Luis Javier Benavente Gonzales

MR1 Gastroenterologa

Patogenia de la formacin
de ascitis en cirrosis

Ascitis. Manifestaciones
clnicas
ANAMNESIS
* El 80% de los pactes con ascitis padece cirrosis (tres causas de
cirrosis: alcohol, HC crnica , EHNA asociada con obesidad)
* Investigar vas entrada de virus: TS, relaciones sexuales, uso
drogas, etc
* Todo paciente con historia larga de cirrosis compensada e
instalacin aguda de ascitis debe sospecharse carcinoma
hepatocelular como causa de la descompensacin
* Antecedentes de cncer: mama, pulmn, colon y pncreas se
complican con frecuencia con ascitis (ascitis por cncer es
dolorosa; ascitis cirrtica es indolora)
* Antecedente de IC: ascitis cardaca
* El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis producido por clamidias puede
provocar ascitis inflamatoria en una mujer sexualmente activa

Ascitis. Manifestaciones
clnicas

EXAMEN FSICO

* Matidez desplazable. Para percibir matidez en flancos

debe haber alrededor de 1500 cc de lquido
* Buscar estigmas de cirrosis
* La observacin de una masa umbilical fija, o ndulo
de la hermana Mary Joseph, sugiere carcinomatosis
peritoneal
La ecografa permite detectar la presencia de
apenas 100 cc de lquido en cavidad peritoneal

Clasificacin de la ascitis
segn el GASLA
Gradiente elevado
(1.1 g/dl)

Gradiente reducido
(< 1.1 g/dl)

Cirrosis
Hepatitis alcohlica
Ascitis cardaca
Ascitis mixta
Mets .heptica masiva
Insuficiencia heptica
fulminante
Snd. Budd Chiari
Trombosis vena porta
Enf. Venoclusiva
Mixedema
Hgado graso no alcohlico

Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis TBC
Ascitis pancretica
Obstruccin o infarto
intestinal
Ascitis biliar
Snd. Nefrtico
Escape linftico postop.
Serositis en enf .del tejido
conectivo

TRATAMIENTO
ASCITIS
Es esencial determinar etiologa de ascitis
Pacientes con GASLA reducido no padecen HTP y no

responden a la restriccin de sal y a la ad. de

diurticos (salvo un sind. nefrtico)
Los pac. con GASLA elevado si responden a estas
medidas teraputicas
Hospitalizacin: A los que presentan ascitis
voluminosa y los resistentes al tratamiento
ambulatorio
No se aconseja restriccin indiscriminada de lquidos
No es necesario reposo en cama
Evitar colocar sondas vesicales

TRATAMIENTO
ASCITIS
DIURTICOS
-Comenzar tratamiento con espironolactona (100 mg) y
furosemida (40 mg) combinadas en una sola toma matinal, til
para aumentar tasa de cumplimiento
-La relacin 100:40 de las dosis diarias de espironolactona y
furosemida por lo general es suficiente para preservar la
normopotasemia
-La espironolactona puede reemplazarse por Amiloride en dosis
10mg/da (no induce ginecomastia)
-Los diurticos por va IV provocan reducciones agudas del ndice
de filtracin glomerular en pacientes cirrticos con ascitis y
deben evitarse
.Evitar AINES en ascitis cirrtica: inhiben diuresis y pueden
provocar IR y HD
-ACUARTICOS: drogas que incrementan la excrecin de agua en
la orina e incrementan la concentracin srica de sodio

TRATAMIENTO
ASCITIS
ASCITIS REFRACTARIA A DIURTICOS: se refiere a la
ascitis persistente a pesar de la restriccin de sodio y
terapia con dosis mxima de diurticos
(espironolactona: 400mg y furosemida: 160 mg)
ASCITIS RESISTENTE A DIURTICOS: se refiere al

desarrollo de complicaciones inducidas por diurticos las

cuales dificultan una terapia diurtica efectiva.
En ambos casos las medidas son:

-Paracentesis peridicas de gran volumen

-Menos seguro es el SHUNT PERITONEO-VENOSO (ej.
Denver).Complicaciones: infecciones, CID, IC y
trombosis del shunt.
-Otras opciones: TIPS y shunts quirrgicos.

Tratamiento ascitis
refractaria
Paracentesis
Anastomosis
Evacuadora

TIPS

Peritoneo venosa

Trasplante

Algoritmo para el
tratamiento ascitis
cirrtica

COMPLICACIONES
ASCITIS
INFECCIN
-TIPOS:
* Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
* Bacterascitis no neutroctica
monomicrobiana (ABNM)
* Ascitis neutroctica cultivo negativo (ANCN)
* Peritonitis bacteriana secundaria (0 a 2% )
* Bacterascitis polimicrobiana (perforacin
con aguja del intestino) Prevalencia: 1 x 1000
paracentesis

INFECCIN
ASCITIS
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

(PBE)
- El dx se establece en presencia de un cultivo
del LA positivo y un aumento absoluto del
recuento de PMN (o sea 250 cls/mm3 como
mnimo) sin indicios de una causa
intraabdominal de infeccin pasible de
tratamiento quirrgico

INFECCIN
ASCITIS BACTERIANA NO NEUTROCTICA
ASCITIS
MONOMICROBIANA (ABNM)

* Cultivo LA () para un solo germen

* Recuento de PMN en LA < a 250 cls/mm3
* Ausencia de focos infeccin intraadominal pasible tto. Qx.
ASCITIS NEUTROCTICA CON CULTIVO NEGATIVO(ANCN)

* Cultivo LA no desarrolla bacterias

* Recuento de PMN: 250 cls/mm3 o ms
* No se administraron ATB (ni una sola dosis)
* No hay explicacin para el aumento de PMN (ej. hemorragia
en LA, carcinomatosis peritoneal, TBC o pancreatitis)
(Esta variante es rara si se usan mtodos de cultivo sensibles)

INFECCIN
ASCITIS

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

* Cultivo LA () (desarrollo de muchos microorganismos)
* Recuento PMN 250 cls/mm3
* Se identific un foco de infeccin intraadominal primario
pasible de tto. Qx. (ej. absceso perinfrico o perforacin
intestinal)

ASCITIS BACTERIANA POLIMICROBIANA

* Muchos microorganismos en el examen LA con GRAM o en

el cultivo
* Recuento PMN< de 250 cls/mm3
(se sospecha ante una paracentesis traumtica, o cuando
se aspira materia fecal o aire en la jeringa de paracentesis)

PATOGENIA INFECCIN
ASCITIS

INFECCIN
ASCITIS
SIGNOS Y SNTOMAS
* Asintomticos (PBE 87%)
* Fiebre
* Dolor abdominal
* Dolor abdominal a la palpacin
* Dolor a la descompresin brusca (signo
del
rebote)
* Alteracin del estado mental

INFECCIN
MICROORGANISMOS PATGENOS EN LA
ASCITIS
INFECCIN DEL LQUIDO ASCTICO

TRATAMIENTO INFECCIN
ASCITIS

TRATAMIENTO PBE

* Cefotaxima, 2g c/8hs IV por 5 das

* Ofloxacina: 400mg 2vd VO
* Ciprofloxacina: 200mg c/12 hs IV por 2 das, luego
500 mg c/12 hs por 5 das
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO EMPRICO

ANTE SOSPECHA INFECCIN ESPONTNEA LA

* Recuento neutrfilos en LA 250/mm3
* Signos o sntomas concluyentes de infeccin

INFECCIN
ASCITIS
FACTORES DE RIESGO
* Concentracin de protenas en LA < 1 gr/dl
* Presencia de vrices hemorrgicas
* Episodio previo de PBE
(Norfloxacina: 400 mg 2vd VO x 7 ds
contribuye a prevenir la infeccin en
pacientes con hemorragia por vrices
esofgicas. El factor de riesgo para la
infeccin del LA parece ser la hemorragia
activa y no el tratamiento endoscpico)

COMPLICACIONES
ASCITIS A TENSIN
ASCITIS
* Indicacin de paracentesis teraputica de urgencia
* Se puede drenar sin que hallan efectos
hemodinmicos indeseables; paracentesis total
(ms de 20 lits de lquido)
DERRAME PLEURAL

* Son unilaterales y afectan lado derecho (pueden

ser bilaterales).Si es unilateral izq. sugiere TBC
* Derrame gran volumen se llama HIDROTRAX
HEPTICO. Terapia: Diurticos, restriccin de sodio;
TIPS

Agujero de 1 mm dimetro
en el hemidiafragma derec
de un pacte cirrtico con
derrame pleural derecho