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DESPROPORCIN

CEFALO-PLVICA

VALORACIN DE LA PELVIS

El paso del producto consiste en los huesos de la


pelvis (sacro, ilacos, isquin y pubis) y la resistencia
de los tejidos blandos.

La pelvis est dividida


en
pelvis
falsa
(mayor) y verdadera
(menor) por el anillo
plvico
que
viene
demarcado
por
el
promontorio sacro, el
ala anterior del sacro,
la lnea arcuata, la
lnea
pectnea
del
pubis
y
la
cresta
pbica que culmina en
la snfi sis.

Hay
mediciones
que
dividen
la
pelvis
verdadera en una serie
de planos.
Entrada de la pelvis o
estrecho superior.
Cavidad media.
Salida o estrecho inferior.

La pelvimetra por rayos


X ha defi nido los valores
medios
y
crticos
mnimos
(asociados
a
DCP).

ESTRECHO SUPERIOR
Ms grande en su dimetro transverso (> 12cm).
Conjugado diagonal distancia promontorio sacro al borde
inferior de la snfi sis, representacin clnica del dimetro
AP.
Conjugado verdadero u obsttrico (10 a 11cm) distancia
del promontorio sacro al margen superior de la snfi sis (no
se hace, se resta 1.5cm a 2 al conjugado obsttrico.

Manifestaciones es la
presencia de una
presentacin mvil, no
encajada, en una
primigesta con
embarazo a trmino.

Las presentaciones de
cara y de hombro son
tres veces ms
frecuentes y el prolapso
del cordn umbilical es
seis veces ms
frecuente.

Distocia por anomalas del canal del parto. Juan aller


gustavo pags. Obstetricia moderna.

Hallazgos:
Moldeamiento considerable de la cabeza fetal.
Caput succedaneum.
Ruptura prolongada de membranas.
De continuar hay adelgazamiento anormal del segmento
uterino inferior.
Desarrollo del anillo de contraccin de Bandl.
Rotura uterina.

La cesrea es el tratamiento de eleccin en el


estrechamiento real.

Complicaciones del trabajo del parto y parto. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

ESTRECHO MEDIO
Factor limitante es el dimetro interespinoso
distancia entre espinas isquiticas.
Dimetro ms pequeo de la pelvis, pero mayor a
10cm.

La obstruccin de la pelvis media y del estrecho


inferior se detecta clnicamente con base en las
paredes laterales convergentes, espinas isquiticas
prominentes o un arco plvico estrecho.
Puede presentarse como OPP, detencin en variedad
transversa.
Moldeamiento de la cabeza y formacin de caput
succedaneum.
Lo ms correcto es practicar una cesrea. No se
deben usar oxitcicos para aumentar la
contractilidad uterina, ni tampoco realizar presin
sobre el fondo del tero porque se pueden
favorecer las lesiones fetales.
Complicaciones del trabajo del parto y parto. Diagnstico y tratamiento
ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

ESTRECHO INFERIOR
Rara vez tiene importancia clnica.
Dimetro anteroposterior del cccix a la snfi sis del
pubis (13cm).
Dimetro transverso entre las tuberosidades
isquiticas (8cm).

Complicaciones del trabajo del parto y parto. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

PARTO PLVICO

PRESENTACIN DE NALGAS
Es la malposicin fetal que se
da
con
ms
frecuencua,
complica aproximadamente un
4% de los partos. La posicin se
describe con el sacro fetal como
punto de referencia.
Presentacin pura:
Las
caderas
del
feto
estn
fl exionadas
y
las
rodillas
extendidas.
Las nalgas son la parte declive del
feto.
Se da en el 60-65%.
Presentacin de nalgas. Obstetricia y
ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

Incompleta:
Uno o ambos extremos de la
cadera del feto no estn
completamente fl exionados.
La parte ms proclive es
alguna de las extremidades
inferiores.
25-30%, ms frecuente en
fetos prematuros.

Completa:
5%.
Las caderas y las rodillas
estn fl exionadas.
Presentacin de nalgas. Obstetricia y
ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

INCIDENCIA
Est estrechamente asociada al peso al nacer.
Suele darse en el 4% de los nacimientos.
Se produce en el 15% de los nios con bajo peso al
nacer < 2500gr.
30% en nios cuyo peso oscila entre 1000 y 1499 gr.
40% con peso < 1000gr.

Presentacin de nalgas. Obstetricia y


ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

En la mayora de los casos es imposible hallar algn factor


etiolgico que justifique esta presentacin.
Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza
de movilidad encontrndose en una situacin inestable con
presentaciones variables.
Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de
lquido amnitico y por la forma esfrica del tero.
Estas circunstancias probablemente determinan que el feto
ubique su polo ms ancho (pelvis, muslos) en el fondo del
tero y el polo ms pequeo, la cabeza, en la parte ms
estrecha, es decir en la pelvis materna.

CAUSAS
Un 1% de los fetos tienen una anomala cromosmica:
1 de cada 200 Sx de Down.
Anomalas congnitas 17% prematuros, 9%
trmino.

Presentacin de nalgas. Obstetricia y


ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

DIAGNSTICO

Durante la
exploracin
abdominal.
Ecografa.

La primera
maniobra de
Leopold permitir
identificar la cabeza
del feto en el fondo.
La tercera maniobra
revela las nalgas.
Se auscultan los
tonos del corazn
en los cuadrantes
superiores.

Presentacin de nalgas. Obstetricia y


ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

Por exploracin
vaginal:
Orificio anal.
Puede confundirse
la boca con el ano.
En la incompleta
hay palpacin de
extremidades.

MORTALIDAD PERINATAL
Cuatro veces mayor en los fetos a trmino y tres
veces mayor en los fetos prematuros.
1/3 de las muertes perinatales se deben a factores
que pueden prevenirse, se engloban en dos:
Craneales Se agrava en fetos mayores a 32 SDG, provocando
lesin en mdula espinal cervical por hipextensin del cuello.
Daos en msculos, tejidos blandos y vsceras si no se le toma
Traumatism por la pelvis.
os
Lesiones nerviosas

Asfixia

Por prolapso del cordn.


Pura 0.4%.
Completa 5 a 6%.
Incompleta 10%.

Presentacin de nalgas. Obstetricia y


ginecologa de Danforth. Ronal S. Gibbs.

TRATAMIENTO

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO


Encajamiento el dimetro bitrocantrico del feto se
conjuga con uno de los dimetros oblicuos de la
pelvis.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

Descenso al interior de la pelvis donde las nalgas


alcanzan a los msculos elevadores del ano de la
pelvis materna.
Se produce una rotacin interna, donde la cadera
anterior gira por debajo de la snfi sis del pubis.
Producindose una posicin sacra transversa.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

La nalga anterior aparece en la vulva mediante


fl exin lateral del tronco alrededor de la snfi sis del
pubis.
Los hombros todava no se han encajado en la pelvis.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

Las nalgas han nacido, los hombros se encajan en el


dimetro transverso del estrecho superior.
Este movimiento produce rotacin externa de modo
que la espalda fetal se vuelve ms elevada.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

Los hombros han llegado al piso plvico y han sufrido


rotacin interna, el dimetro biacromial yace en el
dimetro AP del estrecho inferior plvico.
Restitucin las nalgas giran 90 hacia adelante.
La cabeza se est encajando en el estrecho superior
(sutura sagital descansa en el dimetro transverso).

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

El hombro anterior nace desde atrs de la snfi sis del


pubis mediante fl exin lateral del tronco expulsado.
El occipucio se desliza entonces por debajo de la
snfi sis del pubis y se produce el parto del resto de la
cabeza por fl exin.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

ATENCIN DE PARTO
Primera fase:
del cordn.

pasiva. Asa

Segunda fase: en la que se


deben
tomar
acciones
rpidamente abreviar la
salida de los hombros y/o
cabeza
utilizando
diferentes maniobras.

Distocias. Manuel Esteban Mercado Pedroza.


Obstetricia integral Siglo XXI.

EXTRACCIN PLVICA PARCIAL


Se
permite
el
parto
espontneo hasta el nivel
del ombligo.
Lleva el ombligo y el cordn
hacia el interior de la
pelvis, lo cual comprime a
ste ltimo.
Por
ello
es
necesario
extraer rpido el abdomen,
trax
y
extremidades
superiores.
La cadera posterior nace
por lo general en posicin
de las 06:00.

Conforme desciende las extremidades nacen de manera


secuencial, sujecin de la cara medial de cada fmur con
los dedos.
Posteriormente
se
apoyan
en
las
crestas
iliacas
anterosuperiores y los pulgares en el sacro.

Con
los
esfuerzos
de
expulsin
se
hace
traccin
rotativa
descendente
suave
y
continua.
Traccin descendente +
rotacin de 90 de la
pelvis fetal para llevar el
sacro
anterior
a
transverso.
De
manera
simultnea
hay traccin descendente
suave para conseguir el
nacimiento del omplato
y extremidades.

EXTRACCIN EN PRESENTACIN
PLVICA COMPLETA
Con este procedimiento
se extrae manualmente
todo el cuerpo, que slo
se emplea cuando hay
sufrimiento
fetal,
un
segundo
gemelo
en
posicin distinta.
Las nalgas se deslizan a
la concavidad del sacro.

Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento


ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

Se toman inicialmente los


pies y se aplica presin hacia
abajo hasta que los glteos
se liberan.
Se realiza episiotoma.
Se toma la pelvis fetal con
ambos pulgares a cada lado del
sacro.
Se gira la columna hasta que
descanse debajo del pubis.
Se aplica presin suave y fi rme
hacia abajo hasta que sean
visibles ambas escpulas.
El resto se extrae como en la
presentacin plvica parcial.
Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento
ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

Presentacin plvica franca:


El dedo ndice derecho se coloca
en la ingle anterior y se aplica
presin suave hacia abajo.
Al descender se inserta el ndice
izquierdo en la ingle posterior.
Se desciende hasta que las
nalgas se encuentren en el
introito.
Se gira hasta que la espalda
dscanse debajo del pubis.
Para extraer las piernas se
coloca el dedo en la fosa
poplitea,
aplicando
presin
arriba y afuera.
Resto se extrae como en la
incompleta.
Presentacin anormal y prolapso de cordn. Diagnstico y tratamiento
ginecoobsttricos. Alan H. deCherney. Manual moderno.

NACIMIENTO DE CABEZA
Maniobra de Mariceau Se introduce la mano
izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo
medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca
sobre los hombros del feto. Se debe efectuar rotacin
interna de la cabeza para lograr su desprendimiento.
Es til la compresin suprapbica.

Maniobra
de
Praga

Traccin del cuerpo fetal por


los pies y presin sobre la
nuca fetal.

Distocias. Manuel Esteban Mercado Pedroza.


Obstetricia integral Siglo XXI.

MANIOBRAS
EMPLEADAS PARA
MANEJAR LAS
ANOMALAS

Nalga incompleta alta ambos miembros


defl exionados sobre el cuerpo del feto.
Se recurre a maniobra de Pinard-Mantel.
Traccin inguinal para extraer la nalga incompleta
encajada

Distocias. Manuel Esteban Mercado Pedroza.


Obstetricia integral Siglo XXI.

DIFICULTADES PARA EXTRACCIN


DE HOMBROS
Ocurren principalmente con motivo de la defl exin de
los brazos. Se recurre a las maniobras de Pajot y
maniobra de Rojas.

Maniobra de Rojas Traccin y rotacin simultnea


del dorso fetal movilizando el brazo posterior y, con
lo que el hombro correspondiente inicia su descenso
en la excavacin, apareciendo la punta de la escpula
fuera de los genitales y luego se realiza en sentido
contrario para desprender hombro anterior

MANIOBRAS QUE FACILITA LA


EXPULSIN DE CABEZA Y BRAZOS
Maniobra de Bracht Cuando en la evolucin normal de
las nalgas la expulsin espontnea ha llegado hasta la
aparicin del ngulo del omplato y el parto no prosigue
despus de una breve espera, se recurre a este mtodo.
Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se
incurva el feto hacia el pubis materno.

MANIOBRA DE DEVENTER-MULLER
Consiste en extraer el
feto, incluso cuando los
brazos estn elevados,
por tracciones oscilantes
ejercidas slo sobre el
tronco.

MANIOBRA DE MAURICEAUSMELLIE-VEIT
Se apoya el producto en el antebrazo de la persona
que atiende el parto, y los dedos ndice y medio se
introducen en la boca fetal ubicndolos por encima
de la lengua; los mismos dedos, pero de la otra mano
se sitan por encima y a cada lado del cuello fetal.
Con las manos en esta posicin se ejerce la traccin
del producto, favoreciendo la fl exin y produciendo la
salida de la cabeza.

MANIOBRA DE CHAMPETIER DE
RIBES
Variante de la maniobra de Mauriceau. Los dedos de
la mano inferior del que atiende el nacimiento se
colocan de la misma forma que en la maniobra de
Mauriceau- Smellie- Veit y el dedo medio se coloca
sobre el occipital ayudando a la fl exin de la cabeza,
mientras el anular y el indice se colocan sobre el
dorso. Posteriormente se realiza la traccin del
producto mientras un ayudante ejerce presin
externa (abdmoninal).

MANIOBRA DE CHOME
Variante de la maniobra
de Mauriceau Smellie
Viet. Con una mano de la
persona que atiende el
parto
se
protege
el
perin, e introduciendo en
la boca fetal el pulgar de
la otra, se tracciona el
feto;
mientras
esto
sucede, un ayudante se
ocupa
del
resto
del
cuerpo.

MANOBRA DE MUOZ-ARBAT
Variante de la maniobra de
Mauriceau-Smellie-Viet.
Mientras
se
realiza
la
maniobra de Mauriceau, el
dedo medio de la mano
que se apoya sobre la nuca
fetal presiona sobre el
occipucio fl exionando la
cabeza.

MANIOBRA DE PRAGA MODIFICADA


Se usa cuando el dorso fetal apunta hacia abajo y,
adems, la cabeza est muy encajada y no es posible
utilizar las maniobras de extraccin habituales. Dos
dedos de una mano toman los hombros a cada lado
del cuello fetal y con la otra mano se toman los pies
del feto, el cual se va elevando hasta intentar
quedar con la madre vientre con vientre. La regin
occipital sale primero, despus el dimetro biparietal
y luego el resto de la cabeza. Algunos obstetras
prescinden de la mano apoyada sobre los hombros del
feto y agarran los pies con una mano en cada pie. Un
ayudante puede presionar va abdominal para ayudar
a la expulsin de la cabeza.

MANIOBRA DE NAUJOKS
Consiste en abarcar el cuello fetal, con ambas manos,
mediante una doble presa anteroposterior. El obstetra
tira verticalmente del feto hacia abajo, mientras un
ayudante ejerce presin sobre la cabeza fetal. Esta
maniobra presenta complicaciones, como fracturas de
columna cervical y lesiones de los plexos nerviosos.

MANIOBRA DE TRILLAT-PIGEAUD
Modifi cacin de la maniobra
de Mauriceau. Retropulsin
del coxis por un ayudante
acompaada
de
la
verticalizacin
del
feto
mediante la toma de los
pies.

COMPLICACIONES

LESIONES EN LA MADRE

La manipulacin manual dentro del canal aumenta el


riesgo de infeccin.
Ruptura uterina.
Laceraciones del crvix.
Extensin de la episiotoma con desgarros perineales
profundos.

LESIONES EN EL FETO
Prolapso del cordn.
Traumatismos ceflicos
convulsiones neonatales, parlisis cerebral, retraso mental
o espasticidad.

Fractura de hmero y clavcula.


Luxacin del fmur.
Parlisis braquial
por compresin o hiperextensin del cuello.

ATRAPAMIENTO DE CABEZA LTIMA


Incisin de Duhrsenn En fetos
prematuros
y
cuello
no
completamente dilatado, el orifi cio
cervical
puede
ser
ampliado
quirrgicamente. Se colocan uno o
dos dedos en el cuello del tero
para proteger al feto y permite al
cirujano
palpar
la
unin
cervicovaginal.
Se hacen de una a tres incisiones a
lo largo del labio del cuello uterino,
por lo general a los 2, 10, y seis.

MANIOBRA DE VALVA DE LEE


Cuando fracasan las anteriores variantes quedan
como recursos esta maniobra y la aplicacin del
frceps en cabeza ltima. Se introduce en vagina una
valva con la que se deprime fuertemente el perin y
la pared vaginal posterior lo que permitira en teora
unos momentos de reposo antes de un nuevo intento
de extraccin por la entrada de aire en la vagina y as
en las vas respiratorias fetales.

FRCEPS EN CABEZA LTIMA


Tiene la ventaja de que la traccin se aplica sobre la
cabeza y no sobre el cuello. La aplicacin del frceps
se rige por las mismas normas que en una aplicacin
del parto de vrtice, suele realizarse mejor con un
frceps de Piper, y se precisa de un ayudante que
sostenga el cuerpo fetal en posicin paralela al suelo
para que no estorbe durante la intervencin.

BIBLIOGRAFA
Complicaciones del trabajo del parto y parto.
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. Alan H.
deCherney. Manual moderno.
Presentacin anormal y prolapso de cordn.
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. Alan H.
deCherney. Manual moderno.
Presentacin de nalgas. Obstetricia y ginecologa de
Danforth. Ronal S. Gibbs.