You are on page 1of 46

Alteraciones de la conciencia

(EL CORAZON ES MI SEGUNDO ORGANO FAVORITO)

El nivel de conciencia es
un continuo estado
normal de alerta y
cognicin plena

Estado de coma: el coma es un estado clnico de

perdida de la conciencia el cual el paciente no


esta consiente de si mismo o su entorno por
periodos prolongados
El mutismo acinetico : es un estado en el que no

hay respuesta al entorno y el paciente no realiza


movimientos ni sonidos pero en ocasiones abre
los ojos
Estado vegetativo persistente : es un trastorno el
cual el paciente se describe como consiente , pero
carece de contenido consciente, sin funciones
mentales , cognitivas o consientes

Fisiopatologa
La alteracin del nivel de conciencia no es
trastorno por si mismo mas bien es una
funcin y un sntoma de mltiples fenmenos
fisiopatolgicos las causas pueden ser

Neurolgica ( TCE , apopleja)


Toxicologa (sobredosis de drogas ,

intoxicacin etlica)
Metablica ( insuficiencia heptica o renal ,
caetoacidosis diabtica)
Estas alteraciones son causadas por edema
celular y otros mecanismos, como
anticuerpos que alteran la transmisin
qumica en los sitios receptores

manifestaciones clnicas

A medida que el estado de alerta de conciencia del


paciente disminuye, ocurren cambios en la respuesta
pupilar, de apertura de ojos, verbal y motora
Los cambios iniciales pueden reflejarse en
modificaciones conductuales sutiles como inquietud
o aumento de la ansiedad ; las pupilas que
normalmente son redondas y fijas responden con
rapidez al estimulo luminoso, tiene una respuesta
lenta, conforme al paciente se torna comatoso, las
pupilas permanecen fijas (sin respuesta a la luz) el
paciente en coma no abre los ojos, no responden
verbalmente ni mueve las extremidades cuando se
solicita

valoracin y estudios diagnsticos


El paciente con alteracin del nivel de conciencia se
encuentra en riesgo de alteracin de todos los sistemas
corporales. Se realiza una valoracin completa, con
particular atencin al sistema neurolgico

La exploracin neurolgica debe completarse hasta el

grado en el que lo permita el nivel de conciencia esto


incluye una valoracin de:
Estado mental
Funcin de pares craneales
Funcin cerebelos ( equilibrio y coordinacin)
Reflejos y funcin motora y sensorial
El nivel de conciencia es un indicador sensible de la
funcin neurolgica y se valora con base en los criterios
de la escala de coma de Glasgow

Si el paciente se encuentra comatoso con signos

localizados como anomalas en la respuesta pupilar


y motora, se considera que hay una enfermedad
neurolgica hasta que se demuestra lo contrario
Si el individuo se encuentra comatoso y se
conservan los reflejos pupilares a la luz, se
sospecha un trastorno metablico o toxico
*los procedimientos para valorar e identificar la

causa de la inconciencia incluyen gammagrafas,


tomografas y electroencefalografa
*los estudios de laboratorio incluyen: anlisis de
glucosa sangunea, electrolitos, amoniaco srico,
nivel de calcio y tiempos de tromboplastina y de
protrombina

complicaciones

Entre las complicaciones potenciales se


encuentran disnea, neumona, ulceras por presin
y aspiracin, la disnea suele aparecer poco
despus de que el paciente cae en la inconciencia
El paciente inconsciente esta expuesto a todas las
alteraciones relacionadas con inmovilidad , como
ulceras por presin, estasis venosa, deterioro
musculo. Esqueltico y trastornos de
funcionamiento gastrointestinal

Tratamiento medico
El aspecto prioritario del tratamiento del
paciente inconsciente es lograr y mantener una
va respiratoria permeable
Se coloca un catter intravenoso para
proporcionar acceso para la administracin de
lquidos y medicamentos intravenosos
El apoyo nutricional ya sea alimentado por
sonda o gastrostoma, se inicia tan pronto sea
posible

Intervenciones de enfermera

conservacin de las vas respiratorias


La consideracin mas importante en personas
inconscientes es la de establecer una va
respiratoria adecuada y garantizar la
ventilacin, la obstruccin de las vas
respiratorias es un riesgo latente debido a la
posibilidad de que se relajen la epiglotis y la
lengua con lo que se ocluye la orofarinfe, es
factible que la persone aspire por vomito o
secreciones nasofarngeas

Colocar al paciente en decbito lateral o en

posicin semifowler tambin ayudara porque


permite que la mandbula y la lengua se

El paciente debe ser hiperoxigenado e

hiperventilado para prevenir la hipoxemia


El paciente con alteracin del nivel de la conciencia
a menudo requiere de intubacin y ventilacin
mecnica pese a las medidas antes citadas o por la
gravedad de la alteracin
mantenimiento del equilibrio de lquidos y de las
necesidades nutricionales
Las necesidades de lquidos se satisfacen al inicio
con la administracin de los lquidos por va
intravenosa, no obstante las soluciones I.V, no
obstante las soluciones I.V para pacientes con
enfermedades intracraneales deben administrarse
con lentitud si se administran con demasiada
rapidez , se incrementa la presin intracraneal

Cuidados bucales
Se inspecciona la boca del paciente en busca
de sequedad , inflamacin y costras, en
personas inconscientes se necesitan cuidados
muy meticulosos de la boca, pues hay riesgo de
parotiditis en caso de desaseo

Una capa fina de vaselina sobre los labios

previene la sequedad, grietas y costras, y si el


paciente una sonda endotraqueal se debe
cambiar diariamente al lado contrario para
prevenir ulceras de boca y labios

Conservacin de la integridad cutnea

La prevencin de ulceras y grietas en la piel exige


valoracin e intervencin constante por parte de la
enfermera
Esto incluye aspectos como mantener un horario
regular para cambiar de posicin al enfermo y
evitar presin la cual causa necrosis en la piel
Despus de cambiar cuidadosamente de posicin
al individuo, se le coloca en forma tal que no surja
necrosis isqumica en zonas que estn bajo
presin

Conservacin de la integridad corneal


Algunas personas inconscientes tienen los ojos
abiertos y sus reflejos corneales son ineficaces
o estn ausentes

Los ojos pueden limpiarse con algodn hmedo

en solucin salina estril para eliminar residuos


y secreciones
Si se prescriben lagrimas artificiales esta se
deben aplicar cada 2 horas

Logros de l a termorregulacin
La fiebre alta en sujetos inconscientes pueden
resultar de infeccin de las vas respiratorias o
urinarias, la deshidratacin puede ocasionar
una febrcula leve
Los individuos inconscientes a menudo
desarrollan temperaturas muy altas dichos
incrementos de la temperatura deben
controlarse debido a que los mayores
demandas metablicas del cerebro exigen un
esfuerzo excesivo de la circulacin y
oxigenacin cerebral
Tener una vigilancia frecuente de la
temperatura para valorar la respuesta del
paciente al tratamiento y para evitar una
reduccin excesiva de la temperatura que

Prevencin de la retencin urinaria


Es importante colocar una sonda Foley la paciente
inconsciente y llevar un control de lquidos

Funcin intestinal
El abdomen se valora en cuanto a distencin al
escuchar los ruidos intestinales y medir
circunferencia del abdomen con una cinta mtrica
La expulsin frecuente de heces sueltas apuntan a
impactacin
La inmovilidad y la falta de fibra en la dieta
conduce a estreimiento, hay que vigilar el numero
y consistencia en las defecaciones
Adems de realizar un examen rectal para detectar
signos de impactacion

Estimulacin sensorial
La estimulacin sensorial continua sirve para
superar la profunda privacin que tiene el
paciente
La enfermera toca al paciente, le habla y le pide
a sus
familiares y amigos que hagan lo
mismo, la comunicacin con el enfermo es de
suma importancia incluye tocarlo y dedicar
tiempo a su asistencia para percatarse de sus
necesidades
apoyo a la familia
La familia del paciente puede sufrir una crisis
repentina y pasar por una fase de angustia
intensa, negacin, ira, remordimientos , duelo y
reconciliacin

Craneotoma
La craneotoma es la abertura quirrgica del
crneo para acceder a estructuras
intracraneales, se practica para extirpar un
tumor, disminuir la presin intracraneal,
evacuar un coagulo de sangre o controlar
hemorragias
El cirujano corta el crneo para crear un
colgajo de hueso, que se coloca en su sitio al
termino de la operacin y se fija con suturas
periticas o de alambre. En trminos
generales se usan dos vas de acceso a travs
del crneo
1.-)por arriba de la tienda del
cerebelo( craneotoma supratentorial)
2.-)por debajo de la tienda mencionada en el

Se emplea una va de acceso transfenoidal a

traves de la boca y senos paranasales para


llegar a la hipofisis
De manera alternativa el cirujano puede llegar
a las estructuras intracraneales a traves de
orificios de trapano que son aberturas circulares
del craneo hechas con un trepano manual o
craneotomo inalambrico
Los orificios se hacen para la exploracion o
diagnostico con el fin de determinar la
presencia de edema cerebral y lesiones
cerebrales, asi como el tamao y posicion de
los ventriculos

Tratamiento preoperatorio
Para identificar la lesion y valorar el grado de
edema cerebral, tamao de los ventrculos y el
movimiento de las estructuras. Las imgenes
por resonancia magnetica proporcionan
informacionsimilar a la tomografia
computarizada, con la ventaja adicional de que
permite estudiar la lesion en otros planos
La angiografia cerebralse utiliza para estudiar
el riego sanguineo del tumor u obtener datos
sobre lesiones vasculares
La mayoria de los pacientes reciben
tratamiento anticonvulsivo como:
DFH antes de la operacin para reducir el
riesgo de convulsiones como post-operatorias,

Antes de la operacin puede administrarse

corticoesteroides como dexametasona con el fin


de prevenir edema cerebral

tratamiento de enfermeria en el preoperatorio


La valoracion preoperatoria sirve como punto de
referencia contra el cual se compara el estado
post-operatorio y de recuperacion, incluye valorar
el nivel de conciencia, deficit neurologico,
alteraciones de la personalidad y del habla
Se valora las reacciones del paciente y su familia
ante la perspectiva del procedimiento quirurgico y
sus posibles secuelas
La preparacion adecuada para la cirugia con
atencion al estado fisico y emocional del paciente,
puede reducir el riesgo de ansiedad, temor y
complicaciones en el post-operatorio

El sitio quirurgico se afeita inmediatamente

antes de la operacin (por lo general en la


sala de operaciones) de forma de que no haya
tiempo de infectarse, se inserta un cateter
urinario a permanencia en la sala de
operaciones para vaciar la vejiga durante la
administracion de diureticos y para permitir la
medicacion de la diuresis
El paciente puede tener un cateter central y
arterial para la administracion de liquidos y
para la vigilancia de la presion venosa central
y arterial despues de la operacin

Tratamiento en el post-operatorio
En el periodo post-operatorio se coloca un
cateter arterial y un cateter venosos central
para vigilar y tratar la presion arterial y la
presion venoso central. El paciente puede estar
intubado y recibir oxigeno complementario
El tratamiento post-operatorio se dirige a
detectar y reducir el edema cerebral, aliviar el
dolor y prevenir convulsiones asi como vigilar
la presion intracraneal
Alivio del dolor y prevencion de convulsiones
Se prescribe paracetamol si hay fiebre superior
a 37.5c y en caso de dolor .despues de la
craneotomia, el individuo suele tener cefalea
de intensidad variable relacionada con la

Vigilancia de la presion intracraneal


Con frecuencia se coloca un cateter ventricular,
u otro tipo de dren, en caso de cirugia
intracraneal , el cateter se conecta a un sistema
de drenaje externo
La presion intracraneal se puede valorar
adaptando al sistema una llave de paso que se
coloca en la sonda de presion, junto con un
transductor
La presion intracraneal se mide al girar la llave
de tres vias a la posicion adecuada
Se tiene cuidado de asegurarse que las
conexiones del sistema estan ajustadas y que la
llave de paso se encuentra en la posicion
apropiada para evitar el drenaje del liquido

Si se extrae liquido cefalorraquideo con

demasiada rapidez puede haber colapso de los


ventriculos y herniacion cerebral, y para
dranarlo tambien se utiliza una valvula de
PUDES para drenar y evitar infecciones

Intervenciones de enfermeria
Hemostasia cerebral :es esencial prestar
atencion al estado respiratorio , ya que incluso
una ligera deficiencia en el suministro de
oxigeno (hipoxemia) agraba la isquemia
cerebral y afecta el curso clinico y el resultado
de la operacin
Se deja colocada una sonda endotraqueal hasta
que el paciente muestre signos de recuperacion
de la conciencia y de la respiracion espontanea
Ocurre cierto grado de edema cerebral despues
de la cirugia de encefalo, de un maximo de 24 a
36 hrs
, despues de la operacin y para el segundo dia
despues de la operacin produce disminucion

La cabecera de la cama se eleva a 30, segn

el nivel de la presion intracraneal y las


instrucciones del neurocirujano
El cuerpo debe estar completamente
horizontal sobre un costado, no sobre la
espalda con la cabeza apoyada en una
almohada pequea
Cuando se cambia de posicion al paciente es
importante manipular su cuerpo
adecuadamente para evitar la posibilidad de
romper las suturas
La posicion del individuo se cambia cada 2
horas y se brindan cuidados cutaneos con
frecuencia

Regulacion de la temperatura
Despues de las operaciones intracraneales

hay un ligero incremento de la temperatura


Durante la cirugia puede daarse los centros
hipotalamicos que regulan la temperatura
corporal
Las intervenciones de enfermeria incluyen
vigilancia de la temperatura y la aplicacin
para reducirlas

Mejoramiento de intercambio de
gases
Los pacientes sometidos a neurocirugia estan en

riesgo de sufrir alteracion del intercambio de gases


e infeciones pulmonares por inmovilidad
La inmovilidad afecta el sistema respiratorio porque
causa acumulacion de secreciones
Hay que observar al individuo en busca de signos de
infecion de vias respiratorias, como elevacion de la
temperatura, incremento de la frecuencia cardiaca y
cambios en la respiracion
Ademas debe auscultarse los pulmones para
detectar reduccion de los sonido respiratorios y
sonidos adveticios

Craniectomia
La craniectomia descompresiva (CD) tienen
como objetivo dar mas espacio al cerebro y asi
aliviar la presion endocraneana producida por
diversas patologica como accidente vascular
cerebral isquemico, trauma,tumores ,
hemorragia subaracnoidea, etc
Es el aumento de presion en la fosa posterior
producira una herniacion cerebelosa , las
herniaciones es el aumento en uno de los
hemisferios se desplazara el cerebro hacia el
lateral produciendo herniacion,cerebrales son
graves ya que al comprimir el tronco ponen en
riesgo vital al paciente

Caracteristicas
Existen diferentes modalidades de CD. Todas
tienen en comun la reseccion de grandes
porciones de hueso asi, existe la craniectomia
frontoparietotemporal, la hemicranectomia
(reseccion de gran parte de la mitad de la
boveda craneana, incluyendo huesos frontal,
temporal, parietal y parte del occipital )
craniectomia bifrontal y bifrontoparietal
Se les otorga el nombre dependiendo del lugar

Complicaciones de la craniectomia
descompresiva
Los pacientes sometidos a craniectomia

descompresiva presentan con frecuencia


cefalea, nauseas, vomitos, sensacion de
mareo, fatiga, alteraciones de la conciencia,
irritabilidad y depresion

Intervenciones de enfermeria
Preparacion fisica y psicologica al paciente
Monitorizacion constantes de signos vitales
Realizar aseo quirurgico en caso que sea

necesario
Realizar tricotomia en el area
Colocar sonda foley
Monitorizacion de PIC ( presion intracraneal )

Formas de monitorizacion de
PIC
Cateter intraventicular se piensa que es el

metodo mas exacto


Para introducir un cateter intraventicular, se
perfora un orificio atraves del craneo, el
cateter se introduce atraves del cerebro hasta
el ventriculo lateral. Esta area generalmente
contiene LCR que protege al cerebro y a la
medula espinal
La presion intracraneal se puede monitorear
de esta manera. Tambien se puede disminuir
drenando el LCR atraves del cateter

Sensor epidural

Si se emplea un sensor epidural este se coloca entre

el craneo y el tejido de la duramadre. El sensor


epidural se coloca atraves de un agujero hecho en el
craneo. Este procedimiento es menos invasivo que
los otros metodos
TORNILLO EPIDURAL
Este metodo se utiliza si el paciente necesita
monitoreo de inmediato. Un tornillo o perno subdural
es un tornillo hueco que se introduce a traves de un
orificio en el craneo y se coloca atraves de la
membrana que protege el cerebro y la medula
espinal( dura madre)esto le permite al sensor
registrar desde el interior del espacio subdurak

Craneoplastia
Es la reconstruccion craneal de defectos oseos

extensos secundarios a diversas etiologias al


igual que malformaciones geneticas en el
craneo
El objetivo primordial es la proteccion del
cerebro ya sea con tejido del propio paciente
o protesis
Cuando los fragmentos oseos craneales son
desechados por la necesidad de una
craniectomia descompresiva, tumor oseo,
infeccion

Tipos
Auto injerto
Aloinjerto
El resurgir de la craniectomia descompresiva

para el tratamiento de la hipertension


intracraneal ha dado lugar a un aumento
paralelo en los proedimientos de
craneoplastia para la posterior reconstruccion
de los defectos del craneo

Indicaciones
El objetivo de realizar una craneoplastia es

proteger el cerebro subyacente, restaurar la


estetica, evitar la atrofia cerebral y las
convulsiones
MATERIALES.
El material ideal debe de ser viable(capacidad

de crecimiento y resistencia a infecciones).


Radiolucido no conductor de calor, no
ionizante, no corrosivo, estable, inerte,
maleable,economico, con propiedades
biomecanicas a las del craneo y esterelizable

Dentro de los injertos tenemos los

autoplasticos y aloplasticos
La ventaja de los primeros es el menor indice
de infeccion al incorporarse al tejido vivo con
capacidad reparativa, mientras que los
segundos en general se comportan como
cuerpos extraos avasculares
HUESO AUTOLOGADO
En cuanto a las deventajas, encontramos la
propiedad de resorcin osea como principal
complicacion sin hallarse exento de riesgo de
infeccion . Dentro de los factores que
favorecen la resorcion osea se hallan la
esterilizacion por autoclave del mterial, la
edad del paciente y la presencia de factores
multiples

METILMETACRILATO
Es exotermico, presenta poca ahderencia, causa

reaccion tisular como colecciones subcutaneas,


no resultando ideal para grande defectos oseos
craneales debido a que no produce
perfectamente la curvatura original, a su vez
puede producir efecto de masa en regiones
como el reborde orbitario y algunos autores
creen que es mas susceptible a infecciones
METALES
Las desventajas de los metales son la
radioopacidad, la termoconductividad, su alto
peso y la dificultad para el moldeado

POLIETILENO POROSO
Dentro de las ventajas de este material

encontramos que es altamente biocompatible,


presenta buenos resultados cosmeticos, es
maleable, fuerte y se ha repotado una menor
tasa de infeccion con respecto a los anteriores,
buena tolerancia ,no antigenico, no
carcinogenico, no toxico, esterilizable,
radiolucido, no ferromagnetico, no corrosivo, no
ionizable , no conductor del calor y menor
tiempo del implante con respecto al
metilmetacrilato ya que no requiere moldeado
intraoperatorio
Es importante realizar multiples perforaciones
en la craneoplastia para evitar acumulos entre
la piel y la craneoplastia o entre la

Complicaciones
Tiene complicaciones significativa, por lo que

es fundamental una compresion minuciosa de


los factores que contribuyen a los diferentes
tipos de complicaciones
Rechazo por que lo percibe el organismo
como un objeto extrao
Infeccion
Edema cerebral
Hematoma epidural
ulcera

Convulsiones
Problemas fisiologicos. Inmovilidad

prolongada
Coma muerte

Intervenciones de enfermeria
Se programa la intervencin
Informacion al paciente y a la familia
Consentimiento informado
DIA DE LA INTERVENCION
Paciente en ayunas
Rasurado y lavado antiseptico
Via venosa periferica y/o central
Sondaje vesical-enema rectal
Monitorizacion de signos vitales
Administracion de medicamentos sedantes

Intervenciones postoperatorias
Vigilar la presion intracraneal (PIC)
Drenar el exceso de liquido cefalorraqudeo
Cefalea
Trastornos visuales
Cambios pupilares
Cambios en patrones respiratorios
Infecciones: meningitis, ventriculitis
Herniacin cerebral
Presencia de secrecin a travs de la herida
Infecciones de la temperatura y enrojecimiento
en el sitio de inversin