Accidente Cerebrovascular

Isqumico
Dr. Francisco Bracho
Internista Intensivista
Emergencia de Adultos - IAHULA

Epidemiologa
750.000 episodios/ao

150.000 muertes/ao

1 Enf.
Secuelar en U.S.A.
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The N. Engl. J. Med.2000; 343:710-722 .

Etiologa
A c c id e n te C e re b ro v a s c u la r

20%
E n fe rm e d a d
A te ro e s c le ro tic a
C e re b ro v a s c u la r
H ip o p e rfu s i n

25%
E n fe m e d a d a rte ria l
p e n e tra n te (L a c u n a r)

85%
A c c id e n te Is q u e m ic o

15%
H e m o rra g ia P rim a ria
In tra p a re n q u im a to s a
S u b a ra c n o id e a

20%
E m b o lis m o C a rd io g e n ic o
F . A .; T ro m b V e n t.
E n f. V a lv u la r

30%
A C V C rip to g e n ic o

5%
C a u s a s In u s u a le s
E s ta d o s p ro tro m b o tic o s
D is e c c io n e s , A rte ritis , D ro g a s

E m b o lis m o

Lovesio C. Garrote M; Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico.

Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease.

N Engl J Med 2005;352:2618-26.

Fisiopatologa

El Flujo Sanguneo Cerebral es de 55 ml/100g/min.

50-30 ml/ 100g/min. se alteran la sntesis proteica y la
expresin gnica
35-25 ml/100g/min. aumenta y luego decrece la utilizacin
de glucosa
< 35-25 ml/00g/min. liberacin de progresiva de
neurotransmisores excitatorios
20-30 ml/100g/min. Acidosis Tisular
INFARTO
<20 ml/100g/min. Deplecin del ATP
< 15 ml/100g/min. Aumenta K+ extracelular con entrada
del Ca++ al interior celular
Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico.
En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Necrosis o central compuesta por

tejido no viable
Penumbra: tejido cerebral en el cual el FSC disminuye
al punto de producir silencio electrofisiolgico y
una perdida transitoria pero reversible de potenciales
de membrana y metabolismo energtico
Oligemia: el FSC esta por debajo del normal
pero por encima del rea de penumbra, no
presenta fallo neuronal y no esta en riesgo de infarto.

Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico.

En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Regulacin del tono vascular

Oxido
Ntrico

PNA

Glucosa

Ins
+
GLU4

1K 2Na
+ + + + +
Na+-K+
ATP

K+

K
Krebs

Ca++

ATPATP

Kinasa

ATP

Ca++

KATP

GMPc

Angiotensina II
Norepinefrina

Calmodulina
Depsitos de C++
en R.S.

Vasoconstriccin

Kinasa
ATP

Fosfatasa de
Miosina

Modificado de Landry, D. Oliver, J.

NEJM. 2001. Vol 345. Num 8.

Miosina

Escisin
ATP

Vasodilatacin

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.

The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p

Cuadro Clnico
Accidente Isqumico Transitorio (AIT): es una disfuncin
encefalovascular aguda que se resuelve o desaparece
espontneamente en forma completa en no mas de 24 horas
(generalmente en la 1h).
Accidente encefalovascular constituido: El cuadro enceflico
agudo se desarrolla rpidamente, no progresa mas all de un
corto lapso ( no > 1h) y no retrograda en forma franca luego
de pasadas las 24h con la consiguiente secuela inevitable.

Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas;

Editorial medica Panamericana; 1997

Cuadro Clnico

Territorio Carotdeo:

Amaurosis Fugaz
Compromiso piramidal y facial Central directo
Trastornos neuropsicolgicos. Afasias, apraxia agnosias
Alteraciones de pulsos y soplos carotideos

Territorio Vertebral:
Manifestaciones del tronco cerebral: Vrtigo, Diplopa,
Compromiso de pares craneales, ataxia.
Trastornos sensitivos disociados del motor y cuadros
alternos
Soplos vertebrales o subclavios.
Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas;
Editorial medica Panamericana; 1997

DIAGNSTICO

Diagnostico
Historia Clnica.
Paraclnicos:

HC; Formula Leucocitara; Plaquetas; Glicemia;

Creatinina, Urea; electrolitos sricos, EKG.

Ultrasonido:
Ecocardiograma, doppler Carotdeo, doppler
transcraneal

Diagnostico

Imgenes
TAC crneo ( casi 100% descarta HIC)
TAC con emisin de Fotn nico y la TAC con
emisin de positrones: Perfusin, metabolismo
y neuroquimica
RMN: 90% vs. 58%; Tronco 60% vs. 39%
Mayor costo + mayor tiempo

Tomografa Computarizada

Infartos de Zonas Terminales

(Watershed Infarctions):
Asientan en las zonas
limtrofes entre las ACA y
ACM o entre esta y la ACP, su
causa mas frecuente es
hemodinmica.
Infartos Lacunares: Se
visualizan como pequeos
infartos profundos,
redondeados u ovoides,
bilaterales. De causa
hemodinmica
caractersticamente
hipertensiva

Tomografa Computarizada

Infartos Corticosubcorticales: Suelen ser

lesiones amplias,
frecuentemente
hemisfricas y con tpica
distribucin vascular mas o
menos triangular de causa
ateroembolica o
cardioembolica
Infartos del Tronco:
difcilmente objetivables
por TAC , no as por RMN

Cambios Incipientes en la TAC

1.
2.

3.

4.

5.

Arteria Cerebral media

Hiperdensa 20-37%
Atenuacion reducida
(Hipodensidad) en los
ganglios de la base
Perdida de la diferenciacin
entre la sustancia gris y
sustancia blancasobre todo
en la regin insular
Hipodensidad en la corteza
y en la sustancia blanca
subcortical
Perdida de las marcas de
los surcos que sugiere un
efecto de masa incipiente y
edema.

50m

0%
6
50

3h

25h

5
4

Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva

Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p.

TRATAMIENTO

Medidas Generales

Vigilancia:
A: Va area permeable y suficiente
B: Patrn respiratorio
C: Circulacin y monitoreo hemodinmico

Disfagia>>> evaluar uso de SNG

Hidratacin con Isotnicos>>> = 0,9%
Hipertensin Arterial: > 220/120 mmhg

IM, ICC; Aneurisma Artico

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001
Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.
Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Tratamiento Antihipertensivo En El ACV

Isqumico Agudo
( Rgimen de Heiderberg, Hacke y Col.)
Condicin

Accin

PAS < 220 mmHg;

PAD <120 mmHg

No Tratar

PAD > 120 mmHg con incrementos Nitroglicerina 5 mg EV o 10 mg

en mediciones repetidas cada 15
VO o Nitroprusiato de Sodio
min
PAS > 220 o PAD 110-120 o ambas Nifedipina 10mg SL o Clonidina
en mediciones repetidas
0,075 mg SL o Urapidil 12,5mg EV

Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico.

En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Agentes Trombolticos Intravenosos

National Institute of
Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue
Plasminogen Activator Stroke Study
(the NINDS rt-PA Stroke Study),
Rt-PA 0,9mg/kg

624 pts con

ACV isq en las
1 tres horas

Hasta 90mg em los 1 90 min

Placebo Endovenoso

% n 3m
0
- 5 ci %
1
3 ra 38
pe 20u
c ra
e
R ont
C

HIC 6,4 Vs 0,6

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p.

Caractersticas de los Pacientes con ACV elegibles para

tratamiento endovenoso con APT.

Edad > 18 a
Diagnostico de ACV Isqumico causante aparente de dficit neurolgico
Comienzo de los sntomas < 3 horas antes del posible inicio del tratamiento
No ACV o trauma craneal en los precedentes 3 meses
No ciruga mayor durante los precedentes 14 das
No historia de hemorragia Intracraneana
TAS < 185 mmHg
TAD < 110 mmHg
No rpida resolucin de los sntomas o solo sntomas leves de ACV
No sntomas sugestivos de HSA
No sangrado gastrointestinal o urinario dentro de los precedentes 21 das
No punciones arteriales en sitios no compresibles dentro de los precedentes 7 das
No convulsiones al inicio del ACV
TP < 15 segundos o INR < 1,7 sin uso de drogas anticoagulantes
TPT dentro de la normalidad si la heparina fue usada durante las precedentes 40 h
Contaje de plaquetas > 100.000/mm3
Glicemia > 50 mg./dl
No necesidad de medidas agresivas para mantener la TA dentro de los limitas
especificados
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p.

Tratamiento del ACV isqumico con AP-t

Determinar la elegibilidad del paciente para el tratamiento

Infundir AP-t a una dosis de 0,9 mg/Kg ( mximo 90 mg) en alrededor
de 60 min. con el primer 10% de la dosis dada como un bolo en un
periodo de 1 min.
Realizar examen neurolgico cada 15 min. durante la infusin de AP-t,
cada 30 min. por las prximas 6 horas, y cada 60 min. por las prximas
16 horas. Si aparece severa cefalea, hipertensin aguda, nauseas o
vmitos, descontine la infusin y realice una TAC de urgencia
Monitoree la TA cada 15 min. por 2 horas, cada 30 min. por 6 horas y
cada 60 min. por 16 horas; repita las mediciones mas frecuentemente si
la presin sistlica es > 180 mmHg o la TAD > 105 mmHg y
administre drogas antihipertensivas tanto como sea necesario para
mantener la TA por debajo de esos niveles.
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p.

Anticoagulantes y antitrombticos

Heparina:
No beneficios en ACV aterotrombtico parcial
estable.
Podra ser til en Cardioemblicos en personas
con: IM, FA, Miocardiopatia, Aneurisma del VI
o Valvulopatia Reumtica y pacientes con Ac.
Antifosfolipidicos
HBPM: prevencin de TVP

Aspirina y Ticlopidina: prevencin de

recurrencias

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001
Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.
Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Escala de puntuacin para Iniciar Anticoagulacin

Cardiolgicos

Tomogrficos

Cliniconeurolgicos

A) Trombos murales = -2

A) Infarto Hemorrgico = +5

A) Trastorno de Conciencia = +
5

B) Protruyentes y/o mviles =

-3

B) Infarto mayor de 3 cm. = + 3

B) Dficit masivo = +4

C) Ecolucencia central = -1

C) Infarto entre 1 y 3 cm. =+1

C) Dficit moderado = + 2

D) Vlvula mecnica = -2

D) Infarto menor de 1 cm. o TC

normal = 0

D) Dficit leve o transitorio = 0

E) Imp. segmento akintico

ventricular = -2

E) Refuerzo post Contraste = +1 E) TA > 180/100 = +2

F) Frec. entradas y salidas del

ritmo sinusal = -1

0 o < Iniciar a las 48 horas del infarto; 1 o 2 esperar 7 das, repetir TAC antes de empezar
3 o 4 esperar 14 das, repetir TAC antes de empezar; 5 o + esperar 21 das, repetir TAC antes de empezar
Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997

Edema Cerebral
Manitol
Hiperventilacin
Craniotoma descompresiva>>> Infarto
Hemisfrico

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001
Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.
Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Neuroprotectores
Lubeluzol
Citicolina
Nimodipina

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001
Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.
Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Bibliografa

Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular

Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin,
2001.
Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica
Panamericana; 1997
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The
N. Engl. J. Med.2000; 343:710-722 .
Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva;
Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002
Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGrawHill Interamericana. 2 Edicin, 2001
Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med
2005;352:2618-26.

Francisco Bracho
Medicina Interna-Terapia Intensiva