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DE MORTALIDAD
EN LA NIEZ
OCTUBRE :2013
ANAMNESIS
FILIACION:
NOMBRE
: A. B. A
SEXO
: Masculino.
EDAD
: 26 meses
FEC DE NAC
: 16/07/11
OCUPACION
: No aplica
INSTRUCCIN
: No aplica
ESTADO CIVIL
: No aplica
PROCEDENCIA
: Cerro de Pasco.
DIRECCION
: Ca. Yanahuanca
s/4 PROCERES
VACUNAS
BCG
HVB
Dosis nica
APO
1
PENTAVALENTE
INFLUENZA
16/06/12
ROTAVIRUS
NEUMOCOCO
20/12/11
17/03/12
05/10/11
20/12/11
05/10//11
20/12/11
17/07/11
SPR
AMA
07/07/12
D. nica
DPT
1R
Campaa. 17/05/13
2R
CONTROLES
RN
Menores de un ao
10
11
23/07/1
1
05/08/1
1
17/08/1
1
05/10/1
1
17/10/1
1
17/11/1
1
20/12/1
1
17/01/1
2
17/02/1
2
17/03/1
2
18/04/1
2
16/06/1
2
enfer
mo
1 ao
2 aos
1
17/07/12
2
17/09/12
3
28/11/12
4
19/01/13
5
17/05/13
6
01/07/13
1
19/07/13
2 3 4
RESUMEN
DE LA
HISTORIA
CLNICA:
ATENCION DE ENFERMERIA
7 dias
23-07-2010
DX:
Nio sano
CRED N 1
Tto:
C y C en LME
C y C en signos de alarma
C y C en estimulacin temprana,
C y C en higiene de manos
mamas y pezones.
Cita: 01/08/11
ATENCION DE ENFERMERA
20 dias
05-08-2011
SED.
SUEO.
ORINA
DX:
CRED N 2
Tto:
C y C nutricional
LME
Obs. Signos de alarma
Cita: 16/08/11
ATENCION DE ENFERMERA
1 mes
17-08-2011
SED.
SUEO.
ORINA
DX:
CRED N 1
Tto:
O y C nutricional
LME
Obs. Signos de alarma.
Cita: 16/09/11
ATENCION DE ENFERMERA
2m
05-10-2011
MC:
ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud para control de CRED, madre refiere que su lactante se
encuentra bien de salud.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.8 FC. 120x FR. 38x PESO: 4.670kg. TALLA: 54cm
FUNC. BIOL. APETITO.
AL
SED.
SUEO.
ORINA
EXAMEN: Lactante despierto, activo a febril, no presenta signos de alarma, con AREG.
DX:
Pentavalente.
CRED N 02
Nio sano
Vacuna 1penta 1
neumococo 1Apo 1
Rotavirus.
Tto:
C y O sobre LME
C y C sobre signos de alarma
C y C cuidados post vacunal.
Paracetamol 100mg 1 da c/4 h. 10
gotitas, 2, 3 c/6hr
Cita: 16/10/11
ATENCION DE ENFERMERA
3m
17-10-2011
MC:
ANAMNESIS: madre trae al puesto de salud para control de CRED no refiere que su
nio se encuentra enfermo, no signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 37c
FC. 120x
FR. 38x
SED.
PESO: 4.870kg.
SUEO.
TALLA: 34.9cm
ORINA
EXAMEN: CRED. Desarrollo psicomotor normal. AM. Normal. AL. Normal. AS.
Normal. AC. Normal. PAI. Protegido para su edad. CIRA no signos de alarma. CEDCO.
No presenta signos. NUTRICION: P/E normal. T/E normal T/P normal.VIF. No presenta
no manifiesta.
DX:
CRED N 03. Z001
Tto:
C y O Multimicronutrientes
LME
Observar signos de alarma.
Cita: 16/11/10
ATENCIN DE ENFERMERA
4m
19-11-11
MC:
ANAMNESIS: madre acude con su menor hijo al p.s para control de CRED. Niega que se encuentra enfermo.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 38C
SED.
SUEO.
ORINA .
AL EXAMEN: Lactante se encuentra despierte, activo, a febril, AREH, AREG . No signos de alarma. Cabeza
normocefalo, p.c 38cm, fontanela normotensa. Buen implante de cabello. CARA. Facie: movimientos
asimtricos. OJOS: esclertica, conjuntiva normales. Nariz. Fosas nasales permeables. ODOS. Pabelln
auricular normal. BOCA. Enca, lengua, normales.. CUELLO. Cilndrico mvil. Sin alteraciones. Trax.
Asimtrico, MV pasa bien por ACP. No ruidos agregados. Abdomen. Blando depresible, no doloroso a la
palpacin. AP. genitourinario. genitales ntegros. Extremidades. Simtricas, mvil buen tono muscular.
Sist. Nervioso. Reflejos conservados. CRED. Desarrollo psicomotor normal. ESNI. Protegido para la edad.
CIRA. No presenta signos ni sntomas. CEDCO. No presenta signos ni manifiesta. Nutricin. Lactancia
materna exclusiva. VIF. No evidencia, ni manifiesta.
DX:
Nio con talla baja
E3431
CRED N 4 Z001
Tto:
C y O lactancia materna exclusiva
C y O signos de alarma
Cita: 16/12/11
ESNI.
. CRED/
ATENCION DE ENFERMERA
5m
20/12/11
No presenta. Nutricin: P/E normal T/E normal T/P normal. VIF. No presenta ni manifiesta..
DX:
Nio sano
Control de crecimiento y
desarrollo N05/ Z001
Vacuna
2
pentavalente/
Z276. Vacuna 2 APO/ Z240.
Vacuna 2 rotavirus Z268
Vacuna 2 neumococo./ Z238
Tto:
O y C post vacunal
O y C en signos de alarma
O y C en cuidado y abrigo en
casa.
O y C en estimulacin temprana.
Cita: 16/01/12
19- 01- 11
ATENCIN DE ENFERMERA
6m
SED.
SUEO.
ORINA
AL EXAMEN: Despierto, AREG. A febril. Tranquilo. No presenta signos de peligro en general. Piel y
mocosas: hidratadas, turgentes y tibias. Cabeza. Normocefalo. Cuello. Sin alteraciones. Ap. Resp.
Mv pasa bien. Acp. No estertores. Ap cvc. Conservados rtmicos. Abdomen blando depresible s/a.
Ap. Genital s/ alteraciones. Miemb Inf y Sup: mvil simtricos. Estado nutricional P/E desnutricin
T/E TBS P/T normal. ESNI protegido para su edad. Desarrollo psicomotor. Normal. Enfermedades
prevalentes. IRAS no presenta. EDAS no presenta. Necesidades fisiolgicas. Apetito. Normal. Sueo.
Normal. Deposicin. Normal. Vif. No se evidencia. Se administra micronutrientes estrellitas
DX:
Control
de CRED
N6 (Z001)
Nio con talla baja
(E3431)
Tto:
O y C nutricional (frecuencia y cantidad)
estrellitas 1g c/24hr x v.o 30 1 sobres.
O y C en estimulacin
O y C en atencin integral
O y C cuidados en el hogar.
Cita: 16/02/2012.para
CRED y ESNI.
control de
ATENCION DE MEDICINA
6m
08-02-2012
MC: intolerancia oral
ANAMNESIS: paciente es traido por madre.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 das. FORMA DE INICIO. Insidioso. CURSO. Agudo
CFV.: T 37.8 FC. 134x FR. 42x PESO: 6.200kg. TALLA: 59cm
FUNC. BIOL. APETITO.
rtmicos.
en 30 min
OBSERVA.
Paciente
revaluado
intolerancia oral..disminuido pero
presenta pobre lactancia y succin.
DX:
Faringitis
bacteriana J028
Intolerancia oral
ATENCION DE ENFERMERA
7m
16-02-2012
asimtricos. Cuello. Mvil, sin alteraciones. Trax: no soplos, no ruidos agregados en auscultacin de
campos pulmonares. Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpacin. Ap. Genitourinario:
normales. Extremidades: mvil. Sin alteraciones. Piel: turgente, hidratada, tibia. CRED: desarrollo
psicomotor normal. ES NI: no se vacuna penta porque paciente se niega por viage. CIRA: no presenta.
CEDCO. No presenta. NUTRICIN. Continuar con alimentacin complementaria. Se administra
DX:
Control de CRED N 7
. Z001
Talla baja . E46x
Adm. Micronutrientes..
Z298.
Consejera nutricional
Estrellitas 1gr # 30/1sb diario.
Consejera en signo de alarma.
Cita: 16/03/12.cred
17-03-2012
ATENCION DE ENFERMERA
8m
normocefalico, cuello normal. piel y faneras. Hidratadas, ACR. M.V pasa bien
en ACP no ruidos agregados. AB. B/D no doloroso a la palpacin. SOM. Tono
muscular conservado. Genitales. ntegros.
DX:
CRED N 8. Z001
Nio con talla baja
Vacuna 3 pentavalente + 3 de
APO
III
administracin
de
micronutrientes
Tto:
O y C nutricional
O y C sobre cuidados post vacunal
Estrelitas 1gr c/24hr x 30 das V. O
.
Obrv. Madre refiere que continua
realizando el control de su nio
en este establecimiento.
Cita: 17/04/12
ATENCION DE MEDICINA
8m
12-04-2012
DX:
Faringitis aguda
Tto:
Amoxicilina 2.5cc c/8h x 5 das.
V.O
Paracetamol 120mg fco. 3.5cc c/6
hs x 3 das V.O
O y C Salud
Cita: 14/04/12
ATENCION DE ENFERMERA
9m
18-04-2012
DX:
Tto:
Consejera nutricional sobre
frecuencia y consistencia.
Multimicronutrientes 1gr #
30/1sb diario.
Cita: 17/05/12
.cred
12-05-2012
ATENCION DE MEDICINA
9m
DX:
Faringitis aguda
Tto:
Paracetamol 3cc c/6hr x3
das V.O
Amoxicilina 2.5cc c/8hr V.O
Cita: 17/05/12
15-05-2012
ATENCION DE ENFERMERA
9m
MC: x enfermedad
ANAMNESIS: madre acude con menor hijo al puesto de salud por presentar tos, fiebre
deposicin liquida. No signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 das FORMA DE INICIO. insidioso
CURSO. agudo
CFV.: T 37.2 FC. 138x FR. 45x PESO: 7.000kg. TALLA: 62cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL
EXAMEN: Lactante despierto, con febrcula. Cabeza y cuello. Normocefalo. Cuello. Sin
alteraciones. Piel y faneras. Hidratada, turgente, caliente. ACR. No soplos, no ruidos agregados
a la auscultacin de campos pulmonares. Abdomen. Blando depresible no doloroso a la
palpacin.. SOM. Mvil, flexible. Genitales. ntegros. Reflejos. Conservados. IRAS. Tos,
rinorrea. EDAS. Deposiciones liquidas +-3-4 veces al da.
DX:
Tto:
Sulfametoxazol + trimetropin 4.3cc c/12hr
V. O x 5 das
Paracetamol 120mg3.5cc c/8hr V. O x 3 das
Tomar abundante lactancia materna
exclusiva
Cita: 17/05/12
16-06-2012
ATENCION DE ENFERMERA
10 m
DX:
Tto:
Control de CRED N10 . Z001
Vacuna influenza 1 dosisZ251
O y C en nutricin
O y C en signos de alarma.
Adm de SF 3cc V.O c/24hr
ATENCION DE MEDICINA
11 m
23-06-2012
MC: Quemadura con agua hervida en cuello
ANAMNESIS: Madre acude con menor
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 40 min FORMA DE INICIO. - CURSO. CFV.: T 36 FC. 136x FR. 39x PESO: 7.300kg. TALLA: 65.51cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
EXAMEN: Paciente en Regular Estado General. Irritable.
CUELLO. Quemadura de +/- 8x6 cm de 2do grado. Piel y faneras. Eritematoso en zona de
quemadura. ACRP. Murmullo vesicular pasa bien en AHT ACP. Ap Cardiaco. Ruidos
cardiacos rtmicos, no soplos Abdomen. Blando depresible. No distendido. No doloroso
a la palpacin.
DX:
Quemadura
de
cuello de 2do Grado
Tto:
Dicloxacilina 3.6cc c/6h x 5 das. V.O
Paracetamol 120mg fco. 2cc c/8 hs x 3
das V.O
Sulfadiazina de plata c/8h x 3 das
tpico
Curacin de quemadura
Cita: 26/06/12.
ATENCION DE ENFERMERA
07-07-2012
12 m
MC: Vacunacin
ANAMNESIS: Madre trae a su nio para vacunacin refiere que esta mejor de la
enfermedad, niega fiebre y signos y sntomas leve, tos.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 36.7 FC. 134x FR. 32x PESO: 7.300kg. TALLA: 65.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. Tranquilo a febril. Cabeza y cuello. Normocefalo y Cuello s/a. PIEL
Y FANERAS. Hidratada, turgente, plida. ACR. AP. Respiratorio MV. Pasa bien ACP no
estertores ACV. No soplos. Abdomen. Blando depresible no doloroso a la palpacin.
SO. Conservados, flexibles. Genitales. Adecuados para el sexo. Reflejos. Presentes.
DX:
Nio con riesgo a
talla baja (Z724)
Tto:
Vacunacin SPR 1 dosis ( Z274)
O y C post vacunacin
O y C nutricional
O y C nutricional
O y C atencin integral
ATENCION DE ENFERMERA
17-07-2012
12 m
DX:
Nio
con
desnutricin (E440)
Nio con talla baja
(E45x)
Tto:
Control de CRED N1 (Z001)
O y C nutricional, frecuencia y cantidad y
consumo de alimentos ricos en protenas y
hierro.
O y C estimulacin e higiene y estilos de
vida saludable
ATENCION DE MEDICINA
1a2m
10-09-2012
DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda
Tto:
Paracetamol 120mg fco. 4cc
c/6 hs x 3 das V.O
Cotrimoxazol 200/400 fco.
5cc c/12 hs x 5 das V.O.
Cita: 12/09/12
ATENCION DE ENFERMERA
17-09-2012
1a2m
DX:
Menor con talla baja
(E44x)
EDA
bacteriana
recuperado.
Tto:
C y O nutricional sobre frecuencia
CRED N 2
C y O en higiene
OBRSV. Se manda D/C anemia y
parasitosis a Uliachin.
Cita: 17/10/12
. x ESNI
24/09/12 x resultados
ATENCION DE MEDICINA
1a 2m
19-09-2012
MC: Fiebre
ANAMNESIS:
Madre acude con menor hijo refiere que luego de ingesta de vitaminas
administradas empez al da siguiente a sentirse mal, refiere q hace tos, niega rinorrea , vmitos
y diarrea.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: - FORMA DE INICIO. - CURSO. CFV.: T 38.5 FC. 138x FR. 42x PESO: 7.700kg. TALLA: 68cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG AREH, AREN, Irritable. Piel. Tenso, hidratado, elstica, no palidez. Orofaringe:
Eritematosa, amgdalas hipertrficas, ligeras placas.
Trax y Pulmones. Murmullo vesicular pasa bien en AHT. No estertores CVC. Ruidos cardiacos
rtmicos, no soplos. ABD. Blando, depresible. No distendido. RHA (+). El resto sin alteraciones.
DX:
Faringoamigdalitis
aguda (J068)
Sd febril (R509)
Tto:
Penicilina Bezatinica 1,200,000 U, 385,000
UIM STAT
Metamizol 500 mg IM STAT
Dexametasona 4mg IM STAT
Amoxicilina 2.5cc c/8h x 5 das. V.O
Ibuprofeno 100 mg 3.8 cc c/8h VO x 3 das
Abundantes lquidos tibios
Cita:22/09/12
ATENCION DE ENFERMERA
1a5m
28-09-2012
DX:
Nio con riesgo a
talla baja.. Z724
Tto:
Control de crecimiento y desarrollo N 3 Z001
O y C en nutricin
O y C en signos de alarma
Descarte de anemia S/FC 11.8gr/dl
C/FC
7.7gr/dl
O y C medida higinico diettico
O Y C en atencin integral
Cita:29/12/12 I/C medicina
Cita: 16-01-13 (para control de crecimiento de rutina)
ATENCION DE ENFERMERA
1a4m
19-11-2012
DX:
Nio con talla baja
severa ( E44x)
Tto:
Control
de
crecimiento
y
desarrollo N 3
Orientacin en signos de alarma
Medidas higinicas dietticas.
Cita:16/12/12 eval. Peso
I/C odontologa (no esta de turno)
ATENCION DE MEDICINA
1a5m
05-01-2013
rtmicos.
DX:
Eda bacteriana
Tto:
Cotrimoxazol 200/400
5cc c/12 hs x 5 das V.O.
Paracetamol
120mg
4.5cc c/6 hs x 3 das V.O
Cita: 07/01/13
fco.
fco.
ATENCION DE ENFERMERA
1a6m
19-01-2013
DX:
Enfermedad diarreica
aguda A09X
Nio con desnutricin
E440
Talla baja. E45X.
Tto:
Consejera
nutricional
sobre
alimentacin
complementaria
CRED N 4
Sulfametoxazol mas trimetoprin 5cc V.O c/12 hr x 5
das
Ibuprofeno 6cc VO C/8hr x 3 das
Cita: 16/30/2013.
Observ. Vacuna
enfermedad.
suspendida
por
ATENCION DE MEDICINA
1a6m
06-02-2013
03
CFV.: T 38.8 FC. 126x FR. 36x PESO: 7.900kg. TALLA: 72cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. No adenopatas. ACRP. Murmullo vesicular conservado. ACC. Ruidos
cardiacos regulares rtmicos. Abdomen. B/D. RHA (+), no visceromegalias.
DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda
Tto:
Cotrimoxazol 200/400 fco. 4.5cc c/12
hs x 5 das V.O.
Paracetamol 120mg fco. 4cc c/6 hs x 3
das V.O
Metamizo 1g 0.3 cc IM
OyC
Cita: 08/02/13
ATENCION DE ENFERMERA
1 a 10 m
17-05-2013
DEPOSICIN: 2
veces.
AL EXAMEN: Lactante a febril, despierto, activo, aparente buen estado general, hidratacin,
higiene, nutricin. Cabeza y cuello. Normocefalico, cuello cilndrico y mvil. Piel y faneras,
hidratada, tibia, turgente. ACRP. No soplos, murmullo vesicular, pasa bien por auscultacin de
campos pulmonares. ABDOMEN: depresible no doloroso a la palpacin. SOM. Mvil,. Flexible.
Tto:
Buen tono muscular. Genitales. ntegros. Reflejos. Conservados.
DX:
Nio
con
desnutricin(E440x)
ATENCION DE ODONTOLOGA
17-05-2013
1 a 10 m
DEPOSICIN:
normal
AL EXAMEN: En aparente regular estado de salud, general lucido, orientado en tiempo, espacio
y persona. Cabeza y cuello. Normocefalo, cuello de forma cilndrica y mvil. Piel y faneras.
Tibia hidratada sin presencia de lesiones. CRP. Murmullo vesicular pasa bien ambos campos
pulmonares. RC. Rtmicos. ABDOMEN. Blando depresible, no doloroso a la palpacin. SOM. Sin
alteracin clnica evidente. Genitales. Normales. Reflejos. Conservados.
DX:
Sndrome
de
erupcin dental
K007
Tto:
Examen odontolgico
Fisioterapia bucal
Sesin
educativa
demostrativa
ATECION DE MEDICI NA
17/05/2013
1 A 10 M
DX:
Rinofaringitis Aguda
Tto.:
Ibuprofeno de 100mg VO
PRN a T>= 38C y/o
malestar general.
Cita: No.
ATECION DE ENFERMERA
01/07/2013
1 A 11 M
DX:
Nio con talla baja
severa (E440)
Tto.:
Control
de
crecimiento
y
desarrollo N6
Orientacin y consejera integral
Orientacin y consejera en
signos de peligro.
Cita: 24/07/13
ATENCION DE MEDICINA
2 aos
19-07-2013
rtmicos.
DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda
Tto:
Clorfenamina 2mgr fco. 2cc c/6hs x 3
das. V.O
Paracetamol 120mg fco. 4.5cc c/6 hs x
3 das V.O
Cotrimoxazol 200/400 fco. 5cc c/12 hs
x 5 das V.O.
Cita: 22/07/13
ATENCION DE ENFERMERIA
19-07-2013
2 aos
DX:
Nio con talla baja
Tto.:
Control
de
crecimiento
y
desarrollo N 1
Orientacin
y
consejera
nutricional
Orientacin en signos de alarma
Cita: 19/10/13. ( CRED)
ATENCION DE ENFERMERIA
15-08-2013
2 a 1M
DX:
Nio con talla baja
ATECION DE MEDICI NA
28/09/2013
2A2M
DX:
Mononucleosis
Infecciosa.
Tto.:
ATENCION DE MEDICINA
30-09-13
2 A 2 M,
DX:
Enfermedad Diarreica Aguda
Mononucleosis
infecciosa
(control)
Obs.: Se realiz una Referencia al
HDAC a peticin de la madre./ No
se realiz VD
Tto.:
ATENCION DE MEDICINA
12-02-13 (12/10/13)
2A2M
poco doloroso en
mesogastrio, depresible.
DX:
Vmito
Diarrea sin deshidratacin
Obs.: Medico informa a 2:30 y
se realiza Visita Domiciliaria.
Tto:
CAUSA
BASICA
MECNICA
:ASFIXIA
POR
ASPIRACIN
CAUSA
INTERMEDIA
:INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
ANLISIS Y DISCUSIN
DE CASOS
DEMORAS
EN LA
MADRE
EN EL
ENTORNO
Y EN LA
COMUNIDAD
EN EL
PERSOSANAL
DE SALUD
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
1 DEMORA :
DEMORA EN
RECONOCER
LOS SIGNOS DE
PELIGRO
SI
2 DEMORA:
DEMORA EN
DECISIN EN PEDIR
AYUDA.
3 DEMORA:
DEMORA EN
TRASLADO DEL
PACIENTE
4 DEMORA:
DEMORA EN DAR
ANALISIS FODA
FORTALEZAS:
CERCANIA
CONTAR
SE
DE LOS MENORES
OPORTUNIDAD:
POBLACION
ACCESIBLE
POBLACION
CONCETRADA
ANALISIS FODA
DEBILIDADES:
FECHA,
SEGUIMIENTO
INOPORTUNO EN PACIENTES
DE RIESGO.
NO
ORAL.
DBIL
ANALISIS FODA
AMENAZAS:
IDIOSICRASIA DE LA POBLACIN ( MADRE DE BAJO
NIVEL CULTURAL)
POCO
SEGUIMIENTO
INOPORTUNO
ANALISIS FODA
ALTERNATIVAS DE SOLUCIN:
RETROALIMENTACION PARA CUMPLIMIENTO DE LA
VERIFICAR Y EVALUAR
LOS DIAGNOSTICOS
ENTRE LOS
RIESGO
EN
COORDINACION
CON
EL
SERVICIO
ENFERMERIA Y MEDICINA.
DE
GRACIAS