ANOTAES

DE
ENFERMAGE
M
Prof. Juliana Pires

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DIRETRIZES PARA REGISTRO E RELATRIOS

Preciso, Conciso, Eficcia , Atualizao

Termos tcnicos
Organizao - Ordem Lgica
Confidencialidade
No conter rasuras
No conter espaos em branco
Verdadeiro
Legvel
No confiar na memria USE CADERNETA
Registro individual

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Quando bem feita a anotao de enfermagem reflete

dois aspectos importantes:
1-Evidencia

a responsabilidade da
enfermagem na prestao do cuidado;

2-

equipe

de

Reflete a qualidade dos cuidados prestados;

Algumas regras so importantes

conter :

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CRITRIOS PARA ANOTAES

DE ENFERMAGEM
devem

Data

e hora, assinatura do autor com n

Coren ao final de cada registro, no vale
rubricar; (estagirios)
Devem
ser legveis, completas, claras,
objetivas, pontuais e cronolgicas;
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informao escrita deve ser clara e objetiva,

sem vis de interpretaes equivocadas de
quem presta o cuidado.
No devem existir achismos, no ache,
tenha certeza.
No utilizar as palavras do cliente como parte
de seu relato e sim referir o que o mesmo diz.
Palavras do senso comum, que o cliente
refere, deve ser descrita entre aspas:
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No usar termos que deem conotao de valor,

tais como:

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bem, mal, muito, bastante, pouco,

razovel.

Evitar termo vagos tais como:

regular, bom, normal, comportamento

anormal, bem desenvolvido.

hbitos
fisiolgicas
normais,
intercorrncias, e sem queixas.

sem
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No deixar espaos em branco em uma

anotao;___________
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Todos cuidados prestados
Sinais e sintomas
O uso de corretores, borrachas, ou linhas cruzadas
para ocultar o registro no permitido, por suas
implicaes legais
Pode caracterizar um tipo de delito denominado
falsidade ideolgica, previsto no Cdigo Penal, art
299;
Escrever um traado de uma linha sobre o item
incorreto, a escrita de registro incorreto e a
efetivao do registro, ou escrever a palavra digo
entre vrgulas e seguir o registro correto;

 Estado

Geral (BEG, REG, MEG)

Nvel de conscincia, orientao
Higiene e conforto
Intercorrncia
Sinais Vitais
Curativos
Presena de drenos, sondas e cateteres
Medicaes, soroterapia
Dados referentes as necessidades humanas
bsicas, dieta, eliminao
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CONTEDO MNIMO DE ANOTAES

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Atentar aos sinais e sintomas mais

importantes no perodo.
DISCRIO ou DESCRIO
Discrio o ato de ser discreto
Ex. Ele uma pessoa discreta
Descrio o ato de descrever, narrar algo
Ex. Ele descreveu toda sua vida para mim.
Portanto: sempre seja discreto ao descrever a
vida alheia.
Em anotao de enfermagem deve ser discreto
e descrever de forma concisa=> (transmitir um
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mximo de informaes com um mnimo de
palavras)

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ANOTAES DE ENFERMAGEM SOB O

PONTO DE VISTA TICO E LEGAL

Incisa: decisiva, pronta, direta, sem rodeios

Precisa: exata, certa, definida, clara
Concisa: resumida, sucinta, breve
Completa: inteira , acabada
Correta: isenta de erros, elegante, apropriada
Objetiva: real, existente
Clara: fcil de entender
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ROTEIRO - O QUE ANOTAR

Admisso

=> nome completo do cliente, data e

hora, condies de chegada (deambulando,
maca, cadeira de rodas etc), presena de
acompanhante, condies de higiene, queixas
ao motivo de internao, procedimento de
rotina institucional (mensurao SSVV, acesso
venoso, coleta de exames e orientaes)
Transferncia de unidade => motivo , data
e horrio, setor de destino e forma de
transporte, procedimento cuidados realizados.
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Alta

=> data e horrio, condies de sada

(deambulando, maca ou cadeira de rodas),
procedimento e cuidados realizados, SSVV,
retirada de cateter venoso etc, orientaes de
alta e se sair acompanhando de familiares.
bito => Assistncia prestada durante a
constatao, data e horrio, identificao do
mdico nome e CRM que constatou,
procedimento ps morte, encaminhamento do
corpo ao setor responsvel, com cpia
Declarao de bito.
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=> Indicar a dieta oferecida (Livre,

leve,
branda,
pastosa,
hipopurinico,
Hipoglicidica,
Hipolipidica,
hipossdica,
aceitao total ou parcial, necessidade de
auxilio, recusa (indicar motivo - disfagia,
mastigao dolorosa, inapetncia, nausea
etc), dieta por gavagem anotar cuidados
prestados antes e aps a administrao,
posio em fowler, lavar equipo aps a dieta.
Diurese => anria,
oligria, poliria,
piria, hamatria, disria, caractersticas
odor, colorao, forma de mico (espontnea,13
SVD, Ostomias urinrias ou SVA.

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Dieta

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Evacuao

=> episdios (nos respectivos

horrios), Consistncia (pastosa, lquida,
semipastosa), vias de eliminao (reto,
ostomias), caractersticas (colorao, odor,
consistencia, quantidade, melena) Queixas
(disquesia, diarreico)
Mudana de decubito => posio prona,
supino, lateral direita/esquerda, horario,
observar alteraes cutneas
Higienizao => tipo de banho (asperso,
abluo, leito ou imerso)
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de medicamentos :
Somente a checagem do item atravs de
smbolos, , / , 0, no cumpre os requisitos
legais de validao de um documento.
Se injetvel, registrar o local onde foi
administrado IM-gluteo, deltoide, vasto
lateral da coxa EV-antebrao, dorso da mo,
cateter por via subclvia SC-abdome, regio
posterior do brao, coxa.
Caso no administrar
justificar o motivo.

medicamento,15

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Administrao

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EXEMPLO DE ANOTAO DE ENFERMAGEM

08/08/11 S 10 HS. Cliente consciente,

orientado, cooperativo, hipocorado (++),
hidratado, anictrico, eupnico, afebril,
deambulando, queixando dor epigstrica e
nusea, higiene corporal satisfatria, sono
prejudicado, no consegue dormir
noite, ; ACV:
BNF 2 T, RCR; AB :
globoso, tenso, doloroso palpao, RHA
(+); presena de globocisto, realizado
cateterismo de alivio com sonda uretral n
12, higienizado com SF 0,9%, lubrificado
com xilocaina gel, ao introduzir a sonda16
houve
resistncia
importante

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evacuou 1 vez no perodo, sinais

vitais estveis, : PA; 120 x 90 mmHg, (
normotenso)
Tax: 37c, (afebril) R: 20
irpm (normopneico)
FC: 80 bpm
(normocrdico)
___________________________assinatura e
COREN

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08/08/11 s 18 hs. Cliente BEG, consciente,

ansioso, acamado, queixando dor em MID, tomou
banho de asperso, fez higiene oral, administrado
analgsico conforme prescrio mdica, est
aceitando bem dieta, eliminaes fisiolgicas
normais, diurese 1.200 ml/12 hs, evacuou 1 vez
no perodo, sinais vitais estveis, : PA; 120 x 90
mmHg,(normotenso) Tax: 37c,(afebril) R: 20 irpm
(normopneico) FC: 80
bpm(normocrdico)
___________________________assinatura e COREN.
Assinatura no vale rubrica.

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EXEMPLO DE ANOTAO DE ENFERMAGEM

 Identificao=>

V.A masculino, idade 28 anos, solteiro,

natural de guas Lindas GO pardo.
H.D.A=> H cerca de 15 dias sofreu acidente por PAF
com leso na 12 vrtebra torcica internado no
HMBJ . No dia 30.07.2011 apresentou hiporexia e
febre de 38 a 38,5o C, fez uso de dipirona de 6 em 6
horas, sem alvio da febre. Evoluiu com vmitos e
desconforto abdominal, sendo medicado com plasil IM
presena de ulcera por presso em regio gltea e
sacra . No dia posterior apresentou queda do estado
geral , sendo prescrito cefalexina, que usou por 2 dias.
No dia 02/08/11 iniciou quadro de prostrao, reduo
do volume urinrio, constipao, dificuldade de
movimentao cervical e persistncia da febre, sendo
internada neste servio para investigao e conduta.

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COLETA DE DADOS EM PRONTURIO

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Antecedentes familiares:

- Me, 55 anos, gastrite. Ex-tabagista, etilista social.

- Pai, 57 anos, Hgido, Nega tabagismo. Etilismo social. Separado da me(
mora em Minas Gerais)
- 2 irmos paternos hgido
- Av materna diabtica
Prima materna com epilepsia

Histria Social

- Mora em casa de alvenaria com 2 cmodos, 6 pessoas. No h animais

em casa.
- Nega contato em domiclio com pessoas doentes
Nega viagens recentes
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EVOLUIR CURATIVO DA FERIDA

ANTERIOR
08.08.2011, As 10 hs V.A, sexo masculino, 28 anos,
sofreu leso da medula espinhal ao nvel da 12
vrtebra torcica, em decorrncia de ferimento por
PAF. Durante a hospitalizao, apresentou lceras
por presso em regio gltea e sacra, realizado a
primeira avaliao do paciente, identificando os
fatores de riscos presentes e a localizao, estgio,
dimenso e aspecto de cada lcera.Iniciado o
protocolo de assistncia preventiva e curativa com a
colaborao do paciente e familiares.
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Realizado curativo em regio gltea e sacra, lcera por

presso em Grau III, apresentando pequena
quantidade de exsudato, tecido de granulao, esfacelo,
tecido desvitalizado. Limpeza com SF 0,9%,
desbridamento autoltico utilizado como cobertura
primria hidrogel + alginato de clcio e secundria
gaze + coxim + esparadrapo. Gastos: 1 pacote de
curativo, 1 par de luva de procedimento, 1 mascara
cirrgica, 1 touca, 5 pacotes de gazes estril, 1 frasco
SF 0,9% 100ml, 1 agulha 40X12, 1 placa de alginato de
clcio, 1 bisnaga de hidrogel e 30cm de esparadrapo
impermevel . Orientado para manter curativo oclusivo
por 48hs-----------------Enf Jlio coren 00000-DF
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EXERCCIO
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Realize a coleta de dados e exame fsico do seu

colega e elabore o Relatrio de Enfermagem
utilizando terminologia prpria.

TO IMPORTANTE QUANTO CONHECER A DOENA QUE O

HOMEM TEM, CONHECER O HOMEM QUE TEM A DOENA.
(OSLER)

Obrigada!!!

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MEZZOMO, Augusto A. Servio do Pronturio do
Paciente. Organizao e tcnica. CEDAS, 3 ed.,
1988.
IYER, Patrcia W. Processo e diagnstico em
Enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
CIANCIARULLO, T.I. et al (Orgs.) Sistema de
assistencia de enfermagem: evoluo e tendencias.
So Paulo: icone, 2001
POTTER, Patrcia A.; PERRY,Anne G..Grande
tratado de Enfermagem Prtica. So Paulo: Editora
27
Santos, 2002.