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HEMORRGICO
Duran Mohedano Gabriela
EVC
HEMORRGI
CO
Hemorragia
intracerebral
Hemorragia
subaracnoid
ea
EVC HEMORRGICO
5-10% de afecciones vasculares cerebrales
Mortalidad (82%)
Tx HTA
Hombres jvenes y de edad media de raza
Presentacin clnica vara dependiendo de
su localizacin y tamao
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
10% EVC
Ms comn de EVCH
60-80 a.
Factores de riesgo
HTA
Edad
Raza
Infarto cerebral
previo
Tabaquismo y
alcoholismo
Tx
anticoagulantes
y
anticonceptivos
orales
Hto y Colesterol
CAUSAS DE HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
1.- Primaria (espontnea)
Hipertensin arterial crnica
Crisis hipertensiva
2.- Secundaria
Aneurismas
Malformaciones arteriovenosas
Vasculopatas
Coagulopatas
Neoplasias
Otras
3.- Desconocida
Elevacin de la T/A
Lesiones
anatmicas o
transtornos
hemodinmicos
HTA
Hemisferios
cerebrales,
cerebelo y tallo
Lesiones en
pequeas
arterias
cerebrales, que
pueden
romperse
Hemorragias
en ncleos
grises y
sustancia
blanca
subcortical
Angiopat
a
cerebral
amiloide
a
Malforma
ciones
vasculare
s
Vasculitis
NO
HIPERTE
NSIVA
Tumores
intracran
eales
Agentes
trombolt
icos
Anticoag
ulantes
Simpatic
omimtico
s
Localizaci
n lobar
Aspecto
irregular en
TAC
Recurrencia
Hemorragia
s mltiples
simultnea
s
ACA
MALFORMACIONES VASCULARES
Adultos jvenes
No detectables en angiografa
Malformaciones
Arteriovenosas
Angiomas Cavernosos
5-13%
Telagiectasias capilares
Angiomas venosos
Localizacin Supratentorial
Presentan Episodios
Convulsivos, Hemorragia o
Dficit Neurolgico
RM
MAV
AC
Secuencias
T1Ovillos de vasos
sangneos
Secuencias
T2Centro de seal
mixta + Anillo
Perifrico de
Hemosiderina
TUMORES INTRACRANEALES
6-10% HIC
MALIGNOS:
-Glioblastoma multiforme
-Metstasis (Melanoma, coriocarcinoma,
Hipernefroma y carcinoma broncgeno)
BENIGNOS:
-Adenoma Hipofisario
TIC
Sospecharse tumor en HIC
Edema Papilar
Localizacin
Atpica
(Cuerpo
Calloso)
Hemorragias
Mltiples
Simultneas
Edema de
sustancia
blanca
Efecto de
masa
alrededor de
HIC Aguda
TAC:
Hiperdensidad
en forma de
anillo
ANTICOAGULANTES
RIESGO aumentado
No
hemorragia
sistmica
No relacin
con TCE o
Infarto
cerebral
Hematomas
grandes
Mal
pronstico
AGENTES TROMBOLTICOS
Estreptocinasa y Activador del plasmingeno tisular
(IAM)
Grave y fatal. Mortalidad de 44 a 66%
Comienzo prximo al
tratamiento
Localizacin lobar
Hemorragias mltiples
simultneas
FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS
HIC poco tiempo de exposicin
Anfetaminas, fenilpropanolamina y
cocana. Fenilpropanolamina
Elevacin transitoria de la presin arterial
Localizacin lobar
VASCULITIS
Produce infarto
Curso agudo o subagudo
Cefalea
Demencia Progresiva
Crisis Convulsivas
Episodios de Infarto
Cerebral
LCR Signos de
inflamacin
TAC Cambios en rosario
ASPECTOS CLNICOS
Paso de sangre
a ventriculos,
efectos sobre
centro del
vmito
PIC
Cefalea
Sitio
Vmito
Compromiso
de nivel de
conciencia
Tamao
Caractersticas
Manifestaciones Clnicas
Putaminal
Ncleo
Caudado
Rara
Talmica
Tlamo y cpsula
interna adyacente
Lobar
Vara de acuerdo al
Lbulo cerebral
afectado
Cerebelosa
Pontina
Destruccin bilateral de
la base
Tratamiento
PIC
ELECCIN
ENTRE TX
MDICO O QX
PREVENCIN Y TX DE PIC
ELEVADA
HIPERTENSIN
Labetalol y Furosemida
Nitroprusiato
Diazepam
Fenitona y fenobarbital
Aspiracin endotraqueal, tos,
respiraciones teraputicas
Agente/dosis
Ventajas
Desventajas
Hipocapnia
pCO2 25-33
mmHg FR: 1016/minuto
Efecto Inmediato
y Bien tolerada
Hipotensin y
corta duracin
Diuresis Osmtica
Manitol
Efecto Rpido y
Previsible
Hipotensin,
Hipocalcemia y
corta duracin
Barbitricos
Pentobarbital
1.5mg/kg
Evita cambios de
PIC con la PA,
Respiracin
Hipotensin,
Larga duracin
examen
Neurolgico
alterado
ELECCIN TX
Tratamiento mdico
Ideal: Hiperventilacin
Diurticos Osmticos
Dexametasona y
control de otras
complicaciones
Tratamiento Mdico
IDEAL y vigilancia
de PIC x
Ventriculostoma
(<20mmHg)
Evacuacin
Quirrgica del
Hematoma
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Espacio subarcnoideo
Espacio
subaracnoid
eo
HSA
Escape de sangre a partir de un vaso arterial
o venoso hacia el espacio subaracnoideo, que
en condiciones normales solo est ocupado
por LCR, nervios y vasos craneales
5-10% de las anormalidades vasculares cerebrales
En MINUTOS la sangre se distribuye en todo el espacio
SA y dentro del sistema ventricular. La concentracin de
sangre es mayor en cisternas cercanas a la hemorragia.
Sangre tolerada 100ml >>>>Muerte instantnea
HSA
Supervivencia
Detencin de la
hemorragia a
partir de la
fuente inicial
P.
EXTRAVASCULA
R>
INTRAVASCULAR
DISMINUCIN
DEL FLUJO DEL
VASO
SANGRANTE
(VASOESPASMO)
>>>Difusin de
sangre a travs
de LCR
AUMENTA PIC.
DISMINUYE PPC
DEPSITO DE
FIBRINA
DETENCIN DE
LA HEMORRAGIA
HEMORRAGI
A CEDE
Remover
sangre de
ESA
Reacciones
inflamatorias
Vasoespasmo
cerebral
Aracnoiditis
qumica
Hidrocefalia
Factores pronsticos
Efecto de la hemorragia
inicial
Posibilidad de recidiva
Complicaciones
quirrgicas
Vasoespasmo cerebral
VASOESPASMO
Aparicin de reas isqumicas que
originen un infarto
Efectos: 4-5d. Mx.- 10-14d.
disminuyen y desaparecen depues
de 3 sem.
CLASIFICACIN
CAUSAS DE HSA
MS FRECUENTE
Extensin depende de la
magnitud del traumatismo y
tamao del vaso lesionado
1.- TRAUMTICA
TCE
Descargas Elctricas
Traumatismo Quirrgico
2.- NO TRAUMTICA
Aneurismas Cerebrales
Malformaciones Vasculares
Malformaciones Vasculares
Raqudeas
Vasculitis
Alteraciones Hematolgicas
Neoplasias
Infarto Hemorrgico A o V
Infecciones Diversas
Desconocidas
HSA NO TRAUMTICA
ROTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES
Ms frecuente y grave
Mortalidad 50% a 3 m.; de los sobrevivientes 25% con
secuelas, 25-30% retoma actividades normales
95%
alrededor del
Polgono de
Willis
Domo del
Ocurren el el
aneurisma
sitio de una
sigue la
curva arterial
direccin de
o bifurcacin
la sangre
Sitios de aneurismas
A. Cartida
interna a nivel de
A. Oftlmica o
hipofisaria
superior
Bifurcaci
n de A.
Basilar
ANTERIOR 80-85%
Tronco
Basilar-A.
Cerebelosa
sup.
A.
Vertebral
orgen de A.
Cerebelosa
PI
POSTERIOR 10-15%
Forma de aneurismas
SACULAR
Pequeos
<10mm
Grandes 10
25mm
Gigantes >25
mm
FUSIFORME
MICTICO
Origen
ateroscleroso
(edad
(edad avanzada).
Jvenes : Marfan,
Marfan,
Ehlers Danlos,
Esclerosis Tuberosa.
Tuberosa.
Afecta:
Afecta: A.
Vertebrales, Basilar,
Cartida Interna
Infecciosos
(Endocarditis
bacteriana,
bacteriana,
vasculitis local
local y
tromboflebitis del
seno cavernoso),
debilitan paredes
arteriales; pueden
presentarse en sitios
perifricos en A.
HSA NO TRAUMTICA
MALFORMACIONES
VASCULARES
Ocasiona una hemorragia
parenquimatosa o intraventricular
que se extiende al ESA
MAV, angiomas cavernosos,
venosos y telangiectasias
capilares
HSA NO TRAUMTICA
ORIGEN DESCONOCIDO
Afecciones en las cuales se demuestra sangre en ESA si
determinarse el origen de la hemorragia
20% HSA
Malformaciones vasculares pequeas,
microaneurismas, rotura de arteriolas o vnulas y
malformaciones vasculares durales
Recurrecia <1%
CLASIFICACIN CLNICA Y RX
Aneurisma no roto
1a
Estupor o hemiparesia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Nusea y vmito
Prdida de conciencia
Hemorragias
prerretinianas
subhialoideas en fondo de
ojo
MANIFESTACIONES CLNICAS
MTODOS DX
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
Tx del vasoespasmo
Tratamientos triple
H
Modifica la viscosidad
sangunea
Reducir Hto <35% y
favorecer expansin de
volumen
Catter de Swan-Ganz
(Presin Pulmonar 1418mmHg)
Cuando la lesin de
origen de HSA ya fue
tratada
PX antes de 48 hrs de
HSA
Bloqueadores de
Canales de Calcio
Tx del vasoespasmo
Evitar lesin celular por
prdida de Ca
NIMODIPINA:
60mg/6hrs/ VO;
2mg/hra/ IV
PX antes de 48 hrs de
HSA
Inhibidores de
Peroxidacin Lipida
Drivados de 21aminoesteroides
lazaroides
MESILATO DE TIRILAZAD:
6mg/kg/da + Triple H
mayor sobrevida
Tx Qx
Obliteracin definitiva del sitio hemorrgico sin
sacrificar la arteria que dio origen
Tx de las complicaciones neurolgicas secundarias
a la hemorragia (hematomas intracerebrales e
hidrocefalia)
Favorecer al tratamiento de vasoespasmo
Dentro de los primeros 5d.