HISTORIA

CLNICA
Jota Orellana Cuellar

Anamnesis

Nombre: B.T.V
Sexo: Mujer
Edad: 73 aos
Raza: Mestiza
Estado civil: Viuda
Lugar de nacimiento: ncash
Lugar de procedencia: ncash
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de ingreso al servicio: 25.10.2013
Modo de ingreso: Consultorio externo

Anamnesis. Enfermedad actual

- Tiempo de enfermedad: 4 meses
- Forma de inicio y curso de la
enfermedad: Insidiosa y progresiva.
- Signos y sntomas principales: Lesin
cutnea tipo placa sobre una base
plana
hiperpigmentada.
Asintomtica.

Relato
Paciente con antecedentes de lupus eritematoso
sistmico (2008) y esclerosis sistmica (2009).
Refiere que hace aproximadamente 4 meses se
percat de la presencia de un "lunar" con
coloracin uniforme y dimensiones de 0.5 x 0.5
cm aproximadamente.
En dos meses nota que dicho lunar aument de
tamao y cambi en el patrn de coloracin,
siendo de color piel en el centro, y de bordes
irregulares color negro, distribucin circular.

Hace dos meses, observ la formacin de un

bulto sobre su lunar que, adems,
drenaba un lquido transparente por un lado.
En consulta externa de reumatologa se le
indic tratamiento tpico (no recuerda el
nombre) que fue ineficaz.
Es hospitalizada en el HNGAI el 25/10 en el
servicio de reumatologa y transferida al
servicio de dermatologa al tercer da. Neg
signos de inflamacin en dicha zona, fiebre y
baja de peso durante el tiempo de
enfermedad.

Funciones biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: 1.5 litros/da, sin
modificaciones en frecuencia ni
apariencia.
Deposiciones: 1 vez/da, sin
modificaciones en consistencia ni
apariencia.
Sueo: Conservado.

Antecedentes
Fisiolgicos. Nacida de parto eutcico
en su vivienda. Desarrollo psicomotor
aparentemente normal.
Patolgicos.
Lupus
eritematoso
sistmico
(2008).
Esclerosis
sistmica
(2008).
Safenectoma
bilateral (1981). Niega DM, HTA,
dislipidemia.
G7P6015.

Antecedentes
Familiares:
- Padre fallecido de cncer gstrico a los 93
aos
- Madre fallecida a los 80 aos, no refiere
causa.
- Cinco hermanos aparentemente sanos.
- Cinco hijos aparentemente sanos.
No
refiere
otros
antecedentes
epidemiolgicos de importancia.

Examen fsico
PA: 120/80 mmHg FC: 80 lpm FR: 16
vpmT: 36.2C Talla: 1.5 m Peso: 58 Kg
General: AREG, AREN, AREH, LOTEP.
Conjuntivas rosadas, mucosas orales
secas, piel triguea, de consistencia y
elasticidad disminuidas. TCSC disminuido
y
de
distribucin
centrpeta
predominantemente abdominal.

Rangos articulares conservados, a excepcin

de
hombro
derecho,
lesionado
por
traumatismo.
No
se
palpan
adenopatas.
Extremidades: Simtricos, presencia de
dilatacin venosa superficial en miembros
inferiores.
Se
observan
zonas
hiperpigmentadas en los tercios distales de
ambas piernas.

Lesin: Placa sobre una mcula y 3 mculas.

Localizacin: Taln del pie derecho.
Forma: Ambas circulares.
Color:
Placa
eritematosa
y
mculas
negruzcas.

Tamao: 2.5 x 2.5 cm, mculas adyacentes de 1

mm.

Nmero: Una placa sobre una mcula y 3

mculas adyacentes.
Consistencia: Placa carnosa
(as refiere
paciente)

Sntomas: Paciente
asociados.

no

refiere

sntomas

Examen regional
Cabeza y cuello: normocfala, no presenta lesiones.
Presencia de eritema en prpados inferiores y
ppulas eritematosas en zona centrofacial; adems
de telangiectasias. Cuello cilndrico, mvil, no se
palpan adenopatas.
Trax: hemitrax simtricos a la inspeccin y
amplexacin;
sonoridad
conservada.
Murmullo
vesicular pasa bien en ACP, no hay ruidos agregados.
Ruidos cardiacos rtmicos y con componente
pulmonar del 2 ruido aumentado. Click sistlico
pulmonar. Choque de punta no visible, palpable en el
5 EICLMC.

Abdomen: Blando, depresible, no

doloroso a la palpacin superficial ni
profunda.
Neurolgico: LOTEP, no tiene signos de
focalizacin, ni signos menngeos.
Pares craneales conservados en
funcin motora y sensitiva. Dems
somites conservados en funcin
motora y sensitiva.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MELANOMA DE EXTENSIN
SUPERFICIAL
4ta-5ta dcada.
Exposicin intermitente.
(+) asociado a nevos previos.

MELANOMA NODULAR
2do en frecuencia
5ta dcada
Localizado (+) tronco
Solo crecimiento vertical

LM Y MELANOMA LENTIGO
MALIGNO
10-15%.
7ma dcada.
Exposicin acumulada.
Localizado (+) cara, cabeza.

MELANOMA
ACROLENTIGINOSO
6ta dcada
Localizado planta, palmas
(+) negro marrn
No relacin exposicin

Melanoma subungueal
Estra longitudinal, signo de
Hutchinson

Melan A, un producto del gen MART-1, es un marcador de

diferenciacin del melanocito reconocido mediante linfocitos T

METSTASIS ?

Sin metstasis

Sin metstasis

Sin metstasis

Otros hallazgos

TRATAMIENTO

En estos momentos se le est

practicando una exresis con un
margen quirrgico de 2 cm.

DIAGNSTICO
Melanoma maligno acral SAI
(sin altero inscripcione).

GRACIAS