HEMORRAGIA

POSTPARTO
(HPP)

Int. Patricio
Matovelle

Definicin

Prdida de 500cc de sangre

(parto)
Prdida de 1000cc de sangre
(cesrea)
Interna o Externa

Con
potencial
de
producir
inestabilidad hemodinmica.

Definicin

Cualquier prdida hemtica que

no se compense fisiolgicamente
y ocasione dao a tejidos, por
prdida hemtica mayor a 500
cc.

descenso

10%
del
hematocrito en las primeras dos
horas del post-parto.

HEMORRAGIA P.P.
SANGRADO P.P.
>500 en parto
1000 en cesrea
Def. antigua.
INESTABILIDAD
HEMODINMICA

SANGRADO P.P.
(Def. de la SEGO)

Cada del Hcto

>10% requiere
transfusin

Evidencia
clnica

INESTABILIDAD
HEMODINMICA

Definicin Clnica

Clnica y Diagnstica
Repercute en estabilidad de la paciente
Sg. Evidentes de hipovolemia

EPIDEMIOLOGA

Principal causa de muerte materna en

los pases tercermundistas.
El riesgo absoluto de muerte por HPP
es mucho menor en los pases
desarrollados
(1 \100 000 vs. 100 \ 100 000
HPP ocurre 4% de los partos vaginales
y 6% de los partos por cesrea.

Clasificacin

Hemorragia postparto inmediato:

Primeras 24 horas

Hemorragia postparto tarda (o del

puerperio propiamente dicho):
Despus de 24 horas - 10 primeros

das

Clasificacin

Hemorragia del puerperio alejado:

Despus de primeros 10 das, hasta -

45 das

Hemorragia del puerperio tardo:

Despus de 45 das - 60 das

Etiologa

Las
causas
de
hemorragia
postparto pueden clasificarse como
Las cuatro T:

Tono (atona)
Tejido (retencin de restos)
Trauma (lesiones del canal)
Trombina (coagulopatas)

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159167

Causas y FR de HPP

Etiologa

Antes de la expulsin de la
placenta:

Retencin
parcial
(DOMICILIARIO)

total

de

placenta

Anillos de contraccin.

Insercin anormal de placenta

Laceraciones del tero y del canal del parto

Etiologa

Despus de la expulsin
de la placenta

Atona uterina (Ms comn)

Retencin
restos
placentarios
membranas.
Laceraciones del canal del parto.
Coagulopata materna.
Rotura uterina.
Inversin uterina.

Factores de Riesgo

Factores predisponentes para las

lesiones del canal del parto:

Dilatacin cervical manual

Parto forcipal
Parto en avalancha
Ventosa extractora
Macrosoma fetal
Infecciones vaginales

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo asociados

ms frecuentes:

Antecedentes
de
hemorragia
alumbramiento
Macrosoma
Polihidramnio
Embarazos mltiples
Anemia
Parto Prolongado
Induccin y Conduccin con oxitocina

del

Factores de riesgo elevado

Placenta sobre cicatriz de Cx

anterior
(Cesrea o Miomectoma).

Coagulopata no controlada
(Sd HELLP, Embolia de LA, etc).

Manifestaciones clnicas Hemorragia Postparto

Diagnstico

Manifestaciones
iniciales y otros
signos y sntomas
tpicos.

Signos y sntomas
que a veces se
presentan.

HPP inmediato tero

blando y no contrado.
Shock.
HPP inmediata.
Sangrado rojo rutilante
con tero contrado.
Evidencia de
laceraciones y/o
desgarro en mucosa
vaginal y/o en crvix.
No se expulsa la
placenta dentro de los
15 minutos despus del
nacimiento con manejo
activo y 30 minutos
despus del nacimiento
sin manejo activo del
tercer periodo del parto.

Diagnstico probable.

tero atnico o
hipotnico.

Placenta integra.
tero contrado.

Desgarro del cuello

uterino, la vagina o el
perineo.

HPP inmediato.
Retencin de placenta.
tero no contrado.

Manifestaciones clnicas Hemorragia Postparto

Diagnstico

Manifestaciones
iniciales y otros
signos y sntomas
tpicos.

Signos y sntomas
que a veces se
presentan.

Falta una porcin de

la superficie
HPP inmediato.
materna de la
placenta o hay
tero contrado o
desgarro de
parcialmente
membranas
contrado.
ovulares

Diagnstico
probable.

Retencin parcial de
placenta
(Alumbramiento
incompleto)

Sub-involucin
uterina.
No se palpa fondo
uterino en la
palpacin
abdominal, pero
palpable en canal
vaginal

Inversin uterina
visible en la vulva.
Inversin uterina.
HPP inmediata.

Manifestaciones clnicas Hemorragia Postparto

Diagnstico

Manifestaciones
iniciales y otros
signos y sntomas
tpicos.
Se produce sangrado
ms de 24 horas
despus del
nacimiento.
tero ms blando y
ms grande que lo
previsto segn el
tiempo transcurrido
desde el nacimiento.

Signos y sntomas
que a veces se
presentan.

Diagnstico
probable.

Sangrado variable,
(leve o profuso,
continuo o irregular) y
de mal olor
Anemia.

Hemorragia pos parto

tarda.
Restos ovulares.
Procesos infecciosos
(endometritis).

Sangrado con tero

Shock.
contrado
Abdomen sensible.
pos parto inmediato
Pulso materno rpido.
(el sangrado puede
ser intraabdominal o
vaginal)
Con o sin evidencia de
laceraciones del canal
del parto.
Dolor abdominal

Rotura uterina.

 Considerar !!!

La cuantificacin de la prdida de
sangre es notoriamente subestimada
Mezclada con LA y orina.
Esponjas, toallas, campos, en los baldes

y en el piso.

Aveces el sangrado es lento y dura

varias horas => no se detecta =>
Shock repentino

 Considerar !!!

Prdida sangre => Alt. Hemodinmica

= HPP

Depende de las condiciones fsicas de

la parturienta
Hb normal => tolera una prdida mortal

para una mujer con anemia considerable.

Las consecuencias HPP inmediata

Anemia

aguda, shock hipovolmico, y

muerte materna.

Suturas Fisiolgicas
Ligaduras Vivientes

La hemostasia tras la separacin de la

placenta es un proceso mecnico:

Tras el alumbramiento, las fibras

musculares del miometrio que rodean
a las arterias espirales sufren una
contraccin y retraccin importante
que determina el cese del sangrado de
forma fisiolgica.

Hallazgos Fsicos en el Shock Hemorrgico

Hallazgo fsico

Leve
(Clase I)

Moderado
(Clase II III)

Severo
(Clase IV)

Palidez, extremidades
fras, llenado capilar
lento,
venas
subcutneas
colapsadas.

Palidez, extremidades
fras, llenado capilar
lento,
venas
subcutneas
colapsadas.

Palidez, extremidades
fras y pegajosas,
llenado capilar lento,
venas
subcutneas
colapsadas.

Normal

Ansiosa

Agitada,
inquieta/Confusin,
sensibilidad al dolor
atenuada.

Frecuencia Cardaca

Normal

Taquicardia

Taquicardia

Presin Arterial

Normal

Hipotensin postural

Hipotensin supina

Diuresis

Normal

Oliguria
(< 30 mL/hora)

Oliguria/Anuria

Prdida Sangunea
(%)

500-1000 mL
(10-20%)

1000-2000 mL
(20-40%)

>2000 mL
(>40%)

Frecuencia
Respiratoria

Normal

Taquipnea
(30-40 por minuto)

Taquipnea
(>40 por minuto)

Piel

Conciencia

Bradipnea
(< 20 por minuto)

Exmenes
complementarios

Biometra hemtica completa.

Tipo y RH.
Tiempo de sangra.
Tiempo de coagulacin.
Tiempo parcial de tromboplastina.
Tiempo de protrombina.
Recuento de plaquetas.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.

Diagnstico diferencial

Miomas.
Plipos.
Rotura de vscera abdominal.
Vrices

Tratamiento

Prevencin de HPP

Administracin inmediata de 10 UI de oxitocina IM en

el momento de la expulsin del hombro anterior.

Pinzamiento y seccin del cordn umbilical en el

primer minuto del nacimiento.

Tensin controlada del cordn umbilical acompaado

de masaje uterino.

Continuar masaje uterino a fin de propiciar la

expulsin de la placenta y la formacin del globo de
seguridad de Pinard.

Atona uterina o Hipotona

uterina:

Causa Ms Frecuente de HPP

Masaje uterino externo constante.

Verifique que
Placenta y anexos -> expulsados

completamente.

Oxitocina 20 UI diluidos en 1,000 ml de

solucin salina al 0.9% o Ringer, IV a 60
gotas por minuto
Modifique segn respuesta.

Atona uterina o Hipotona

uterina:

Despus de 5 minutos sigue sangrado y no cede:

Hematocrito y Hemoglobina de urgencia.

Muestra de sangre-> pruebas cruzadas y trasfundir

sangre total o paquete globular si es necesario.

Signos vitales y prevenga un estado de shock.

Vigile la magnitud del sangrado.

Si no cede la atona, administre un bolo de 10 UI de

oxitocina IV. lento, diluidos en 10 ml de agua
destilada.

Uso de los medicamentos Oxitcicos

Dosis y va de
administracin

Oxitocina

Ergometrina /
Metilergonovina

Dosis inicial

20 UI en 1000cc SSN 0.25 mg IM.

0.9% IV a 20 gotas por
minuto y modificar
segn respuesta o 10
UI IM.

Dosis de
mantenimiento

20 UI en 1000cc SSN
0.9% infusin lenta IV
20-40
gotas
por
minuto.

Dosis mxima

No administre mas de 1.0 mg como total o

3 litros de lquidos IV sea 5 dosis.
que
contenga
Oxitocina.

Precauciones /
Contraindicaciones

Precaucin:
Administre
en bolo IV.

Repita 0.2 mg IM
despus
de
15
minutos.
Si
se
requiere
administre 0,2 mg IM o
IV lentamente cada 4
horas.

Contraindicacin:
Oxitocina Preeclampsia,
Hipertensin,

Si el problema no cede, a fin de ganar tiempo y

prepararse para una laparotoma exploradora:

Compresin bimanual del tero.

Coloque el puo en el fondo del saco anterior y

aplique presin contra la pared anterior del
tero.

Con la otra mano presione profundamente en el

abdomen por detrs del tero aplicando presin
contra la pared posterior del tero.

Mantenga la compresin hasta lograr el control

del sangrado y la contraccin del tero.

Compresin de AA

Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la

aorta abdominal directamente a travs de la pared
abdominal.

Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que

la compresin sea adecuada.

Mantenga la compresin hasta lograr el control del

sangrado.

Si el sangrado contina, a pesar de la compresin,

practique laparotoma exploradora y realice la ligadura de

Desgarro del Canal de Parto

Examine cuidadosamente

Desgarros del canal son la segunda causa de

HPP

HPP + tero contrado = desgarro CU o vagina

Suturar

Sangrado contina
Coagulopata.

minutos,

sugiere

Desgarros perineales

Primer grado

Segundo grado

Tercer grado

Incompleto: solo lesiona esfnter

Completo: si el recto se encuentra abierto

Retencin de Placenta

Retencin Total de Placenta:

Si la placenta no se ha expulsado despus de 15

minutos con manejo activo o 30 minutos sin el
mismo:

Administre Oxitocina 10 UI en 1,000 ml de

solucin salina al 0.9% / ringer a 40 gts x` en
infusin intravenosa.

Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la

placenta
Masaje externo del fondo uterino

Retencin de Placenta

Retencin Total de Placenta:

Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de

Cred

Si no se logra la expulsin de la placenta proceda a

brindar condiciones para una extraccin manual de
placenta de inmediato.

Si no se logra extraer manualmente la placenta

pensar
en
acretismo
placentario
e
indicar
laparotoma
exploradora
a
fin
de
realizar
histerectoma abdominal total o subtotal.

Retencin de Placenta

Retencin Parcial de Placenta.

(Alumbramiento incompleto)

Si la retencin es parcial y las membranas se

desgarran y no se expulsaron completamente

Puede no haber sangrado y estar el tero contrado

Extraer los restos de cotiledn o membrana

retenida, auxiliado con una valva de Simms y una
pinza de Foersters

En caso necesario practique el legrado digital o un

legrado instrumental con cureta de Wallich, de
Hunter o Pinard.

Retencin de Placenta

Retencin Parcial de Placenta.

(Alumbramiento incompleto);

Tener presente la posibilidad de una

placenta acreta que durante la extraccin
sobre todo si es forzada, puede provocar
lesiones uterinas o perforacin uterina y
ser la causa del sangrado, en estos
casos, es recomendable la histerectoma.

Si el sangrado no cede piense en la

probabilidad de una coagulopata.

Retencin de Placenta

Una vez extrada o expulsada la Placenta:

Contine la vigilancia estrecha por 8 horas o ms.

Mantenga la infusin de oxitocina por 6 horas.

Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para

que lo practique a fin de mantener el globo de seguridad de
Pinard.

Confirme los valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusin

sangunea si es necesario .

Indique sulfato ferroso.

Indique antibiticoterapia.

Brindar consejera con dotacin de un mtodo anticonceptivo.

Inversin Uterina

Salida de cara endometrial hacia la vagina o al

exterior de la vulva
Puede tener o no adherida una parte o toda la placenta.

En Posparto inmediato el tero se invierte

Traccin excesivamente del cordn
Presin uterina excesiva, ante una hipotona o atona uterina

Predisponente => aumento sbito de la presin

intraabdominal
Tos, vmito
Cordn corto
Maniobra de Cred mal ejecutada.

Inversin Uterina

El signo principal => salida del tero

Masa

a nivel vaginal con imposibilidad

espontnea
Dolor => conducir a shock neurognico
Sangrado variable y tardamente sepsis.

de

restitucin

Inversin Uterina

Restitucin INMEDIATA
Sedacin
Anestesia general con halotano (si no est contraindicado),
Relajante de la musculatura uterina, con el objetivo de practicar

la restitucin uterina, antes de que se forme el anillo de

contraccin.

Si no se logra restituir el tero realizar laparotoma

exploradora para restitucin quirrgica del tero.

Rotura Uterina

Patologa obsttrica

Msculo uterino
Una solucin de continuidad localizada

con mayor frecuencia en el segmento

inferior del tero grvido.

Es poca frecuente 0.05% de todos

los embarazos.

Rotura Uterina

Se reconocen 2 tipos de causas:

1.- Causas Predisponentes
Multiparidad.
Hipoplasias

malformaciones

tero.
Cicatrices.
Legrado uterino a repeticin.
Acretismo placentario.

del

2.- Causas Determinantes:

Espontneas/Traumticas

A) Roturas Espontneas

Hiperdinamia por Obstculo:

Anomalas de la presentacin (transversa)

Pelvis estrecha.
Tumor

previos: pelvis, miomas, tumores de

ovario, etc.
Estenosis cicatrizal del cuello.
Gran
volumen
Fetal:
(gigantismo
fetal,
hidrocefalia fetal)
Vicios de actitud (presentaciones de frente o

2.- Causas Determinantes:

Espontneas/Traumticas

A) Roturas Espontneas
Dinmica normal:

Cicatriz anterior.

Malformaciones uterinas.

B) Roturas Traumticas
Roturas Naturales:

Cada
Contusin directa sobre el abdomen.

Roturas Provocadas:

Yatrgenas

Complicaciones

Anemia.
Shock hipovolmico.
Endometritis.
Sepsis generalizada
Sndrome de Sheehan

Gracias