
Reaccin adrenrgica
-bloqueo
Presin de perfusin
coronaria
Lquidos, inotrpicos,
contrapulsacin
Oxemia
O2 , ventilacin
Aspirina / Clopidogrel
Trombolticos / ACTP
NT IV / -bloqueo / IECA
Inhibidores de los receptores GP IIb-IIIa
Principales indicaciones de la
ACTP en el IAM
Rescate
Inestabilidad coronaria
Inestabilidad hemodinmica
Inestabilidad elctricas
Primaria
Menos de 3 horas de evolucin
IAM anterior
Centros e intervencionistas de
de alta productividad
Stents ms que baln
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRUEBAS DE ESFUERZO
La prueba de esfuerzo convencional o
electrocardiogrfica contina siendo un
procedimiento ampliamente utilizado en la
valoracin diagnstica y pronostica de los
pacientes con cardiopata isquemica en
estudio o ya conocida.
PRUEBA DE ESFUERZO
Parmetros evaluables:
Electrocardiogrficos.
Hemodinmicos
Clnicos
Capacidad Funcional
INDICADORES DE ISQUEMIA
Dolor Precordial
Cambios del Segmento ST
Arritmias
Falla Cardiaca
GAMMAGRAFA
Gamma
camera
EJE HORIZONTAL:
Perfusin del septum, apex y
pared lateral del VI
GAMMAGRAFA:
EVALUACIN
SPECT
La SPECT (single photon
emission
computed
tomography) se puede utilizar
para valorar la fraccin de
expulsin y el movimiento
regional parietal (por lo comn
despus de esfuerzo) al
registrar las imgenes de
riego miocrdico.
PET
PET
El patrn de aumento de la captacin
de fluorodesoxiglucosa en las
regiones de menor perfusin
(denominado "desacoplamiento"
glucosa/flujo sanguneo) indica la
presencia de un miocardio isqumico
que utiliza como sustrato metablico
la glucosa en lugar de los cidos
grasos o el lactato.
Este patrn identifica regiones de
miocardio isqumico o hibernado
cuya funcin puede mejorar con la
revascularizacin
TAC MULTICORTE:
Se puede considerar una tcnica no invasiva muy
til para el estudio de la patologa cardiaca para:
Deteccin y cuantificacin del calcio
coronario
Coronariografa por TAC multicorte
Valoracin angiogrfica de la
permeabilidad de injertos aortocoronarios
y endoprtesis vasculares
Caracterizacin de placas de ateroma
Valoracin de la funcin cardiaca
Caracterizacin de masas cardiacas y de la
patologa del pericardio
RESONANCIA MAGNTICA:
Cardiopata isquemica
Perfusin miocardica
Viabilidad miocrdica
Extensin del infarto
Trombosis intracavitaria
Miocardiopatas
Enfermedad valvular
Enfermedad pericardica
Neoplasias
Cardiopatas congnitas
Patologa vascular
ESTUDIO HEMODINMICO
CATETERISMO CARDIACO
CORONARIOGRAFA SELECTIVA
Cambios en el dimetro (anatoma externa)
Cambios en el flujo coronario
VENTRICULOGRAFA
Tamao del corazn
Masa
Movilidad
Funcin ventricular (FE)
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
CORONARIOGRAFA
SELECTIVA
INDICACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CORONARIOGRAFA
SELECTIVA
Pre-stent
Post-stent
GRACIAS