HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Montserrat Rebeca Staeps G.
Universidad de Sonora

Causas ms frecuentes de hemorragia

durante la segunda mitad del embarazo:

Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de
Placenta normointserta (DPPNI)
Vasa Previa
Ruptura uterina

Placenta Previa
Se define la placenta
previa como la insercin
total o parcial de la
placenta en el segmento
inferior del tero.
incidencia ha aumentado en
los ltimos aos y se estima
actualmente en 1/200
gestaciones
supone un 20% de las
hemorragias del tercer
trimestrede la gestacin y
conlleva una elevada
morbimortalidad
Norma
l
materno-fetal.

Margin
al

Parcial

Compl
eto

Clasificacin

Norma
l

Margin
al

Parcial

Compl
eto

Clasificacin por USG

Con la introduccin de la exploracin ultrasnica, se ha
planteado una nueva clasificacin de la placenta previa en
funcin de la distancia, medida en centmetros, desde
elplacentario hasta el orificio cervical interno.
cuando la placenta
est
ms alejada, no
presenta ninguna
de las
complicaciones
propias de la
placenta previa.

Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas

quellas que guardan una distancia inferior a 2 cm,
medidos por ecografa intravaginal.

Clnica
El sntoma fundamental es la hemorragia genital que
tiene las siguientes caractersticas:
Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
Aparece de forma brusca e indolora y en
ausencia de
contracciones uterinas.
Aparece en el segundo o tercer trimestre

Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de

los episodios, tendiendo a la hemostasia espontnea

Toda hemorragia del tercer trimestre es una

placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario

Exploracin fsica
El examen del
abdomen releva un
tero blando e
indoloro,
al no existir
normalmente
dinmica uterina.
La especuloscpia
permite comprobar el
origen uterino de la
hemorragia y confirmar o
descartar otras causas
locales de hemorragia.

TACTO VAGINAL, EN
PRINCIPIO, ESTA PROHIBIDO,
dado que
puede movilizar cotiledones y
cogulos formados e
incrementar
la hemorragia. **
almohadillado placentario

si el tacto fuera necesario,

se puede efectuar,
contando con que se
dispone
de los mtodos quirrgicos
adecuados al alcance
inmediato

No es una prueba recomendada

por todos los autores. De hacerse,
debe realizarse con cuidado.

Ecografa
Numerosos estudios
confirman que la
ecografa transvaginal
es segura como mtodo
diagnstico de placenta
previa. Su utilizacin no
incrementa el riesgo de
hemorragia y tiene
mayor sensibilidad que
la ecografa abdominal
El hallazgo de una placenta previa parcial
o marginal
para
localizar la placenta

antes de la semana 24 debe interpretarse con

precaucin,
ms an si la paciente est asintomtica.
Lo ms probable es que la placenta previa deje de serlo al
avanzar la gestacin,
sobre todo si el borde craneal se extiende hasta el fondo

Realizar rastreos
ecogrficos hasta
el tercer trimestre
para confirmar dx

Diagnstico Diferencial

Morbimortalidad
Morbimortalidad

Materna

mayor
necesidad
de realizar
histerectom
a postparto

aumento de
la
necesidad
de
transfusione
s

aumento de
la tasa de
cesrea

Fetal

complicacio
nes
infecciosas
y
tromboemb
licas

La
morbimortalidad
fetal se debe
sobre todo a la
prematuridad
debida a la
necesidad de
finalizar la
gestacin
antes del
trmino por
metrorragias
cuantiosas

Tratamiento: parmetros a
valorar
El estado
materno

si la hemorragia es intensa
debemosreponer las perdidas y hacer
una cesrea.

El estado del
feto

actuaremos igual que en el caso anterior aadiendo la

indicacin de cesrea si aparece algn signo de sufrimiento
fetal. Se puede optar por la va vaginal en caso de muerte
fetal siempre que no peligre la vida de la madre.

Variedad
anatmica
de la
placenta:

las placentas de tipo oclusivo (TIPO III-IV) para finalizar la

gestacin se optara por una cesrea
En las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la
va vaginal aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia
se debera realizar una va alta

Actitud durante la
gestacin

En la actualidad se tiende a realizar un manejo conservador expectante

de las pacientes sintomticas con placenta previa antes del trmino y
buen estado hemodinmico.

El tratamiento
conservador estara
indicado cuando:

La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno
es estable.
La edad gestacional es inferior a 36
semanas o hay inmadurez pulmonar
fetal.
La paciente no se encuentra en fase
activa del parto.
Feto vivo, sin signos de prdida del
bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida
No existen otras complicaciones
mdicas u obsttricas del embarazo que
contraindiquen la prolongacin de la

El manejo se basa en:

Estabilizacin hemodinmica
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con
corticoides en fetos 34
semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito
materno > o = 30% y la
hemoglobina
> o = 10 g/l

Algoritmo de manejo

Abruptio Placentae o DPPNI

separacin de la placenta de su
insercin en la decidua ,previa al
nacimiento fetal
Tipos de

desprendimiento:
1. Subamnitico.
2. Subcorinico.
3. Retroplacentario.

Incidencia-> 0,5-1% de los embarazos. Su presentacin

ms frecuente se sita en el tercer trimestre de gestacin
aunque se puede presentar desde el comienzo de la
viabilidad fetal, es decir, desde la semana

FACTORES DE RIESGO
Socioeconmi
cos

Desprendimie
nto previo

Multparas
Edad
avanzada

10 veces
mas riesgo

Miomas
> 200 cm3

Factores
fsicos
Maltrato.
Traumatismo
.

Enfermedad
es maternas
HTA y DM.
Trombofili
as

Yatrognicas
Tabaquismo.
Amniocente
sis.

FACTORES DE RIESGO
Multiparid
ad:
Edad:

Enfermeda
d vascular

ocurre con ms frecuencia en grandes multparas que

en nulparas

es ms habitual en mujeres mayores de 35 aos.

la preeclampsia predispone claramente a esta

complicacin, especialmente en pacientes con
enfermedad vasculorrenalsubyacente: diabticas,
nefrpatas, hipertensas, hasta el punto de que la H TA
es el factor ms claramente relacionado con elDPPNI.

Antecedentes
Traumatism
os:

a veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis.

Tambin se ha asociado a la rpida reduccin del tamao
uterino, al romper la bolsa amnitica en un polihidramnios, o a la
cortedad del cordn.

Nutricional

:Esta relacionada con deficiencias de

vitamina A, de cido flico, de hierro,
estados anmicos

Toxicomana
s

El consumo de tabaco, alcohol y cocana se han

relacionado con
una mayor incidencia de abruptio placentario.

Trombofilias

Fisiopatologia

Para disminuir
la
hemorragia,
el miometrio
se contrae y
comprime las
arterias
espirales.

Esta contraccin
uterina es tan
intensa y
generalizada que
impide la
circulacin
uteroplacentaria,
por lo que aparece
hipoxia fetal y
mayortendencia al
desprendimiento

En algunos casos el
proceso puede
continuar y el acmulo
de sangre puede
progresar en bsqueda
de zonas
de menor resistencia y
con ello disecar toda la
placenta por el plano
decidual .
Si contina la progresin puede
pasar a travs de las membranas al
lquido amnitico dndole un color
cereza o rojo vinoso, o persistir el
proceso
de diseccin entre corion y decidua
vera hasta el orificio cervical .

Utero de Couvelaire
Se puede producir una extravasacin sangunea hacia el miometrio
y la superficie

peritoneal debido a la compresin que ejerce el hematoma

producindose una apopleja teroplacentaria o tero de Couvelaire

Mientras se
producen todos
estos
acontecimientos se
puede verter a la
circulacin materna
restos de placenta
con grandes
cantidades de
tromboplastina que
predispone
a la coagulacin
intravascular
diseminada

Clasificacion de Page
la separacin es
superior a 2/3 de la
insercin placentaria.
El comienzo suele ser
brusco, apareciendo
dolor muyintenso y
continuo.

Abruptio masivo:

se desprende entre 1/4

y 2/3 de la insercin
placentaria.
Cursa con dolor uterino
continuo, de aparicin
brusca o gradual, que
va seguido de sangrado
genital oscuro.
Puede o no haber signos
de shock, aun cuando la
hemorragia externa sea
escasa.
El tero presenta
hipertona y es
claramente doloroso a
la palpacin. A causa de
la contraccin uterina
mantenida, los tonos
cardacos fetales
pueden auscultars con
dificultad. Es
posiblepresentar
coagulopata y dao
renal, aunque es raro

Abruptio avanzado:

Abruptio incipiente: l

la zona desprendida es
an menor del 2 5 %
del
total de la zona de
insercin de la
placenta. No hay
afectacin fetal
ni materna

Se asocia
frecuentemente a tero
de CouvelaireEl feto
est casi siempre
muerto. El
shock se instaura con
rapidez y a no ser que
la situacin se controle;
son muy frecuentes las
complicaciones como
oliguria y coagulopata

Clnica

Dolor
abdominal

Hemorragi Hipertona
a genital
uterina

Tratamiento conservador
Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusin
intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.
Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar
controles cada 8-12 horas.
Control ecogrfico del hematoma cada 12-24 horas.
Proceder a la maduracin pulmonar con glucocorticoides
segn pauta estndar.
Ante un empeoramiento fetal o materno se procedern
a un tratamiento activo inmediato. Si el estado permanece
estable el control se ira espaciando.

Tratamiento activo
Ante una gestacin a trmino, desprendimiento moderado o severo,
compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestacin.
Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para la
madre y el Cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado un
aumentode la mortalidad fetal.
La opcin ms utilizada es la cesrea. Es muy importante el control de la
hemostasia, siendo intenso en elcaso de una CID evidenciada. En la mayor
parte de los casos cuando ya se ha diagnosticado un desprendimiento se
procede e la extraccin fetal por la va mas rpida posible para evitar en lo
posible la afectacin fetal.
En la mayora de los casos se procede a una cesrea urgente excepto si las
condiciones obsttricas son
muy favorables por lo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente
instrumentado.
Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto
ante complicaciones maternas. Hay que tener en cuenta que los efectos de la
prematuridad

Complicaciones
Coagulacin Intravascular
Diseminada
Insuficiencia renal aguda
tero de couvelaire
Embolismo de lquido amniotico
(raro)