HISTORIA

CLINICA

 La

propedutica clnica se define como el

conjunto ordenado de mtodos y
procedimientos delos que se vale el clnico
para observar los signos y sntomas de un
paciente para elaborar un diagnstico.
Tambin ensea a inspeccionar, reconocer
y clasificar los sntomas relevantes de los
irrelevantes antes de formular un juicio
clnico o un diagnstico.

Concepto y Objetivos de la
historia clnica
Es aquel documento mdico-legal que recoge
los datos clnicos de la situacin actual del
paciente junto con los antecedentes
personales y familiares, los hbitos
personales, las pruebas diagnsticas
complementarias, el diagnstico, los
tratamientos realizados y la recuperacin del
paciente. Es el registro de las actividades que
realiza el odontlogo en relacin a la salud
oral del paciente.

objetivos de la Historia Clnica

son:
Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y
tratamiento. Es la principal misin.
Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el
anlisis
de los datos.
Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a
adoptar
decisiones poltico-sanitarias.
Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener
datos
econmicos-administrativos.
Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro
de
Salud.

La anamnesis
es

el trmino mdico empleado en los

conocimientos y habilidades de la
semiologa clnica, para referirse a la
informacin proporcionada por el propio
paciente al profesional durante una
entrevista clnica, con el fin de
incorporar dicha informacin en la
historia clnica.

Filiacin
En

ste primer registro se completarn

los datos personales del paciente como
son el nombre,
los apellidos, la direccin habitual, los
telfonos de contacto y otros datos
importantes para la
administracin de la clnica dental.

Motivo de la Consulta
Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en
nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionar
informacin sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha
tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al
masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por
culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se
ha notado una herida que no le cura, etc.
Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el
paciente frente a su patologa y su tratamiento. Ya que, por
ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude con
necesidades
estticas preocupado por el color de sus dientes, que otro
porque
siente que se le mueven los dientes, porque tiene
mucho dolor o simplemente se quiere hacer una revisin.

El Dolor Dental.
es

el principal motivo de consulta, es sin

lugar a dudas una de las peores
situaciones que puede presentar un
paciente. Ya que la percepcin del dolor
es subjetiva y depende de la
idiosincrasia de cada individuo. El tipo
de dolor que causa el mayor nmero
deconsultas es el de origen dentario.

Dnde tenemos el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor

especfico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o inespecfico,
donde al paciente le duele pero no sabe dnde).
Desde cundo tenemos dolor? (Queremos situar cronolgicamente el momento
de aparicin).
Tipo de dolor? (Queremos saber cmo es el dolor).
Antes de la aparicin del dolor, notamos algo distinto en la zona donde est el
dolor? (Queremos saber si el paciente presentaba sntomas antes del dolor que
puedan hacernos suponer de una patologa previa).
Cmo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los sntomas?
(Queremos saber el tipo de evolucin, para saber si ha habido un agravamiento
del problema).
Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser muy
frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estmulos trmicos en el caso
de afectaciones pulpares irreversibles).
Necesita de medicacin analgsica para controlar el dolor? (Queremos saber si
el paciente soporta el dolor por ser leve o moderado dependiendo de cada
persona, o por el contrario tiene un dolor moderado o grave y necesita de algn
tipo de analgsico).
Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el dolor
puede ser referido)

La Inflamacin
se denomina en medicina con el sufijo -itis
(pulpitis, periodontitis, alveolitis,
pericoronaritis). El mayor problema que surge
de la inflamacin es que la defensa se dirija
tanto hacia agentes dainos como a no dainos,
de manera que provoque lesin en tejidos u
rganos sanos. Es otra causa muy frecuente de
consulta. Es molesto, a veces escandaloso y
puede producir cierta incomodidad fsica,
psicolgica e incluso social al paciente.

Actualmente se pueden
reconocer sus 5 signos, que son:
Tumefaccin. Aumento del lquido intersticial y
formacin de Edema.
Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los
fenmenos de aumento de presin por
vasodilatacin.
Calor. Aumento de la temperatura de la zona
inflamada. Se debe a la vasodilatacin y al
incremento del consumo local de oxgeno.
Dolor. Es un sntoma de carcter subjetivo, mientras
que el resto son signos de carcter objetivo.
Prdida o disminucin de la funcin

Trastornos de la saliva
son otra causa de consulta, lo ms consultado
suelen estar
relacionados con la disminucin del volumen
salival. Las causas de la hiposalivacin son
muchas
ya que puede ser temporal, producida por
emociones, por medicamentos o por ansiedad;
oduradera, que suele cursar con sensacin de
sequedad bucal. A ste ltimo concepto se le
llama
xerostoma

La Halitosis
Las

causas de la halitosis pueden ser mltiples,

desde escasa higiene bucal, hasta
enfermedades importantes en pulmn o aparato
digestivo. Las causas orales suelen ser, la mala
higiene oral, la caries, la enfermedad periodontal,
flemones, prtesis mal ajustadas, reas
retentivas de alimentos, abscesos periodontales
y la hiposalivacin. La mayor causa de halitosis
suele ser de origen oral.

Antecedentes patolgicos
En

esta parte del interrogatorio se recogen las

enfermedades pasadas y presentes que ha
podido padecer relacionadas o no con su estado
actual. Es importante preguntar ordenada y
progresivamente, realizando un repaso desde la
infancia hasta el momento actual. Debe ir
pormenorizada y exhaustivamente por los distintos
sistemas corporales. Suele ser aconsejable
seguir una gua para no olvidar ningn aparato.

Antecedentes no patolgicos
En este apartado se anotan los hbitos del paciente
que nos dan una informacin sociocultural
del paciente que tiene un efecto sobre la patologa
del paciente. Suele ser aqu donde se le
pregunta por hbitos txicos como el consumo de
tabaco y alcohol, pero tambin por la ingesta
de azcar, costumbres higinicas orales (uso de
dentfrico, colutorios o seda dental), ltima visita
al dentista, experiencias anteriores con otros
compaeros, succin del pulgar o del chupete, etc.

Historial de patologas
familiares
e

preguntar sobre el estado de salud de los

progenitores del paciente, hermanos, pareja
e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de
haberse producido. Es importante registrar las
posibles enfermedades hereditarias o
contagiosas para valorar su influencia en la
patologa oral.
Es importante destacar enfermedades como las
cardiovasculares, alergias, diabetes, cncer y
enfermedades mentales.

Exploracin Extra e Intraoral:

Normalidad y Patologa Bucal

Anatoma de la boca y dientes.

Anatoma de la boca y dientes
Vestbulo bucal: es un espacio pequeo, en forma de herradura, comprendido entre la
superficie interna de los labios y las mejillas y la superficie externa de las apfisis
alveolares y los dientes.
Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Est constituido por paladar duro, formado por
los huesos maxilar y palatino y por el paladar blando, lmina fibromuscular sin
componentes esquelticos.
Lengua y suelo de boca: La lengua presenta forma alargada. En ella se distinguen el
tercio anterior, tambin llamado vrtice o punta, el tercio medio o cuerpo, y la base o
tercio posterior. En la lengua se diferencia cuatro superficies, una superior, una inferior, y
dos laterales. La superior, el dorso, es la ms extensa y se caracteriza por su color
rosado oscuro y la presencia de pequeos realces, las papilas. La parte inferior se
encuentra en contacto con el suelo de la boca que presenta el frenillo lingual, y las
venas
sublinguales.
Dientes