Investigacin

Investigacin de
de
Accidentes
Accidentes

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

-Nuestras intenciones, actitudes y

conductas son producto de nuestras
experiencias de vida.

IMPORTANTE

Todo accidente es importante, cualquiera

sea su gravedad, puesto que es imposible
predecir el resultado o efecto posterior para
sus trabajadores, la produccin y la
Empresa.

CONSIDERAR

Cada vez que ocurre un accidente, no olvide

reflexionar sobre las posibilidades que tiene
de poder sacar provecho a esta
circunstancia.

Definicin de Accidente
Ley

N16744.
Toda lesin que una persona sufra a causa o
con ocasin del trabajo y que le produzca
incapacidad o muerte.

Seguridad

Industrial.
Todo acontecimiento no deseado que
interrumpe el proceso normal de trabajo y que
produce prdidas (tiempo, materiales,
producto,etc)

proteger personas exige:

...ir ms all dedeloslos eventos que
que se
se conocen oo denuncian
DERROCHE
LESIONES PERSONALES

DESECHOS

DAOS MATERIALES

DEVOLUCIONES

MERMAS
RECLAMOS

CONTAMINACIN

DERROCHE

DAOS A LA
PERSONAL PROPIEDAD
EXCESO
DE
ROTACIN
CAPACIDAD INVENTARIO CLAVE
DE PERSONAL MERMAS
OCIOSA
QUEJAS DE LA
FLETES
LESIONES
TIEMPO CON PERSONALES
COMUNIDAD
FACTURACIN CLIENTES NO
ERRNEA
SATISFECHOS
REPROCESOS MANTENCIN
CORRECTIVA
CONTAMINACIN
SOBRETIEMPO
DETENCIONES
DE PROCESO
DEMANDAS
RETRASOS JUDICIALES
DESECHOS
DESPACHOS

CAUSAS
BSICAS?

RDENES DE
COMPRA

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

Exceso de confianza
Siempre he trabajado as y nunca me ha pasado
nada.
Ahorro de tiempo
Percepcin del riesgo como algo ajeno.
Los accidentes le pasan a los dems
Factores de control externo
Algn da me tena que pasar
Me toc la mala suerte

OBJETIVO

Obtener informacin con la que se pueda

establecer las causas que originaron el
accidente y buscar las medidas correctivas
que eviten su repeticin.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

MODELO CULTURAL DE CAUSALIDAD
DE LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO

Cultura

Comportamientos

Causas
Bsicas

Causas
Directas

Accidente

Consecuencia

Cultura
de

Comportamientos

Factores
de la
Persona

Actos
incorrectos

Acontecimiento

Lesiones
Personales

Seguridad

Permisivos

Factores
del
trabajo

Condiciones
inseguras

No
Deseado

Daos
Materiales
Prdidas

CAUSAS DIRECTAS DE LOS ACCIDENTES

Causas Directas
Acciones Inseguras
Condiciones Inseguras

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Acciones Inseguras

No uso de Elementos de Proteccin Personal

Utilizar maquinaria sin autorizacin ni entrenamiento
Usar elementos de trabajo en mal estado
Efectuar un trabajo de alto riesgo en forma descuidada

Condiciones Inseguras

Elementos de Proteccin personal en mal estado o

sin certificacin.
Equipos, maquinarias o herramientas en mal estado
Piso en mal estado
Iluminacin deficiente
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CAUSAS BSICAS DE LOS ACCIDENTES

Causas Bsicas
Factores de la Persona
Factores del Trabajo

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FACTORES DE LA PERSONA

Falta de conocimientos.

Falta de habilidades.

Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada.

Capacidad mental / psicolgica.

Cargas fsicas derivadas de la tarea

Cargas psicolgicas derivadas de la tarea.

Motivacin deficiente.

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FACTORES DEL TRABAJO

Falta de un proceso de induccin a los

trabajadores nuevos.

Mal uso de maquinarias, equipos y herramientas.

Diseos inadecuados.

Deficiencia en las adquisiciones.

Mantencin slo correctiva.

Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de

procedimientos.

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COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS
Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestin insuficiente en
la organizacin.
Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se
mantengan condiciones inseguras en los lugares de trabajo.
Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan
actos incorrectos.
Los trabajadores permiten que en sus lugares de trabajo se generen y
mantengan condiciones inseguras.
Los trabajadores permiten que sus compaeros cometan
actos incorrectos y se autopermiten cometerlos.

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CULTURA DE SEGURIDAD
DEFINICION

Conjunto de principios, percepciones y creencias que comparten los

miembros de una organizacin con respecto a la prevencin de
accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sobre los cuales
se construye el DECIDIR de la gestin de prevencin de riesgos.

ESTE CONJUNTO DE PRINCIPIOS, PERCEPCIONES Y CREENCIAS

COMPARTIDAS ES EL CAUSANTE DE LA FALTA DE ATENCION,
ESCASO VALOR PERSONAL QUE LE ASIGNAMOS A LA SEGURIDAD,
LA APATIA E INDIFERENCIA.

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VENTAJAS DE LA
INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Describir con precisin lo que sucede.

Determinar efectivamente las causas bsicas o

comportamientos permisivos.

Evaluar probabilidades de que vuelva a ocurrir y el

potencial de prdidas.

Desarrollar medidas de control factibles de implementar.

Demostrar la preocupacin de la jefatura.

Retroalimentar positivamente la cultura de seguridad.

Orientar el entrenamiento y capacitacin del personal.

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LA UTILIDAD DE PREGUNTAR POR QUE?

Pregunta
Respuesta 1

Por qu se tropez?

Porque haba un desnivel que no se distingua.

Pregunta 2 : Por qu no se distingua el desnivel?

Respuesta 2.1 : Porque no
estaba demarcado.
Pregunta 3.1 : Por qu no
estaba demarcado?
Respuesta 3.1 : Porque
hace 1 ao que no se pintan
las lneas de demarcacin
de pasillos y desniveles.

Respuesta 2.2 : Porque el sector no

cuenta con iluminacin apropiada.
Pregunta 3.2 : Por qu no tiene
iluminacin apropiada?
Respuesta 3.2 : Porque no
se ha efectuado un estudio
acerca de las necesidades
de iluminacin en la planta.

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DIFICULTADES PARA
REALIZAR LA ENTREVISTA

Temor al ridculo.

Temor a perder el prestigio.

Temor a la prdida del empleo.

Temor a sanciones.

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EL METODO DE LA ENTREVISTA

Entrevista en forma individual.

Entrevista en un lugar apropiado.

Lograr que la persona se sienta cmoda.

Plantee preguntas aclaratorias.

Relate usted el accidente.

Tome nota de la informacin relevante.

Utilice ayudas audiovisuales.

Finalice en forma positiva.

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CONTENIDO DEL INFORME

Identificacin del accidentado.

Informacin del accidente.

Relato del accidente.

Causas directas.

Causas bsicas.

Clculo Magnitud de Riesgo POTENCIAL(antes

de ocurrir el accidente) y REAL (despus de
ocurrir el accidente.

Medidas de control, responsible, plazo de

cumplimiento.
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Tipos de Accidentes
Cadas del mismo nivel
Cadas de distinto nivel
Golpeado por/con/contra objetos o estructuras
Atrapamiento en mquinas, materiales o instalaciones
Contacto con objetos cortantes
Contacto con objetos punzantes
Contacto con fuego/objetos/lquidos calientes
Contacto con productos qumicos
Sobreesfuerzo por peso excesivo/movimiento brusco/
movimiento repetido/mantencin de postura no neutra.
Atropellamiento o choque
Contacto con electricidad

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Clculo de la Magnitud de Riesgo

M.R. = PxC
Probabilidad de Repeticin
Nivel Probabilidad
Significado
1
I nsignificante Ocurre o puede ocurrir una vez cada 1 ao o ms.
2
Baja
Ocurre o puede ocurrir una vez entre 1 a 12 meses.
4
Media
Ocurre o puede ocurrir una vez cada 29 das.
8
Alta
Ocurre o puede ocurrir una vez en el da o menos.
Consecuencia (mxima prdida probable)
Nivel Consecuencia
Significado
8
Catastrfica Muerte y/ o incapacidad permanente.
Prdida del contrato.
4
Mayor
I ncapacidad temporal de ms de un mes.
Problemas graves con el cliente sin prdida de contrato.
2
Seria
I ncapacidad temporal de menos de un mes.
Llamado de atencin del cliente.
1
Menor
Lesin leve sin tiempo perdido.
El cliente no se entera.
Rango
M. R.
1-2

Concepto
Tolerable

Interpretacin de la Magnitud de Riesgo

Plan de Accin

Mantener controles existentes. Corregir en el plazo de un

ao.
4-8
Grave
Tomar medidas para reducir riesgos, con costos
aceptables y plazos de no ms de un mes.
16-32
Crtica
Establecer planes de emergencia adicionales y modificar
procedimientos. Corregir en una semana.
64
Intolerable Corregir de inmediato, el trabajo slo debe ser iniciado
despus de tomarse las medidas de control de riesgos.23

SEGUNDA PARTE

ARBOL DE CAUSAS:
es una de las herramientas que
permite determinar las causas
bsicas e inmediatas que
provocaron el accidente

24

Organizacin de la informacin recogida de la investigacin

Es necesario organizar cronolgicamente todos los

"HECHOS" recogidos para representarlos grficamente en lo
que se denomina "rbol de causas del accidente".
El punto de arranque es la lesin y las ramas son los
HECHOS que lo han originado.
Siempre se parte del ltimo hecho: La lesin, y se va
cronolgicamente hacia atrs. Para ello, se van realizando
una serie de preguntas: Qu ha sido necesario para que se
produzca?, y es necesario volverse a preguntar: Ha sido
necesario otro hecho para que se produzca?. Obtendremos
una serie de hechos, y sobre cada uno de ellos,
procederemos de igual manera.
25

Principios de construccin

La construccin se debe realizar de

arriba hacia abajo, partiendo de la lesin.
Se va remontando hecho tras hecho, con
la siguiente pregunta:
Qu fue necesario para que el hecho se
produjese?
26

Ejemplo aplicacin:
Carlos se encontraba en el antepenltimo escaln de la parte superior de
una escalera de 6 metros, pintando una caera de vapor instalada sobre la
pared sur del almacn. Carlos se encontraba sin cinturn de seguridad. La
parte superior de la escalera estaba apoyada sobre la caera sin ningn
tipo de amarre y formando un ngulo mayor a 45. A fin de pintar un trama
que faltaba, Carlos se estir tratando de alcanzar esa parte, al estirarse las
patas de la escalera que no eran de seguridad, comenzaron a resbalar lo
que hizo perder el equilibrio, cayendo al suelo desde una altura
aproximada de 5 metros.
Carlos sufri fracturas mltiples en su pierna izquierda.
Un testigo, Jos Prado dijo que el ngulo de apoyo de la escalera no era el
de seguridad y que la escalera no tena patas de seguridad, tambin
mencion que los cinturones entregados por la empresa estaban en los
casilleros porque casi nunca se usaban y adems mencion que por falta
de tiempo no se haba instruido adecuadamente al personall en el manejo
de escalas.
27

Lesin fracturas mltiples pierna izquierda

Cay desde 5 metros de

altura
No estaba
amarrado con
cinturn de
seguridad

Se estir fuera
del radio de
trabajo de la
escala

El cinturn lo
tena en su
casillero
porque era
para trabajos
pesados

Falta de
instruccin

Falta de
motivacin

Las reglas sobre uso

de la escalera no se
haban revisado en el
ltimo tiempo

Se resbal la escalera

No estaba
amarrada

La cuerda de
amarrar no
estaba en su
lugar

Falta
procedimiento
de inspeccin

No tena
aseguradas
las patas

La escalera
no tena
patas de
seguridad

El ngulo de
inclinacin
era
inadecuado
Falta de revisin
de las reglas de
seguridad

Problemas de
adquisicin
de los
equipos

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Taller de aplicacin
Revisar accidente ocurrido al Sr. Leoncio
Rebolledo.
Lugar Sala de Caldera.
Trabajo efectuado: Limpieza de canaletas
aguas lluvias.
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Descripcin del accidente hecha por jefatura

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
De acuerdo a lo relatado por la Sra. Corina Norambuena Meza
quin fue testigo del accidente, esta indica que el Sr. Rebolledo
se encontraba en el techo de la sala de caldera, tratando de
cortar una rama del rbol que se encuentra cercano a la sala,
sosteniendo con una mano la rama y con la otra un serrucho,
cuando al parecer perdi el equilibrio cayendo con el cuerpo
hacia adelante y la cabeza hacia abajo desde una altura de 2,7
metros al interior de la sala.
El jefe directo del accidentado, Sr. Alfredo Varela seal que al
Sr. Rebolledo se le haba asignado la tarea de limpiar canaletas
de desage de los techos y corte de ramas.
En el lugar del accidente se observ que aparentemente el
accidentado habra colocado una tabla de 1 * 6 pulgadas sobre
la techumbre a objeto de mejorar la superficie de apoyo sobre
las planchas de pizarreo del techo, situacin que se puede
comprobar en fotografas anexas.
30

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