HEMORRAGIAS DEL

PRIMER TRIMESTRE DE
EMBARAZO

Costa Barreto Gladys.

Julca Reyes Marilyn.

Montoya Cieza Lucy.

Monzn Cruzado Irma.

 En algunos casos

la implantacin del
embrin en el
endometrio puede
producir un
pequeo sangrado

sin embargo

Tambin las
modificaciones
propias del
cuello uterino

la cantidad y
duracin del
sangrado, el tiempo
de amenorrea y los
sntomas
concomitantes,
como dolor,
mareos, nuseas,
vmitos

diagnstico
diferencial

AMENAZA DE ABORTO:

Presencia de
metrorragias y/o
contracciones
uterinas

ms o menos
dolorosas en una
gestacin
intrauterina

antes de las 22
semanas, y sin
presencia de
modificaciones
cervicales

 CONDUCTA

ESPECULOSCOPA

observar de donde
proviene el
sangrado.

SOLICITAR:

Ecografa:
precisar
viabilidad
embrionaria o
fetal

EXMENES DE
LABORATORIO:
Hemograma completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
Examen completo de orina y
urocultivo.
Glucosa, urea, creatinina.
Determinacin de B-HCG
cuantitativo: optativo.
Prueba de TORCH.

 MEDIDAS

GENERALES
Recomendar
reposo absoluto.

Abstencin de
relaciones sexuales
Procurar
tranquilizar a la
paciente.

 TRATAMIENTO

ESPECFICO
Si la ecografa demuestra
viabilidad ovular, la
dosificacin de HCG-B
cuantitativa dentro
rangos normales y no hay
sangrado activo:

Manejo ambulatorio y
control en 72 horas.
Instaurar reposo
absoluto.

Intentar precisar si
existen o no causas
metablicas,
infecciosas o de otro
tipo para la amenaza
de aborto y tratar
segn hallazgo

MDICO

Tras 24 o 48 horas sin

presentar manchado
de sangrado vaginal
se le da alta,
manteniendo reposo
en casa y en forma
gradual reiniciar
actividad.

Hospitalizar a la paciente para

control y evaluacin del
embarazo.
Prescribir reposo absoluto
Administrar progestgenos:
progesterona natural
micronizada 100 mg. dos veces
al da.

Si la ecografa demuestra
viabilidad ovular, con un
cierto desprendimiento
placentario, o las pruebas
de B-HCG cuantitativa
expresan cierto dficit
hormonal

Control dentro de 7 a
10 das en consulta
ambulatoria del
hospital.

Si la ecografa an no
revela placa embrionaria
o un embriocardio
positivo, o existe un
desfase entre la edad de
gestacin real y la
ecografa, pero la B-HCG
es positiva:

Solicitar una nueva

ecografa al cabo de
dos semanas y, en el
intervalo, prescribir
cierto reposo al
paciente, sin
medicacin alguna.

ABORTO

OMS

expulsi
n o la
extrac
cin
de un
embri
n o un
feto

HOY

con un
peso
igual o
menor
de 500
g,
o con
menos
de 20
seman
as de
gestaci
n x
FUR

INCIDENCIA

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

ASPECTOS ETIOLGICOS

Infecciones.

Enfermedades
Crnicas.

Trastornos Endocrinos.

Anomalas Uterinas.

Incompetencia
Cervical.

CLASIFICACIN CLNICA:

Forma de
presentacin del
aborto

CLASIFICACIN DEL ABORTO

FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS

CUADRO CLNICO

Mujer en edad reproductiva.

Dolor en hipogastrio con sangrado

va vaginal.

Retraso menstrual o amenorrea.

Fiebre y/o malestar general, en

casos de aborto sptico.

Diagnstico: Correlacin entre

el cuadro clnico y la ecografa
transvaginal o transabdominal
segn la edad gestacional y
concentracin de B-HCG.

CUADRO CLNICO

EXMENES
AUXILIARES

LABORATORIO

IMAGENOLOGA

Hemograma
G.S
Rpr
E. orina

Ecografa Transvaginal
o Transabdominal.

Exmenes
Especializados
Complementarios

Anticoagulante
anticardiolipina

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

PLAN DE
TRABAJO

En caso de
complicaciones
convocar manejo
mediante Junta
Mdica.
Consentimiento
informado a paciente
y/o familiares.

Lugar y Forma
de Atencin

Evaluacin
del
Riesgo
Atencin Integral a
la Mujer
Consejera
en
Planificacin
Familiar

Medidas
generales

En Pacientes
Hemodinmicamente
Estables
En Pacientes
Hemodinmicamente
Descompensadas

TRATAMIENTO

Tratamien
to mdico
MISOPROSTOL:
indicado
en
abortos
frustros, inevtales, bitos
fetales, retenidos; y tambin
es de uso en hemorragias
post parto.

Tratamiento
quirrgico
Dilatacin
y
Legrado:
Aborto
mayor de 12 semanas
de gestacin.
AMEU:
Aborto
complicado
de
semanas
gestacin.

no
12
de

CRITERIOS
DE ALTA

Estable Hemodinmicamente y
sin complicaciones, se indicar
el alta y reposo domiciliario,
despus de dos horas de
observacin.

Orientacin y consejera en
salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo

MEDIDAS ESPECFICAS

Manejo del
Aborto en curso
EX.:
Eco.
transvaginal,
hemograma, Grupo
sanguneo y factor
Rh, ex. de orina,
RPR, prueba de
Elisa VIH o prueba
rpida.
Reforzar actividad
uterina: Oxitocina.
Analgesia
parenteral: AINES.

Manejo de aborto
incompleto
EX.: Anteriores.

Va EV (abocat n 18) ClNa 9/oo con 30 UI de

oxitocina 40 gotas/m
Evacuacin de contenido uterino por aspiracin o
legrado.
AMEU
AMEU cuando
cuando el
el embarazo
embarazo es
es menor
menor de
de
doce
doce semanas
semanas

PROCEDIMIENTO
Si el tamao uterino
es mayor de 12 cm:

Manejo del
Aborto retenido
o frustro

Crvix abierto + contracciones uterinas +

metrorragia no es abundante, madurar:
prostaglandinas: 200 mcg de misoprostol
en el fondo de saco vaginal c/6 horas,
mximo 4 dosis; luego legrado uterino.

Hospitalizar: Solicitar exmenes. Crvix

cerrado iniciar maduracin cervical con
prostaglandinas y Misoprostol va oral o
vaginal
Embarazo <= a 12 sem.: maduracin cervical
con misoprostol 400 mcg Stat, dilatacin y
AMEU (jeringa Karman).

Embarazo >12 sem.: Mantener via

endovenosa permeable con Cloruro
de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.

MANEJO DE ABORTO

Manejo del
Aborto
completo

Observacin.
Confirmacin eco.
Seguimiento
B
HCG.
El legrado puede
ocasionar
un
sndrome
de
Asherman
Control ambulatorio.

Manejo del
Aborto Sptico

Hospitalizacin
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos
Materno segn
el estado
clnico.

Manejo del
Aborto
Teraputico

COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Perforacin
uterina:
Laparoscopa
o
Laparatoma
exploratoria.
Desgarros de Crvix:
Sutura.
Pelviperitonitis:
Histerectoma.

ABORTO

ABORTO SPTICO

DEFINICION

PATOGNESIS

ASPECTOS
EPIDEMIOLGICOS

FACTORES DE
RIESGO
ASOCIADOS

Complicacin infecciosa
grave, que puede evolucionar
a un cuadro de sepsis, shock
sptico y sndrome de
disfuncin orgnica mltiple.

Polimicrobianas (vagina y el cuello), como lo son

aerobios Gram+ y - y anaerobios facultativos como
Chlamydia trachomatis y Neisseria.

El 5% de las MM durante el 2005 tuvieron como

causa bsica el aborto, de los cuales la mayora
fueron por aborto sptico.
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35
aos. Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos
Embarazo no deseado

CUADRO CLNICO

Estadios Clnicos:
Endometritis:
Limitado al tero
Sndrome febril
Flujo mal oliente.
Taquisigmia.

Anexitis: Compromete tero y

anexos.
A
los
signos
anteriores se agrega:
Dolor plvico y/o abdominal.
Dolor a la movilizacin de
cuello uterino.

Shock sptico.
Hipotensin
arterial.
Oliguria o anuria
Hipotermia

Pelviperitonitis:

Compromete rganos
plvicos.
Signos peritoneales
Taquipnea o polipnea.

DIAGNSTICO
Criterios de
diagnstico
Historia clnica:
Anamnesis, factores asociados
Examen fsico: Signos y sntomas
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares .

Diagnstico
diferencial
Sepsis.
Piel nefritis.
Enfermedad inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa cervico-vaginal

EXMENES AUXILIARES

Exmenes de
laboratorio

Diagnstico
por imgenes

Examen
antomopatol
gico

Hemograma completo.
HCG Beta.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Pruebas hepticas completas.

Ecografa Ginecolgica.
Ecografa Abdominal.
Radiografa de Trax.

Contenido uterino
Pieza quirrgica

MANEJO
Objetivos
Teraputicos

Medidas
Generales

La estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.

Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino
Laparotoma exploratoria.
Prevenir complicaciones.

Hospitalizacin en UCIM segn estado clnico.

Canalizar dos vas venosas con catter N 16 N
18.
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a
goteo rpido; y mantener 60 gotas por minuto (180
200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto

Medidas
especificas

Desfocalizacin:
Legrado uterino: si el cuadro est
limitado al tero y existan restos
en cavidad (estado I).
Laparotoma (abdomen agudo
Quirrgico).

Antibitico terapia por va parenteral:

Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h.
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.

CRITERIOS
DE ALTA:

Estabilidad
hemodinmica.
Estabilizacin
del dao de
rganos blanco.
Ausencia de
infeccin o
signos de
alarma
(sangrado,
fiebre, etc.).

EMBARAZO
ECTOPICO

(EE)=implantacin
embrionaria ocurre fuera
del endometrio.

Gestacin localizada fuera

de la cavidad uterina.
Incidencia alrededor de 2%.
Dx. en 1 trimestre del
embarazo, entre 6 a 10
semanas.

Es el Embarazo Ectpico
Complicado con hemorragia
por rotura de los tejidos que lo
contienen.

EMBARAZO
ECTPICO
ROTO

LOCALIZACI
N

FACTORES DE
RIESGO

La trompa de Falopio es el sitio

ms comn 95% y 98%.
En la trompa la localizacin ms
frecuente es a nivel de:
ampolla (80%), istmo (13%),
fimbria (2%), y regin intersticial
(2%).

Uso de DIU
Antecedente de EPI.
Intervenciones tubricas previas (esterilizacin tubrica,
embarazo ectpico previo).
Antecedentes de infertilidad.
Uso de progesterona.
Uso de inductores de la ovulacin.
Anormalidades del desarrollo tubrico.
Tcnicas de reproduccin asistida.
Cambios en la fisiologa tubrica.

DIAGNSTICO.

EXAMENES
AUXILIARES
.

Laboratorio
Dosaje cuantitativo de BhCG srico.
Pruebas Cruzadas.
Examen de orina
Imgenes
Ecografa Plvica
Transvaginal.

Ecografa Plvica Transvaginal (Eco-TV)

y los niveles sricos de la fraccin beta
de la Gonadotrofina Corinica humana
(B-hCG).

MANEJO.

hemodinmicamente
estable (embarazo
ectpico no Complicado).
MEDIDAS
GENERALES:

MEDIDAS
ESPECFICAS.

Canalizar va
endovenosa
Colocar Sonda
Vesical (Foley)
Monitoreo
permanente de
signos vitales

TRATAMIENTO
EXPECTANTE: Es una
opcin para mujeres con
embarazo ectpico
temprano, no roto

TRATAMIENTO
MDICO:

El uso de Metotrexate
Px.
hemodinmicament
e estable sin
hemorragia
Masa anexial eco.
<de 3.5cm de
dimetro.
B-hCG < de 5000
mUI/mL.
Ausencia de lquido
libre o menor de
100 mL
Ausencia de
patologas
coadyuvantes que
contraindiquen el
uso de Metotrexate.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO:
En general es el tratamiento
de eleccin, el cual puede ser
abordado por Laparotoma o
Laparoscopia

MANEJO QUIRRGICO
CONSERVADOR
(SALPINGOSTOMA):
condiciones:
Px. hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente
menor de 4cm de dimetro,
comprobado en el
intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin
mnima en el intraoperatorio.

MANEJO QUIRRGICO
RADICAL
(SALPINGUECTOMA)

Paciente
Hemodinmicamente
Inestable (Embarazo
Ectpico Roto):
F.C. > 100 por minuto.
F.R. < de 20 por minuto.
P.A. Sistlica < de 90
mmHg.
La paciente refiera sed.
Se evidencien
extremidades fras y/o
pulso dbil.
Diuresis menor de
0.5cc/Kg./hora.

Es la remocin total o
segmentaria de la Trompa
de Falopio. Es preferible
desde un punto de vista
puramente quirrgico

Medidas
Generales.
Canalizar dos vas
endovenosas
Colocar Sonda Vesical
(Foley
Administrar oxgeno
por catter nasal (3
litros por minuto).
Control permanente
de signos Vitales.

Medidas
Especficas
FLUIDOTERAPIA: En
caso de inestabilidad
hemodinmica, iniciar
Reanimacin con
Solucin Salina al 0.9%
2000cc a chorro

HEMODERIVADOS
.
Se usarn Paquetes
Globulares
Plasma Fresco
Congelado
Plaquetas

CRITERIOS DE
ALTA.
En pacientes con
Manejo
Quirrgico, el
alta hospitalaria
se realizar a las
72 horas
posterior a la
ciruga, si
cumple con las
siguientes
condiciones:

Estabilidad
hemodinmica
Ausencia de
complicaciones

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
(ETG)
Procesos
benignos
y
malignos
derivados de una
de
generacin
hidropica de la
placenta humana.
Est asociada a
una hipersecrecin
de
la
hormona
gonadotrofina
corinica humana
(hcg)

CLASIFICACION

MOLA
HIDATIDIFORME:
Hiperplasia trofoblstica y por la
tumefaccin edematosa de las
vellosidades
corinicas,
cuyo
dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm,
adquiriendo la forma de bandas y
cmulos de vesculas.

Mola
Hidatidiforme
Completa: Es la
forma ms
frecuente de
presentacin.

Mola Hidatidiforme
Parcial:
Existe
embrin y mezcla
de
vellosidades
corinicas normales
y
otras
con
degeneracin
hidrpica.

MOLA HIDATIFORME
(Enfermedad Trofoblstica
Benigna):
ETIOLOG
A:

Malformacin
congnita.

Hiperplasia del
trofoblasto con
edema
secundario que
presionara y
atrofiara los
vasos
vellositarios.

FACTORES
DE RIESGO
Edad: < 15 aos o
> 35-40 aos.
Antecedente de
embarazo molar
previo: riesgo del
2%.
Nutricionales y
socioeconmicos.
Grupo sanguneo
ABO: mujer de
grupo A con pareja
de grupo O.

CUADRO
CLNICO

Nuseas y vmito o
hipermesis
dravdica en un
30%.
Hemorragia vaginal
irregular: es el
signo ms habitual
(96%)
Expulsin de restos
molares, que lo
refiere la paciente
como expulsin de
vesculas (11%).

DIAGNSTICO

Anamnesis
detallada.
Exploracin general
Exploracin
ginecolgica:
Dosaje de B-HCG en
sangre:
Ecografa: Con ecos
en su interior.
Radiografa de
trax:

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Cuadros que cursan

con hemorragias del
primer trimestre de la
gestacin, en especial
con las diferentes
formas clnicas de
aborto y con el
embarazo ectpico.

MANEJO

MEDIDAS
GENERALES

EVACUACIN
DE LA MOLA:

Exploracin general y
ginecolgica.
Estudio ecogrfico.
Exmenes de laboratorio
completo.
Pruebas cruzadas.
Radiografa de trax.
Canalizacin de va
Estabilizacin
hemodinmica
Evacuacin de la mola
Si la altura uterina corresponde a
una E.G.12 semanas se proceder
a evacuacin
Si la altura uterina corresponde a
una edad gestacional c 12 semanas
se proceder a induccin con:
Solucin salina 0,9% 1000 cc
con Oxitocina 10 UI a un goteo
de 1020 gotas por minuto.

FACTORES
DE MAL
PRONSTIC
O

EMBARAZ
O
FUTURO

Edad > 40 aos.

Antecedente de embarazo molar previo
B-hCG > 100.000 mU/ml .
Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que
el correspondiente a la amenorrea).
Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses

Px. evitar un nuevo embarazo, hasta que lleve 6

meses con cifras de B-hCG normales. El riesgo de un
nuevo embarazo molar es bajo (1 2%).

Gracias