Laporan kasus

prematur kontraksi + Bekas sc

Pembimbing: dr. M. Arief Solehudin, Sp.OG

Presentan: Desy Rizkiani (12100113030)
SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.,
SUKABUMI
2014

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. R

Usia

: 36 tahun

Agama : Islam

Alamat : Baros

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Gol. Darah : A

Tgl. Masuk : 28 Mei 2014

Nama Suami

Usia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Gol. Darah : B

Alamat : Baros

: Tn. T

: 38 tahun

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
MULES SEJAK 1 HARI YANG LALU

ANAMNESIS TAMBAHAN
Pasien adalah rujukan dari bidan dengan
Premature kontraksi, mengaku hamil 8 bulan.
Mules dirasakan sejak 1 hari SMRS. Mulas
semakin sering dan bertambah nyeri. Nyeri pada
Perut bagian bawah. Nyeri pinggang.

Keluar air-air, lendir campur darah disangkal

pasien. Gerak janin masih dirasakan oleh pasien.
Dalam satu bulan terakhir, aktivitas bertambah
dan pasien merasa kelelahan.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Keluhan yang sama terjadi pada usia kehamilan 28 dan 32

minggu.

Riwayat trauma (-)

Riwayat penyakit jantung(-), hipertensi (-), DM (-), asma (-)

Merokok (-), obat-obatan terlarang (-)

RIWAYAT KELUARGA

Keluhan yang sama (-)

Hipertensi (-)

Penyakit jantung (-)

DM (-)

Asma (-)

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche
Siklus
Lama

: 12 tahun
: Teratur

Haid

Dismenore
HPHT
Taksiran

: 6-7 hari
: (+) hari pertama menstruasi
: 04 Oktober 2013

Persalinan

: 11 Juli 2014

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah 1x, pada usia 22 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Anak pertama perempuan usia 11 tahun lahir SC di RS
dengan BBL 3000 gram. Anak ke dua laki-laki usia 9 tahun
lahir SC di RS dengan BBL 3000 gram. Anak ke tiga ante
natal care ke bidan 1 bulan sekali.

RIWAYAT PEMAKAIAN KONTRASEPSI

Kontrasepsi IUD pada tahun 2004, penggunaan
selama 5 tahun. Tidak ada keluhan.

RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien menyangkal pernah menderita penyakit
Ca, kista ovarium, mioma uteri.

RIWAYAT NUTRISI
Pola makan dan minum teratur, makan 3x sehari
( kurang serat banyak karbohidrat ). Minum
kurang lebih 7 gelas sehari.

RIWAYAT ELIMINASI
BAB dan BAK teratur. BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat. BAK lebih dari 5 kali sehari
tanpa ada keluhan.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Tampak sakit sedang

Kes.

: Composmentis

BB

: 75 kg,

Tanda
TD

vital

= 110/70 mmHg

Nadi

TB : 156 cm

= 76x/menit

Respirasi = 20x/menit
reguler Suhu = 36,1 oC

STATUS REGIONAL

Kepala
- Mata

: CA (-), SI (-), edema

palperbra (-)
- Hidung : napas cuping hidung (-),
sekret (-)

Leher

Tidak teraba pembesaran KGB, Tidak

terdapat peningkatan JVP

Thoraks

- pergerakan dada simetris, retraksi (-)

- Cor : BJ I,II reguler, murmur (-),
gallop (-)

STATUS OBSTETRIKUS
PEMERIKSAAN LUAR
a. Inspeksi : cembung, supel, striae gravidarum (+), skar (+)
b. Palpasi
- TFU = 30 cm

His = (+) , 2 kali/10menit, 30 detik

- leopold I = teraba lunak, kurang bundar bokong

leopold II = teraba punggung disisi kiri
leopold III = teraba bagian keras, bundar kepala
leopold IV = teraba kepala floating, 5/5
c. Auskultasi : DJJ 146 x/menit

PEMERIKSAAN DALAM
v/v

: Tidak ada kelainan

Porsio

: Kuncup

Pembukaan : tidak ada

USULAN PEMERIKSAAN
Darah

rutin

NST
USG

(tidak dilakukan)

HASIL PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin

: 12,6 g/dl

Hematokrit

: 35,6 %

Leukosit

: 10.000 /l

Trombosit

: 173.000 /l

RESUME
Wanita 36 tahun G3P2A0 mengaku hamil 8
bulan datang dengan keluhan mules sejak 1
hari SMRS. Pasien adalah rujukan dari bidan
dengan kontraksi prematur. Mules dirasakan
semakin sering dan bertambah nyeri. Keluhan
disertai dengan nyeri pada perut bawah dan
nyeri pinggang. Pasien mempunyai riwayat SC
2 kali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum pasien baik, tanda-tanda vital normal.
Hasil pemeriksaan obstetri diperoleh TFU=30
cm, punggung kiri, persentasi kepala dan
belum masuk PAP, BJA = 146x/menit. Pada
pemeriksaan dalam, vulva vagina tidak ada
kelainan dan belum ada pembukaan.

DIAGNOSA KERJA

G3P2A0 gravida 35-36 minggu dengan

prematur kontraksi dan bekas SC 2 kali

TATALAKSANA
Rawat

konservatif

Nifedipin

3x20 mg

Observasi

keadaan umum, tanda-tanda vital, HIS, BJA

1 hari setelah masuk RS jam 13.00 pasien mengeluhkan

mules yang terus menerus dan semakin kuat operasi
seksio sesarea .

DARAH RUTIN (POST OP)

Hemoglobin

: 12,5 g/dl

Hematokrit

: 35,9 %

Leukosit

: 10.300 /l

Trombosit

: 162.000 /l

DIAGNOSA AKHIR

P3A0 post partus maturus dengan SC atas

indikasi bekas SC

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

PERMASALAHAN
1.

Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2.

Apakah faktor resiko yang berperan pada kasus ini

dalam terjadinya kontraksi prematur?

3.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah

tepat?

Mules sejak 1 hari

SMRS
Semakin sering dan
bertambah nyeri
Belum ada tandatanda in partu
Riwayat
aktivitas
fisik
bertambah
sebelum gejala
Riwayat yang sama
pada usia kehamilan
28 dan 32 minggu

Pemeriksaan fisik :
- Pembukaan tidak
ada

NST : reaktif

tanda dan gejala tsb diagnosa prematur

kontraksi

1. Apakah diagnosis pada pasien

ini sudah tepat?
Persalinan Preterm

Kasus

Antara umur kehamilan 2037 minggu dari HPHT

34-35 minggu dari HPHT

BBL < 2500 gram

BBL 2680 gram

Diagnosis
Gejala awal

Rasa nyeri/tegang pada perut bawah

Nyeri pinggang

Rasa penekanan pada jalan lahir

Bertambahnya cairan vagina

Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah

Gejala definitif :

Kontraksi uterus yang teratur ( 1 kali atau lebih dalam 10 menit)

kasus : 2 kali dalam 10 menit

Perubahan serviks seperti :

Pembukaan
Pendataran

serviks 2 cm

Braxton Hicks

Kasus

Tidak ritmis

Ritmis ( 2 kali dalam 10 menit)

Tidak nyeri

Nyeri yang semakin bertambah

Tidak menimbulkan perubahan

serviks

Pembukaan serviks tidak ada

Kontraksi Prematur

2. Apakah faktor resiko yang berperan

pada kasus ini dalam terjadinya kontraksi
prematur?
Komplikasi kehamilan yang
merupakan faktor predisposisi
Karakteristik Pasien
Status

sosio-ekonomi yang rendah

Ras

Infeksi saluran kemih

Umur

Penyakit ibu

Keadaan yang menyebabkan distensi uterus berlebihan, yaitu :

kehamilan multiple, hidramnion dan diabetes.

Riwayat

Perdarahan antepartum

Tindakan bedah pada ibu selama kehamilan

: kehamilan pada usia 16

tahun dan primi gravida > 30 tahun
pernah melahirkan
prematur

Pekerjaan

dan aktivitas

Faktor gaya hidup : merokok dan

konsumsi narkoba

Kehamilan dengan AKDR in situ

 Pada

kasus :

Faktor resiko pada pasien kurang mendukung

terjadinya persalinan preterm

3. Apakah penatalaksanaan pada

kasus ini sudah tepat?

Konfirmasi umur kehamilan tidak ada data USG

Penilaian kontraksi uterus ( lamanya, intensitasnya,

frekuensinya dan pengaruhnya terhadap pembukaan serviks)

Pemantauan tanda vital ibu dan bunyi jantung janin

Tirah baring (lateral ke kiri atau semi Flower)

Pemberian obat-obatan tokolitik diberikan nifedipin 3x20

mg

Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin tidak

diberikan deksametason karena usia kehamilan > 34 minggu

Terapi yang diberikan tepat

Kriteria pemberian obat tokolitik :

Umur kehamilan 24-34 minggu

Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit dengan

pemeriksaan CTG

Adanya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap serviks

(pendataran)

Pembukaan serviks < 3 cm

Tidak ada kontraindikasi pemberian obat-obat adrenergik

agonis

Setelah diberikan terapi 1x24 jam

HIS muncul terus menerus dan ibu kesakitan

Pembukaan serviks tidak ada

Persalinan

Per vaginam ??

SC ??

Skoring Flamm dan Geiger

No

Karakteristik

Skor

1.

Usia < 40 tahun

2.

Riwayat persalinan per vaginam

-Sebelum dan sesudah seksio sesarea
- persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea
- persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea
- tidak ada

4
2
1
0

3.

Alasan lain seksio sesarea terdahulu

4.

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di rumah

sakit dalam keadaan inpartu :
-75%
- 25-75%
- < 25%

2
1
0

Dilatasi serviks > 4 cm

5.

Kasus : 2+0+1+0+0 = 3

Angka Keberhasilan
VBAC menurut
Flamm dan Geiger

Skor

Angka Keberhasilan (%)

0-2

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

8-10

95-99

Total

74-75

Kasus : Angka keberhasilan 59-60%

Persalinan per abdominal : SC

Riwayat dahulu :
- SC 2 kali berurutan
- Tidak pernah persalinan
per vaginam
- Pembukaan serviks
tidak ada
Resiko ruptur
uteri
Riwayat sekarang ;
- His (kontraksi uterus)
terus menerus)
- bertambah nyeri

Persalinan
melalui seksio
sesarea

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien

memenuhi kriteria kontraksi prematur yaitu dengan
adanya kontraksi yang ritmis dan nyeri sehingga diagnosis
awal berdasarkan HPHT pada pasien ini sudah tepat.

Faktor resiko pada pasien tidak mendukung persalinan

preterm

Tatalaksana dalam penanganan kontraksi prematur

sudah tepat, yaitu dengan pemberian tokolitik. Ketika
tidak berhasil, langkah selanjutnya diakukan
persalinan melalui SC dengan indikasi bekas SC 2 kali

TERIMA KASIH