Trastornos musculares

Trastornos de ATM

Hipomovilidad
mandibular
Trastornos de
crecimiento

Signo ms frecuente: Dolor muscular.

Dolor asociado a actividades funcionales que se
agrava con la palpacin manual o manipulacin
funcional de los msculos.
La limitacin del movimiento mandibular tambin
es frecuente.
Este es de origen extracapsular y es inducida
fundamentalmente por los efectos inhibidores del
dolor.

Co-contraccin
protectora

Dolor muscular local

Dolor miofacial

Mioespasmo

Miositis

Es una respuesta del sistema nervioso central a una

lesin o una amenaza descrito como una fijacin
muscular.
En presencia de una alteracin la actividad
muscular parece modificarse para proteger de una
ulterior lesin, la parte daada.
Cuando se produce una co-contraccin protectora el
sistema nervioso aumenta la actividad del msculo
antagonista durante la contraccin del agonista.

Existen 3 alteraciones que pueden generar una cocontraccin protectora:

Alteracin de estmulos sensitivos o propioceptivos:

Por cualquier cambio en el estado oclusal que altere de
manera significativa los estmulos sensitivos.

Estimulo doloroso profundo constante: La presencia

de un estmulo doloroso profunda en estructuras locales.

Aumento del estrs emocional: Puede afectar de

manera importante en la actividad de los msculos de la
masticacin. A travs de actividades parafuncionales
como el bruxismo nocturno.

Caracterizado por reas locales de bandas duras e

hipersensibles de tejido muscular que se denominan
puntos gatillo.
Son zonas muy localizadas de tejido muscular o
inserciones tendinosas que causan dolor.
Un punto gatillo es una regin muy circunscrita en
la que solo se contraen relativamente pocas
unidades motoras.
La caracterstica especfica de los puntos gatillo es
que son un origen de dolor profundo constante y
puede producir dolor referido.

Dolor muscular local prolongado.

Dolor profundo constante (punto gatillo).
Aumento de estrs emocional.
Trastornos de sueo.
Factores locales: hbitos, postura, distensiones e
incluso el fro.
Factores sistmicos: hipovitaminosis, mal estado
fsico, fatiga e infecciones vricas.
Mecanismos de puntos gatillo idioptico.

Alteracin del complejo

cndilo - disco

Incompatibilidad
estructural de
superficies

Trastornos inflamatorios
de ATM

Etiologa:
Fallo
de
la
funcin de rotacin normal
del disco sobre el cndilo.
Alargamiento
de
los
ligamentos
colaterales
discales y de la lmina
retrodiscal del disco.
Presencia
traumatismos.

de

Desplazamiento
discal,
luxacin
discal
con
reduccin, luxacin discal
sin reduccin.

Desplazamientos
discales

Luxacin discal con

reduccin

Luxacin discal sin

reduccin

Se produce una distensin de la lmina retrodiscal

inferior y el ligamento colateral discal.
El disco toma una posicin ms anterior por la
accin del msculo pterigoideo externo superior.
Si la traccin es constante, el adelgazamiento del
borde posterior del disco puede permitir una
posicin an ms anterior.
Puede producirse un desplazamiento de translacin
anormal del disco sobre el cndilo durante la
apertura.
Al movimiento se le asocia un clic solo en apertura
(clic simple) o en apertura y cierre (clic reciproco).

Presencia de ruidos articulares

movimientos de apertura y cierre.

durante

los

Amplitud normal de ligamentos tanto de apertura

como excntricos.
Cuando existe un clic reciproco los dos se
producen normalmente a grados de apertura
diferentes.
El clic de cierre puede aparecer muy cerca de la
posicin de mxima intercuspidacin.
Puede haber o no dolor.

Alargamiento mayor de la lmina retrodiscal y de

los ligamentos.
El borde posterior se adelgaza y el disco puede
deslizarse o ser forzado del todo al espacio discal.
Manipulacin de la mandbula para articular el
cndilo con el disco.

Se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal

superior y la recolocacin del disco resulta ms
difcil.
El cndilo queda desarticulado del disco.
La traslacin del cndilo hacia delante, fuerza el
desplazamiento del disco delante del cndilo.

Alteraciones morfolgicas

Adherencias

Subluxacin

Luxacin espontnea

Las superficies articulares se quedan pegadas.

Pueden producirse entre el cndilo y el disco, o entre
el disco y la fosa.
Puede deberse a una carga esttica prolongada de la
articulacin o una hemartrosis, macrotraumas o
cirugas.

El movimiento condilar limitado solo a la rotacin.

Apertura entre los 25 y 30 mm.
Si la articulacin soporta una carga por
manipulacin bimanual no hay dolor intracapsular.
Adherencias de espacio superior (disco fijo):
Luxacin posterior del cndilo, son poco frecuentes.
Apertura relativamente normal mientras que al
cierre hay incapacidad de volver a la oclusin.
Adherencias
espacio
inferior:
Difciles
de
diagnosticar, se pierde la rotacin del cndilo ms
no su traslacin.

Movimiento brusco del cndilo hacia delante

durante la fase final de la apertura, tendiendo a ir
ms all de la cresta de la eminencia.
Se produce sin ningn trastorno patolgico.
Depende de ciertas caractersticas anatmicas.
Eminencia articular corta e inclinada

Es una hiper extensin de la ATM que da lugar a

una dislocacin anterior del disco.
Resulta una fijacin de la articulacin en posicin
abierta impidiendo toda traslacin.
Puede producirse en cualquier articulacin que
sea forzada ms all de los lmites normales de la
apertura que permiten los ligamentos.
Se da con mayor frecuencia en las articulaciones
que poseen caractersticas anatmicas que
producen la subluxacin.

Se asocia a una apertura mxima de la boca

(intervenciones odontolgicas prolongadas o un
bostezo amplio).
El paciente indica que no puede cerrar la boca.
Curso de dolor y de gran inquietud.

Llamada
bloqueo
abierto.
Clnicamente los dientes
anteriores suelen estar
separados de los dientes
posteriores.
El paciente no puede
hablar
pero
necesita
comunicar el problema y
el dolor que siente.

Se caracteriza por un dolor profundo continuo

acentuado por la funcin.
Adems
puede
presentar
dolor
referido,
referido
hiperalgesia o aumento de la co-contraccin
protectoria.
Se clasifican segn las estructuras afectadas:

Sinovitis, Capsulitis, Retrodiscitis y Diversas

artritis.

Sinovitis y capsulitis

Artritis

Retrodiscitis

Estructuras asociadas

Inflamacin de tejidos sinoviales y de ligamento capsular.

Puede producirse despus de un traumatismo.
El dolor continuo tiene su origen en el rea articular y
cualquier movimiento que distienda el ligamento
capsular lo aumenta.
La palpacin del ligamento capsular sobre el polo lateral
del cndilo produce dolor que indica una capsulitis.
Hay una apertura mandibular limitada secundario al
dolor y hay un end fell blando.

Macrotraumatismo o microtraumatismo.
Dolor constante de origen en el rea articular, el
movimiento mandibular lo acenta.
El apretar los dientes aumenta el dolor pero al
morder un separador en el mismo lado el dolor no
aumenta.
Movimiento mandibular limitado por artralgia hay
un end fell blando.

El edema produce un ligero desplazamiento del

cndilo que crea una mala oclusin aguda en
forma de desoclusin de dientes posteriores
Homolaterales y el contacto intenso en los dientes
anteriores contralaterales

Inflamacin de las superficies articulares dentro

de las cuales se toman osteoartritis, osteoartrosis
y poliartritis.

Reaccin inflamatoria causada por una carga sobre las

superficies articulares que no son capaz de tolerar.
Estructuras articulares se ven comprometidas (luxacin
discal o una retrodiscitis).
Trastorno no inflamatorio en que las superficies articulares
y el hueso subyacente sufren deterioro (sobrecarga
mecnica del ATM).
Alteraciones seas en actividad: osteoartritis.
Remodelado, pero an
alterada: osteoartrosis

la

morfologa

sea

continua

Inflamacin asociada a una enfermedad sistmica o

una respuesta inmunolgica.
Una artritis infecciosa puede deberse a una invasin
bacteriana causada por una herida penetrante, una
extensin de una infeccin de estructuras adyacentes
o incluso una bacteremia producida por una infeccin
sistmica.
Dolor constante que se acenta con el movimiento.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin articular y
una elevacin de la temperatura corporal.
Los anlisis de sangre y de liquido aspirado de la
cavidad articular pueden facilitar el diagnstico.

Es una inflamacin de las membranas sinoviales

que se extiende a los tejidos conectivos.
Etiologa desconocida.
Cuando se cargan las superficies, las clulas
sinoviales liberan enzimas que daan el cartlago.
Esta artritis se asocia a articulaciones de las
manos aunque tambin puede afectar el ATM de
forma bilateral.

Es una limitacin indolora de larga duracin de la

mandbula.
Solo produce dolor cuando se utiliza la aplicacin
de una fuerza para intentar una apertura ms all
de la limitacin existente.
Se clasifican segn su etiologa: anquilosis,
contractura muscular e impedancia de apfisis
coronoides.

Anquilosis

Choque coronoideo

Contractura muscular

Fracturas

Adherencias desarrolladas
intracapsulares.

en

las

superficies

La mandbula no puede realizar traslaciones de la

fosa lo cual limita la amplitud del movimiento.
Puede ser consecuencia de adherencias fibrosas en
la articulacin o degeneraciones fibrosas del
ligamento capsular.
En algunas ocasiones puede producirse
anquilosis sea entre el cndilo y la fosa.

una

La causa ms frecuente son los macrotraumatismos.

Acortamiento clnico de un msculo en reposo sin

interferir la capacidad de contraerse.
Miosttica y miofibrosa.
Difciles
de
diferenciar
clnicamente
responden a diferentes tratamientos.

pero

Sucede cuando un msculo no se relaja por

completo durante un periodo de tiempo
prolongado.
Antecedentes
movimiento.

prolongados

de

limitacin

del

Puede haberse iniciado despus de un trastorno

doloroso ya resuelto.
Se caracteriza por una actividad indolora en la
apertura de la boca.

Producida por adherencias hsticas

dentro del msculo.
Puede aparecer despus
traumatismo muscular.

de

una

excesivas
miositis o

Antecedente de lesin muscular o limitacin

crnica de la amplitud de movimiento.
No hay sntomas de dolor.
El movimiento condilar no est afectado.
No hay maloclusin aguda.

Durante la apertura, la apfisis coronoides puede

interferir entre la apfisis cigomtica y la superficie
posterior externa del maxilar.
Los traumatismos e infecciones en la zona pueden dar
lugar a adherencias fibrosas, o una intervencin
quirrgica puede producir impedimentos a la coronoides.
Se aprecia una limitacin indolora de la apertura, puede
haber una luxacin discal anterior de larga duracin.
La limitacin es evidente en todos los movimientos sobre
todo en protrusin.

TRASTORNOS DE
LOS MSCULOS
MASTICATORIOS

TRASTORNOS
DE ALTERACIN
DISCAL

TRAUMATISMO

TRASTORNOS
INFLMATORIOS

TRASTORNOS DE
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR

Actividad del musculo que se asocia con la

parafuncin.
En algunos casos es el factor etiolgico primario.
En otros casos puede no tener un papel etiolgico,
pero si intervenir de manera compleja en la
evolucin del trastorno.

Trastornos de ATM: Interviene en la etiologa,

puesto que crea un incremento en la presin intra
articular pasiva, que puede acentuar el trastorno.
La hiperactividad del pterigoideo lateral superior
puede desplazar funcionalmente el disco.

Se han establecido una amplia gama

tratamientos con distintos grados de xito.

de

Muchos tratamientos se aplican dependiendo de

la especialidad que diagnostique.

Existen 3 factores que pueden generar confusin:

Falta de pruebas cientficas adecuadas que
permitan relacionar claramente el tratamiento con
los efectos teraputicos.
Algunos
de
los
factores
etiolgicos
que
contribuyen a producir los desordenes de ATM son
difciles de controlar o eliminar.
Existen factores causantes que estn an por
identificar y que pueden verse no influidos por los
actuales mtodos de tratamiento.

Eliminacin o modificacin de los

etiolgicos responsables del trastorno.

factores

Es necesario un diagnstico claro y preciso.

La oclusin juega un papel importante en los TTM.
Cuando la oclusin constituye un factor etiolgico
los tratamientos oclusales son definitivos .

Funcin normal

Sntomas
de TTM

Una alteracin

Tolerancia
fisiolgica

Para el estrs como factor etiolgico todo elemento

utilizado para reducirlo es considerado tratamiento
definitivo.
Los traumatismos no suelen ser factores etiolgicos,
el tratar los tejidos afectados solo es terapia de
apoyo.
Los microtraumatismos
etiolgicos.

si

pueden

ser

factores

De esta forma se conocen 2 tipos de tratamientos

definitivos: Oclusal y estrs emocional.
Todo tratamiento inicial debe ser conservador,
reversible y no invasivo.

Cualquiera
que
sea
dirigido a modificar la
posicin mandibular y el
patrn de contactos
oclusales de los dientes.
Puede ser reversible o
irreversible.

TRATAMIENTO
REVERSIBLE

TRATAMIENTO
IRREVERSIBLE

Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente.
Placa oclusal: Dispositivo acrlico colocado sobre
los dientes, cuyo objetivo es crear y alterar una
posicin mandibular y un patrn de contacto de
los dientes.

La posicin mandibular y la oclusin dependern

de la etiologa del trastorno.
La placa deber proporcionar un patrn de
contacto oclusal en armona con la relacin
cndilo-disco-fosa.
(posicin
ortopdicamente
estable).
Se utiliza para reducir los sntomas asociados a
distintos TTM, y reducir la actividad parafuncional.

Estn realizadas de material acrlico duro que se ajustan

a las superficies oclusales e incisivas, creando un
contacto oclusal preciso con los antagonistas.
Usos: proporcionar temporalmente una posicin
articular ms estable, introducir un estado oclusal
ptimo
que
reorganice
la
actividad
refleja
neuromuscular.
Reducir la actividad muscular anormal.
Proteger los dientes y las estructuras de sostn de
fuerzas anormales que puedan alterarlos o desgastarlos

Existen varios tipos de frulas cada una orientada

a eliminar un factor etiolgico especfico.
Una frula mal ajustada no solo reducir los
efectos del tratamiento, sino que introducir
dudas en el paciente y en el profesional respecto
al diagnstico y al tratamiento.

Relajacin muscular.
Reposicionamiento anterior.
Frula pivotante.
Plano de mordida anterior.
Plano de mordida posterior.
Placa blanda.

El tratamiento con placas tiene un resultado

positivo en un 70 90%.
El clnico tiene que programar las placas con el
fin de devolver la funcin canina y la oclusin
mutuamente protegida que pueda haberse
perdido.
El fin ltimo de las placas es controlar la
parafuncin,
parafuncin desapareciendo o disminuyendo
la mialgia.
Al controlar la actividad muscular tambin
disminuyen las fuerzas sobre la ATM y la
sintomatologa existente va decreciendo.

Proporciona la posicin
musculoesqueltica ms
estable para los cndilos
al mismo tiempo que los
dientes
presentan
un
contacto
uniforme
y
simultneo.
El objetivo teraputico es
eliminar
toda
inestabilidad ortopdica
entre la posicin oclusal y
la articular para que esta
deje
de
ser
factor
etiolgico del TTM.

Se utiliza por lo general

hiperactividad muscular.

para

disminuir

la

Tambin puede utilizarse en pacientes con dolor

muscular local o mioscitis.
Es til en pacientes con retrodiscitis secundaria a
traumatismos.

Debe ajustarse exactamente a los dientes

maxilares con adecuada estabilidad y retencin.
En RC todas las cspides vestibulares de los
inferiores deben contactar superficies planas y con
una fuerza igual.
Durante la protrusin los caninos deben contactar
la frula con igual fuerza y los incisivos tambin
debe contactar pero con menor fuerza que los
caninos.

En cualquier movimiento lateral solo el canino

mandibular deber tener contacto con la frula.
Los dientes posteriores mandibulares deben
contactar la frula solo en cierre y en relacin
cntrica.
En la posicin de cierre los dientes posteriores
deben contactar la frula con ms fuerza que los
dientes anteriores.
La superficie oclusal de la frula debe ser lo ms
plana posible.
La frula debe pulirse de manera que no irrite los
tejidos blandos adyacentes

Frula que fomenta una posicin ms anterior de

la mandbula que la de intercuspidacin.
Su objetivo es mejorar la relacin cndilo-disco
para restablecer una funcin normal.
Su objetivo no es alterar permanentemente la
posicin
mandibular,
sino
modificarla
temporalmente con el objeto de facilitar la
adaptacin de los tejidos retrodiscales.

Se usa fundamentalmente para tratar trastornos

de alteracin discal.
En bloqueos intermitentes o crnicos de la
articulacin o algunos trastornos inflamatorios
(retrodiscitis).
Es necesario la utilizacin de un tope anterior de
forma plana y perpendicular a los ejes largos de
los incisivos mandibulares.

Este tope no debe aumentar significativamente la

dimensin vertical pero debe permitir oclusin de los
dientes anteriores sin contacto real de la parte
posterior.

Debe ajustar con precisin en los dientes superiores con

adecuada estabilidad y retencin, y en la posicin
adelantada todos los dientes inferiores deben contactar con
la misma fuerza.
La posicin anterior debe eliminar los sntomas articulares
durante la apertura y el cierre desde esta posicin.
En la amplitud de movimiento de retrusin la rampa de gua
de retrusin lingual debe contactar y con el cierre dirigir la
mandbula hacia la posicin adelantada establecida.

Debe

pulirse

adyacentes.

para

ser

compatible

con

estructuras

Dispositivo de acrlico duro que se lleva a los

dientes anteriores y proporciona un solo contacto
con los dientes anteriores inferiores.
Su objetivo es desarticular los dientes posteriores
y eliminar su influencia en el sistema
masticatorio.

Tratamiento
de
trastornos
musculares
relacionados con estabilidad ortopdica o con un
cambio agudo del estado oclusal.
Solo indicado para cortos periodos de tiempo.

Construida para dientes inferiores y consiste en

reas del material acrlico duro situado sobre los
dientes posteriores y conectada mediante una
barra lingual metlica.
Los
objetivos
teraputicos
son
producir
modificaciones en la dimensin vertical y en el
reposicionamiento mandibular.

Prdida severa de dimensin vertical o es

necesario producir cambios importantes en el
reposicionamiento anterior de la mandbula.
Posibles complicaciones de
dientes anteriores o una
posteriores.
Prohibido su uso a largo plazo.

supraerupcin de
intrusin de los

Aparato de material acrlico duro

que cubre el arco dentario y
proporciona un nico contacto
posterior en cada cuadrante.
Este contacto debe ubicarse lo
ms atrs posible.
Cuando se aplica una fuerza
superior bajo el mentn la
tendencia es empujar a los
dientes anteriores y causar una
detrusin
de
los
cndilos
alrededor
del
punto
de
pivotacin.

Aparato construido con material elstico que se

adapta a los dientes superiores.
Su objetivo teraputico consiste en tener un
contacto uniforme y simultneo con los dientes
opuestos.
La indicacin ms frecuente es de proteccin,
para personas que puedan sufrir traumatismos en
los arcos dentarios.

Los objetivos de las placas son:

1.Alterar la condicin oclusal.
2.Alterar la posicin condilar.
3. Aumentar la dimensin vertical.
4.Conciencia cognitiva.
5.Tener efecto de placebo.
6. Aumento de los estmulos perifricos que llegan
SNC.
Es aconsejable una terapia conservadora ; se debe
utilizar los sistemas reversibles y en ningn caso
planear restauraciones definitivas en pacientes cuyo
factor etiolgico principal es el estrs emocional.

Cualquier tratamiento que altere permanentemente

el estado oclusal y la posicin mandibular.
Entre ellos estn el ajuste oclusal, tallado selectivo,
tcnicas restauradoras que modifiquen el patrn
oclusal, ortodoncia, ciruga.
Se encuentra indicado un tratamiento reversible de
forma inicial para pacientes con TTM.
Es importante saber identificar cuando es necesario
un tratamiento irreversible posterior al reversible.

La terapia oclusal irreversible est indicada en

aquellos casos en los cuales existe una
confirmacin adecuada por parte del clnico en
relacin con el factor etiolgico de trastorno de la
ATM.
Una vez que se determine la necesidad de
someter al paciente a terapia oclusal definitiva, se
escoge el mtodo indicado.
Se prefiere hacer alteraciones mnimas posibles
que llenen los objetivos del tratamiento.
El tallado selectivo debe hacerse solo sobre
esmalte evitando exponer dentina para no correr
riesgos de sensibilidad dentaria o caries.

La eleccin del tratamiento de la terapia

reversible estar guiado por la discrepancia del
arco vestbulo-lingual de dientes posteriores
superiores e inferiores.
Cada vertiente interna de las cspides cntricas
posteriores se divide entres partes iguales.

Si cuando los cndilos mandibulares

se
encuentran en la posicin deseada, la punta de la
cspide cntrica de un arco contacta con la
vertiente
interna
de
la
cspide
cntrica
antagonista en el tercio ms prxima a la fosa
central, generalmente puede realizarse un ajuste
oclusal.
oclusal

Si la punta de la cspide cntrica opuesta contacta

en el tercio medio de la vertiente interna opuesta,
habitualmente lo ms apropiado para alcanzar los
objetivos teraputicos sern las intervenciones de
prtesis parcial fija.

Si la punta de la cspide contacta con la vertiente

interna antagonista en el tercio ms prximo o
incluso en la propia punta, el tratamiento
apropiado se basar en tcnicas de ortodoncia.

La filosofa en el diseo del plan de tratamiento

debe ser: en primer lugar, entre ms simple sea el
tratamiento es mejor para el paciente y en
segundo lugar, el tratamiento no debe iniciarse
hasta que el clnico est seguro de los resultados
que va a obtener.