HIPERTENSION

INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
Alumna:
WENDY ARAZELLY TERRONES
CACHAY
X CICLO

HIPERTENSION EN EL
EMBARAZO
Trastorno que se presenta durante la
gestacin, parto o puerperio caracterizado por
la elevacin de las cifras tensinales a valores
iguales o mayores de 140/90 mm Hg,
acompaada por signos y sntomas que
permiten clasificarla segn su severidad

GENERALIDADES
5 a 10% de todos los embarazos
Constituyen uno de los miembros de la triada letal,
junto con la hemorragia y la infeccin
En el Per incidencia entre 3 y 10% en la poblacin
general

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Jvenes y nulparas (3 - 10%)
Pacientes mayores > Riesgo de HTA crnica con
preeclampsia agregada
Riesgo de bito (mortinato) era mayor en las
multparas hipertensas que en las nulparas
Obesidad (A >peso > Riesgo de preeclampsia)
Gestacin mltiple
Edad materna >35 aos
Grupo tnico afroestadounidense
Constituyen factores de riesgo reducido:
Tabaquismo
Placenta previa

FACTORES DE RIESGO

ETIOPATOGENIA
Ms probabilidad de aparecer en mujeres que:
Estn expuestas por vez primera a vellosidades
corinicas.
Estn expuestas a superabundancia de vellosidades
corinicas, por ejemplo en presencia de embarazo
gemelar o mola hidatiforme.
Tienen
enfermedad
preexistente.

renal

cardiovascular

Presentan predisposicin gentica a la hipertensin

que aparece durante el embarazo

ETIOPATOGENIA

PREECLAMPSIA COMO TRASTORNO DE DOS

ETAPAS
Preclnica

Clnica
Susceptible
a
la
modificacin
por
trastornos
maternos
preexistentes

P
R
O
C
E
S
O
C
O
N
T
I
N
U
O

Remodelacin vascular
trofoblstica defectuosa
de las arterias uterinas
que
causa
hipoxia
placentaria

ETIOPATOGENIA
INVASIN TROFOBLSTICA ANORMAL
Invasin superficial

Luz demasiado estrecha

Descenso de la perfusin

Ambiente hipxico

Liberacin de detritos
placentarios

ETIOPATOGENIA
INVASIN TROFOBLSTICA ANORMAL

ETIOPATOGENIA
No es una enfermedad Culminacin de
factores que probablemente incluyen :
Implantacin placentaria con invasin trofoblstica
anormal de vasos uterinos.
Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos
maternos, paternos (placentarios) y fetales.
Mala adaptacin de la madre a los cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
normal.
Factores genticos, incluidos genes predisponentes
heredados e influencias
epigenticas.
Fuente: Obstetricia de Williams 23 Edicin

ETIOPATOGENIA
FACTORES INMUNITARIOS
Tolerancia inmunitaria materna ante los antgenos
placentarios y fetales derivados del padre
Primer embarazo tendra el mayor riesgo
Mayor riesgo cuando aumenta la carga antignica
paterna Embarazo molar, feto con trisoma 13
Embarazo de pareja distinta al primer embarazo

ETIOPATOGENIA
FACTORES NUTRICIONALES
Frutas y verduras con actividad antioxidante se
relaciona con decremento de la presin arterial
Ingestin disminuida de cido ascrbico (< 85 mg)
Incidencia de preeclampsia se duplica
Complementacin con las vitaminas antioxidantes
C y E no mostraron efectos provechosos

ETIOPATOGENIA
FACTORES GENTICOS

Es dudoso que se encuentre algn gen candidato en

particular causante.

DISFUNCIN ENDOLTELIAL E
INFLAMACIN SISTEMICA
ACTIVACIN DE CLULAS ENDOTELIALES

Funciones
Mantiene

la
integridad vascular
Impide la agregacin
plaquetaria
Influencia el tono del
msculo liso de la
pared arterial

Su alteracin
produce
Incremento de la

permeabilidad
vascular
Trombosis plaquetar
Incremento del tono
vascular

ETIOPATOGENIA
TRES MOLECULAS IMPLICADAS
Estrs oxidativo

Macrfagos cargados de lpidos (clulas espumosas)

Activacin de la coagulacin microvascular

Trombocitopenia y aumento de la permeabilidad

capilar

Edema y proteinuria
Fuente: Obstetricia de Williams 23 Edicin

ETIOPATOGENIA
TRES MOLECULAS IMPLICADAS

APOPTOSIS

Desechos subcelulares d este proceso se liberan a

circulacin materna envueltos x membrana
protectora

Evita respuesta imflamatoria

Material aporpttico va a pulmon

Digerido por macrfagos

ETIOPATOGENIA
TRES MOLECULAS IMPLICADAS
Factores antiangiognicos

2 factores

SFLT-1

S-eng: endoglina

FISIOPATOLOGA
S. CARDIOVASCULAR

SANGRE Y COAGULACIN

de la poscarga cardiaca (HTA)

Precarga cardiaca afectada por hipervolemia

Activacin endotelial con extravasacin (pulmones)

Hemoconcentracin por vasoconstriccin

Trombocitopenia trombopoyetina y
factor activador de plaquetas
Entre mas bajo sea
plaquetario mas grave.
Cambios sutiles
intravascular
Hemlisis
endotelial

por

el

recuento

coagulacin

microangioptica

dao

FISIOPATOLOGA
HOMEOSTASIA DE VOL.

secrecin de renina angiotensina II

aldosterona
presin onctica desequilibrio de filtracin
desplaza liq. intravascular a endotelio circundante

RIONES

Riego renal y filtracin glomerular

reducidos

Proteinuria permebilidad

Endoteliosis

capilar

glomerular

tumefaccin endotelial con deposito de material

proteico

FISIOPATOLOGA
CEREBRO

HGADO

Hemorragia periporta que puede causar

ruptura hepatica

Hematoma subcapsular

Hemorragia macroscopica por rotura

de arterias (HTA grave)
Lesiones diseminadas, focales (edema,
hiperemia, isquemia, trombosis y
hemorragia)

FISIOPATOLOGA
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

RIEGO UTERO PLACENTARIO

La eclampsia se origina por perdida transitoria de

autorregulacin cerebro vascular (hiperperfusin)
edema vasgeno.
Ceguera (edema vasgeno extenso en lbulo
occipital)

arteriolas miometriales de 500 m

a 200 m
Se mide con velocimetra doopler
pulsada color

DIAGNSTICO
HTA >140/90 mmHg
Ya no se usan:

PAS >30 mmHg o PAD >15 mmHg

sobre valores basales
Presencia de edema (frecuente en
embarazo normal)

DIAGNSTICO
Trastorno
Hipertensivo

Criterios y Definicin

Hipertensi
n
Gestacional

PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg por primera vez

durante el embarazo
Sin proteinuria
La PA regresa a la normalidad antes de 12 semanas
despus del parto
Diagnstico final slo hasta despus del parto
Pueden haber otros signos o sntomas de preeclampsia,
como molestia epigstrica o trombocitopenia

Casi la mitad de estas pacientes desarrolla despus

preeclampsia
Hipertensin transitoria si no aparece evidencia de
preeclampsia y la PA se recupera hasta las 12
semanas posparto

DIAGNSTICO
Trastorno
Hipertensivo

Preeclampsia

Eclampsia

Criterios y Definicin
Criterios mnimos:
PA 140/90 mmHg despus de 20 semanas de gestacin
Proteinuria > 300 mg/24 hrs o 1+ con tira reactiva
Mayor certeza de preeclampsia:
PA 160/110 mmHg
Proteinuria de 2.0 g/24 h o 2+ con tira reactiva
Creatinina srica > 1.2 mg/dl, a menos que se sepa que
estaba elevada antes
Plaquetas < 100 000/l
Hemlisis microangioptica, aumento de DHL
Aumento de transaminasa srica: AST o ALT
Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual
Dolor epigstrico persistente

Convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en

una mujer con preeclampsia

DIAGNSTICO
INDICADORES DE GRAVEDAD DE LA
PREECLAMPSIA
Muchos emplean la dicotoma del ACOG de "leve" y
"grave"
No existen criterios aceptados por todos para la
preeclampsia "moderada", una tercera categora
elusiva.
La diferenciacin de hipertensin gestacional grave
o no grave de la preeclampsia puede ser confusa,
porque una enfermedad al parecer leve puede
progresar con rapidez hacia un padecimiento grave.

Se divide en:

LEVE:

TA > 140/90 en 2 ocasiones separadas por 4hrs + proteinuria igual o

superior a 300 mg./24 hs.

GRAVE:

TA > 160/110
TA menor pero asociado a:

Proteinuria 5gr / 24hrs

Alteraciones hepticas:

elevacin de enzimas,

epigastralgia persistente, nauseas, vmitos

dolor en cuadrante superior izq

Alteraciones Hematolgicas:

Trombocitopenia (plaquetas < 100000)

Hemlisis

CID (Coagulacin Intravascular diseminada)

Alteraciones de la funcin renal

CREATININA SRICA > 0,9 MG/DL

OLIGURIA (MENOS DE 50 ML/HR)

Alteraciones Neurolgicas

HIPERREFLEXIA TENDINOSA

CEFALEA PERSISTENTE

HIPEREXCITABILIDAD PSICOMOTRIZ

ALTERACIN DEL SENSORIO / CONFUSIN

Alteraciones Visuales

VISIN BORROSA, ESCOTOMAS CENTELLANTES,

DIPLOPA, FOTOFOBIA

RCIU / Oligoamnios

Desprendimiento de placenta

Cianosis / edema agudo de pulmn

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

Trastorno
Hipertensivo

Criterios y Definicin

Preeclampsia
superpuesta a
HTA crnica

HTA crnica

Proteinuria de inicio reciente 300 mg/24 h en mujeres

hipertensas, pero sin protenuria antes de las 20 semanas
de gestacin
Aumento sbito de proteinuria o presin arterial, o
recuento plaquetario < 100 000/l en mujeres con
hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de
gestacin
PA 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada
antes de las 20 semanas de gestacin, no atribuible a
enfermedad trofoblstica gestacional
o
Hipertensin diagnosticada despus de las 20 semanas de
gestacin y persistente 12 semanas despus del parto

Preeclampsia atpica: Todos los aspectos del sndrome, pero sin

hipertensin, proteinuria o ambas
La enfermedad superpuesta tiende a ser ms grave y muchas veces
se acompaa de restriccin del crecimiento fetal

COMPLICACIONES: FETALES

Hemolisis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets

SINDROME DE HELLP
La incidencia de sndrome de HELLP en las
mujeres con preeclampsia oscila entre el 412%. En las pacientes con preeclampsia grave
la incidencia de sndrome de HELLP es de
alrededor del 20-25%. La incidencia es mayor
en pacientes de raza<blanca, aosas y
multparas. El 30% de los casos se desarrolla
post-parto, habitualmente en las siguientes
48 horas

DEFINICION

Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia,

se le agrega criterios de Sibai:

Anemia hemoltica microangiopatica:

Esquistocitos en sangre perifrica
Ausencia de haptoglobina en plasma
Bilirrubina Total > 1.2 mg/dL
DHL > 600 U/L

Enzimas hepticas elevadas

TGO > 70 U/L
TGP > 45 U/L
DHL >600 U/L

Trombocitopenia

Plaquetas < 100,000 mm3

Completo
Todos
Incompleto
2 o ms

CLASIFICACIN
TIPO I. Cuenta plaquetaria 50,000 mm3
TIPO II. Cuenta plaquetaria entre 50,000 y 100,000
mm3
TIPO III. Cuenta plaquetaria entre >100,000 y
<1500,000 mm3

TRATAMIENTO
Interrupcin del embarazo en cuanto se estabilice
la TA y corrija cuanta plaquetaria ( a 80,000
mm3)
Dexametasona 16 mg impregnacin y 8 mg IV cada
8 hrs.
Transfusin de concentrados plaquetarios con
cuenta de 40,000 ( si es Cx urgencia o sangrado
ser independiente de la cuenta)

TRATAMIENTO

PREECLAMPSIA LEVE

Atencin conservadora en
embarazo menor de 34
semanas
La evidencia disponible no
apoya la administracin de
frmacos antihipertensivos
Trmino del embarazo >37
SDG

COMEGO. Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y tratamiento de la

preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525.

MANEJO CONSERVADOR

Vigilancia externa diaria de la tensin arterial

Vigilancia en la consulta prenatal una vez por
semana:
Toma de la presin arterial
Proteinuria (tira reactiva 2+ o 3+) o
cuantificacin en orina de 24 h
BH completa
Prueba sin estrs (embarazos de >32 SDG)
Vigilancia del crecimiento fetal por ultrasonido
cada tres semanas para valorar la curva.

COMEGO. Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y tratamiento de la

preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525.

PREECLAMPSIA SEVERA

PREECLAMPSIA SEVERA

Medidas generales
Manejo de lquidos intravenosos
Control de la hipertensin
arterial severa
Prevencin de la crisis
convulsiva
Interrupcin oportuna del
embarazo
Manejo posparto

MEDIDAS GENERALES
Ayuno
Vena permeable con venoclisis
Monitorizacin de SV (TA)
Colocacin de sonda
Solicitar:
Biometra hemtica completa
Enzimas hepticas
Creatinina srica
Plaquetas
Tiempos de coagulacin
Examen general de orina

MANEJO DE LQUIDOS IV

La administracin IV de lquidos debe

ser restringida
Solucin mixta, fisiolgica al 0.9% o
Hartmann
Carga de 250 mL para pasar en 15 a 20
minutos
Continuar con la misma solucin
posteriormente a 125 ml/h
Los lquidos totales deben limitarse a
80 mL/hora o a 1 mL/kg/hora

CONTROL DE LA HIPERTENSIN

CONTROL DE LA HIPERTENSIN
Se recomienda mantener la presin sistlica
entre 140 y 155 mm Hg y la diastlica entre 90 y
105 mm Hg
Mantenimiento
Labetalol 200 a 800 mg c/8h (600 a 2400 mg al
da)
Nifedipina 10-20 mg VO c/4-6h (40 a 120 mg al
da)
Alfametildopa 500 mg c/6 h
Hidralazina 50 mg VO c/6 h VO

ECLAMPSIA
El sulfato de magnesio se recomienda como
frmaco de eleccin para la profilaxis.
Monitorizar
Diuresis horaria
Reflejos patelares
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxgeno

CONTROL DE LAS CONVULSIONES

Carga de 4 g de sulfato de magnesio en bomba de
infusin en 5-10 minutos
Seguido de 1 g/h mantenido hasta 24 horas
despus de la ultima convulsin
Convulsiones recurrentes
Bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio
Incremento de la infusion a 1.5 g o 2.0 g/h
Cuadro convulsivo persiste
Diazepam en dosis nica 10 a 20 mg IV lento
(150 200 g/kg de peso)

TOXICIDAD POR MAGNESIO

INDICACIONES ABSOLUTAS

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

MATERNAS

FETALES

Restriccin severa del crecimiento

intrauterino

Registros cardiotocogrficos con resultados

inquietantes

Oligohidramnios severo

Preeclampsia severa con edad

gestacional >37 SDG
Plaquetas < 100,000

Deterioro progresivo heptico o

renal, o ambos

Sospecha DPPNI

Sntomas persistentes

TRATAMIENTO SD DE HELLP

1. Interrupcin inmediata del embarazo como primera

opcin en gestaciones de 34 semanas o ms.
2. Interrupcin del embarazo dentro de las 48 horas ,
estabilizacin de la condicin materna y tratamiento clnico
con corticoesteroides en embarazos entre 27-34 semanas de
gestacin.
3. Tratamiento conservado de ms de 48-72horas que pude
ser considerado en mujeres embarazadas con menos de 27
semanas de gestacin.

 Tratamiento conservador >48horas

Manejo expectante antes de completar 34 semanas
Vigilancia materno-fetal (por ejemplo tratamiento
hipertensivo, el ultrasonido y examen doppler)
Test no estresante cada 48 horas
Sopesar un mayor riesgo de complicaciones materno-fetales
Si la condicin materna empeora la cesrea urgente es
inevitable
Tratamiento con corticoesteroides
Acelera la maduracin fetal (entre 26 y 33 semanas de gestacin)
Beneficios:
Reduccin en la adhesin plaquetaria
Reduccin en degradacin plaquetaria por el bazo
Disminuye la activacin plaquetaria

MANEJO ANTIHIPERTENSIVO

TRATAMIENTO POSPARTO

Suspender alfametildopa 2 das

despus del nacimiento
Vigilar signos y sntomas de
alarma
Tomar perfil preeclmptico 4872 h despus del nacimiento
Alta a paciente:
Asintomtica
TA <150/110 mmHg
Perfil preeclmptico estable

TRATAMIENTO POSPARTO

Medir TA al menos 4 veces al da

Continuar tx 2 semanas
Solicitar laboratorios
Retirar tx si:
TA <130/80 mmHg
Laboratorios normales
Revisin 6-8 semanas despus

Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. Mxico: Secretara

de Salud,2010.

PREVENCIN

Aspirina en dosis bajas 75

mg/da desde las 12 SDG
hasta el nacimiento
En mujeres con deficiente
ingesta de calcio
(<600mg/da), es
recomendable suplementar
con calcio oral (al menos 1
gr/d)

Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. Mxico: Secretara

de Salud, 2010.