Toxoplasmosis 2014

Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Extensin Tchira
Infecciosas y Parasitarias
Mangiola B., Vielli S.

Martnez B., Luis E.
San Cristbal, Noviembre del 2014
Concepto
Es una protozoonosis cuyo agente etiolgico, el Toxoplasma gondii,
es un coccidio de los flidos, protozoario intracelular obligado,
cosmopolita, capaz de desarrollarse en una amplia gama de
hospederos vertebrados.
Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.7. ed. Barcelona: Elsevier Espaa, S.L.; 2012. p. 3493-3520
Importancia Mdica
oProduce poca incidencia de enfermedad.
oPoblacin Riesgo: Nios con infeccin
congnita e Inmunosuprimidos.
Por eso:
Adecuada profilaxis a pacientes susceptibles.
Deteccin temprana en mujeres gestantes.
Epidemiologa
Es una zoonosis de amplia distribucin mundial, afectando entre 30 a 50%
de la poblacin humana, de los cuales ms de un tercio permanecen asintomticos
porque el sistema inmunolgico impide que el parsito cause enfermedad.
En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a T. gondii aumenta con la edad y no es
significativamente distinta en ambos sexos.
La incidencia suele ser inferior en las regiones fras, en zonas clidas y ridas y a grandes alturas. Los
trabajadores de mataderos tienen un aumento del riesgo de infeccin.
En Estados Unidos un milln de nuevas infecciones ocurren cada ao, lo que resulta en aproximadamente
20.000 casos de patologa retiniana.
Se estima que el 20-47% de los pacientes con SIDA infectados por T. gondii, que no reciben profilaxis frente
a Toxoplasma ni frmacos antirretrovirales, acaban por desarrollar una encefalitis toxoplsmica.
Segn la OMS la incidencia anual de la toxoplasmosis congnita a nivel mundial es de 190.100 casos.
* Daz L., Chacn G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en lnea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 70 (3). Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006
Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A.; 2012. p. 1722-1729
Mastroiacovo P., Torgerson P. La carga global de la toxoplasmosis congnita: una revisin sistemtica. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud. Recopilacin de artculos. [en lnea]. Julio
2013; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 91 (7), 465-544.
Epidemiologa
Debido a que la Toxoplasmosis no es una infeccin de declaracin obligatoria en Venezuela, su verdadera
incidencia se desconoce. Sin embargo, segn el Boletn Epidemiolgico del MPPS, para la semana
epidemiolgica N 52 del ao 2013, se presentaron 15 casos de toxoplasmosis en humanos en el ao 2012, y
10 casos en el 2013. Para la semana epidemiolgica N 10 del ao 2014, no hay casos registrados hasta la
fecha de toxoplasmosis en humanos.
En Venezuela la seroprevalencia promedio para T. gondii es mayor al 50 % segn diversos estudios. La
seroconversin durante el embarazo se ha reportado entre 2,6 a 4,7 primoinfecciones toxoplasmsicas por
1000 embarazos por ao.
-Boletn Epidemiolgico del Ministerio del Poder Popular para la Salud de la Repblica Bolivariana de Venezuela. [Sitio en internet] Disponible
en: http://www.bvs.gob.ve/php/level.php?lang=es&component=35&item=65 Consultado: 15 de octubre de 2014.
-Daz L., Chacn G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en lnea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de
octubre de 2014]; 70 (3). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006
Microbiologa
Reino:
Filo:
Clase:
Orden:
Familia:
Gnero:
Especie:
Protista
Apicomplexa
Conoidasida
Eucoccidiorida
Sarcocystidae
Toxoplasma
T. gondii'
Murray P., Pfaller M, Rosenthal K., Microbiologia Mdica. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2006.
Ciclo Vital
Allen S., Koneman E. Koneman. Diagnstico Microbiolgico. 6 ed. Buenos Aires: Panamericana, 2008. p. 1252-1257
Transmisin
Ingesta carne cruda

Agua o Alimentos Contaminados
Transmisin Placentaria
Transmisin por pinchazos.

Exposicin al parsito de lesiones abiertas o
mucosas.
Patogenia
Quistes Histicos
(Bradizoito)
Liberacin
por Proceso
Digestivo
Enterocito
Ooquiste
(Esporozoito)
Patogenia
in
c
a
mi n
e
s
i
D
S.A.; 2012. p. 1722-1729
Patogenia
Una vez all, se replica e infecta clulas tejidos adyacentes
Signos de Infeccin:
Muerte celular
Necrosis focal
Respuesta inflamatoria aguda.
Ash L.; Orihel T. Atlas de parasitologa humana. 5 ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 118-122.
Patogenia
Induccin de Ac parasitocidas
Inmunocompetentes:
Macrfagos con radicales intermediarios

Produccin de IFN-
Linf T
Linfocitos T citotxicos CD8+.

Macrfago
IFN g
X
Linfocitos CD8+ son capaces de destruir tanto a los parsitos extracelulares como a
las clulas blanco infectadas
IL 12
Patogenia
Inmunocompetentes:
T. gondi secreta molculas sealizadoras

al interior de las clulas infectadas del
hospedador y que dichas molculas
modulan la expresin gnica del
hospedador, su metabolismo y su
respuesta inmunitaria.
Bennett
J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.7. ed. Barcelona: Elsevier Espaa, S.L.; 2012. p. 3493-3520
Bibliografa
Patogenia
Inmunodeprimido y Feto:
Persistencia de Taquizoitos
Reactivacin
A
U
S
E
N
T
E
S
rotura del quiste
destruccin focal
encefalitis necrosante,
proliferacin incontrolada
disfuncin del rgano
neumona
miocarditis
Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729
Patogenia
Fase metablica lenta con degeneracin hacia SNC

Reinfeccin por degeneracin y aparicin de nuevos quistes
En pacientes inmunodeficientes
(persistencia de Ac)
Hiptesis sobre neurodegeneracion.
Intensificacin de la depredacin.
Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729
Formas Clnicas
Adquirida en pacientes ID
Adquirida o reactivada en ID
Ocular.
Durante el embarazo.
Congnita.
1. Adquirida en Pcts Inmunocompetentes.

Autolimitada y Benigna.
Sntomas se resuelven en meses, menos de 1 ao.
Cursa con grupo ganglionar aumentado (cervical).
Palpables, no dolorosos, menos 3cm, sin supuracin.
Puede aparecer fiebre, malestar, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia,
exantema maculopapuloso, hepatoesplenomegalia.
Dx Dif: linfoma, mononucleosis infecciosa, CMV, sarcoidosis, tuberculosis, MT de
carcinoma y leucemia.
Miocarditis, pericarditis, neumona, encefalopata y polimiositis (poco frec).
Bennett
Bibliografa
2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.
No solo por infecciones pasadas, sino por recientes (rgano trasplantado).

Mortalidad de casi 100% cuando no se trata o slo en casos avanzados.
Principales sntomas SNC 50% de los casos intracerebral.
Encefalopata, meningoencefalitis y lesiones expansivas.
Alt. Del estado mental, fiebre, deficit motor, parlisis NC, Trast visin y afasia.
Panhipopituitarismo e hiponatremia por secrecin inadecuada de vasopresina (no
solo por la lesin directa, tambien por efectos laterales hemorragia, edema-).
Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. [sitio en Internet]; 2009.
2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.

No llega a causa afeccin menngea (Puede
contaje clulas y protenas, no glucosa)
Paciente SIDA + T. gondii, riesgo mayor a encefalitis toxoplasmica. 95% reinfeccin.

Encefalitis aparece cuando contaje Linf T CD4 + bajan menos de 100 clulas/l.
Dx Dif: Encefalitis por HS, meningitis criptococcica, leucoencefalopata multifocal
progresiva y linfoma primario del SNC.
Neumonia: Disnea, fiebre y tos
Insuf Resp + Hemoptisis + Acidosis Metab+ hta.
Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [sitio en Internet]; 2009.
3. Ocular
3. Ocular
S.A.; 2012. p. 1722-1729
4. Durante el Embarazo
Asintomatica, en la mayoria de gestantes.
Signo principal: adenopatia occipital o cervical no dolorosa, de
4 a 6 semanas.
Riesgo de transmisin al feto, sin importar la clnica materna o
no.
Casi se limita a las mujeres que adquieren durante embarazo.
La mujer que lo haya adquirido antes de quedar embarazada no
corre ese riesgo.
Mujeres Gestantes Inmunodeprimidas infectadas con T. gondii
(VIH, LES).
Esta vinculado con Abortos Espontneos (1er 3M), Muerte IU
o Parto Prematuro.
Daz L., Chacn G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en lnea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 70 (3).
5. Toxoplasmosis congnita:
1.Alteraciones ecogrficas compatibles con toxoplasmosis o
resultados positivos en el estudio con PCR del lquido amnitico fetal.
2.Enfermedad neonatal.
3.Enfermedad que se produce en los primeros meses de vida.
4.Secuelas o recidiva de una infeccin durante la lactancia, infancia o
adolescencia, que no estaba diagnsticada previamente.
5.Infeccin subclnica.
Toxoplasmosis congnita:
Trimestre de adquisicin de la infeccin
Bennett
Bibliografa
Formas clnicas del RN:
1.Forma sistmica: ttrada sintomtica de Sabin (hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, convulsiones y coriorretinitis
2.Lesiones aisladas del SNC u oculares.
3.Asintomticos al nacer
Diagnstico diferencial: virus de la rubola, CMV, VHS, virus herpes

humano 6, parvovirus B19, virus de la coriomeningitis linfocitaria,
sfilis, eritroblastosis fetal y sepsis
1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.7. ed. Barcelona: Elsevier Espaa, S.L.; 2012. p. 3493-3520
2. lvarez E., Bosch J., Gonc A., Salvia M., Infecciones congnitas. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatoga. [en lnea]
2008. [fecha de acceso 25 de octubre de 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos.
MTODOS
DIAGNSTICOS
1. Aislamiento del parsito:
Inoculacin en ratones o en cultivos de clulas tisulares

En sangre o lquidos corporales
Establece que la infeccin es aguda
2. Diagnstico histolgico:
Demostracin de taquizotos.
Diagnstico de infeccin aguda.
Tcnica de inmunoperoxidasa o tcnica de anticuerpos fluorescentes.
3. PCR :
Deteccin del ADN de T. gondii en los lquidos y tejidos corporales.
1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.7. ed. Barcelona: Elsevier Espaa, S.L.; 2012. p. 3493-3520.
2. Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina
Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729
MTODOS
DIAGNSTICOS
4. Pruebas serolgicas:
MTODOS
DIAGNSTICOS
4. Pruebas serolgicas:
MTODOS
DIAGNSTICOS
5. Mtodos radiolgicos:
til en pacientes con toxoplasmosis del SNC.

Se utiliza: radiografa, ecografa, TC, RM.
6. LCR:
Inespecficas en los pacientes con ET. es frecuente encontrar una

Ligera pleocitosis mononuclear con incremento leve o moderado de
las protenas en el LCR. es rara la hipoglucorraquia.
Demostracin de anticuerpos IgG o IgM especficos frente a T. gondii
a nivel intratecal en ausencia de contaminacin del LCR por sangre
es diagnstica de ET.
MTODOS
DIAGNSTICOS
7. Diagnstico de entidades clnicas especficas

Toxoplasmosis en pacientes inmunocompetente.
Toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos.
Toxoplasmosis ocular
Infeccin por toxoplasma gondii en el embarazo
Infeccin congnita en el feto y el recin nacido
TRATAMIENTO
Los frmacos recomendados actan frente a los taquizotos.

No eliminan la forma enquistada (bradizoto).
TRATAMIENTO
En pacientes inmunocompetentes:
No suele estar indicado.
Es autolimitada.
Enfermedad visceral franca o sntomas graves o persistentes.
Duracin: 2-4 semanas
TRATAMIENTO
En pacientes inmunodeprimidos:
Tratamiento de eleccin para los pacientes con SIDA y toxoplasmosis.
Pirimetamina combinada con Sulfadiacina y cido folnico.
Los pacientes con ET deben recibir corticoides para reducir el edema
cerebral clnicamente significativo y la hipertensin intracraneal.
Duracin 4-6 semanas posteriores a la resolucin de sntomas y signos
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la

encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA
Frmaco
Dosis
Regmenes convencionales
Pirimetamina
cido folnico
Sulfadiazina o
Clindamicina
200 mg VO como dosis de carga, luego 50 (<60 kg) a

75 mg (>60 kg) V.O. diarios
10-20 mg V.O., I.V., o I.M. diarios (hasta 50 mg diarios)
1.000 (<60 kg) a 1.500 mg (>60 kg) V.O. cada 6 h.
600 mg cada 6 h V.O. o I.V. (hasta 1.200 mg I.V.) cada
6h
2. Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [sitio en
Internet]; 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5804a1.htm?s_cid=rr5804a1_e Consultado el 24 octubre de 2014
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la

encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA
Frmaco
Dosis
Regmenes alternativos
a. TMP-SMX
5 mg/kg v.o. o i.v. cada 12 h
b. Pirimetamina y cido folnico

ms uno de los siguientes:
* Atovacuona
* Claritromicina
* Azitromicina
* Dapsona
Igual que en los regmenes

convencionales.
1.500 mg cada 12 h v.o.
500 mg cada 12 h v.o.
900-1.200 mg diarios v.o
100 mg diarios v.o.
Tratamiento de mantenimiento
Pirimetamina
25 mg/da
Sulfadiacina
500 mg cuatro veces diarias
TRATAMIENTO
En pacientes inmunodeprimidos:
Profilaxis primaria en pacientes con SIDA:
IgG frente a Toxoplasma detectables y recuento de CD4+ < a 100/ml.
TMP-SMX: 160/800 mg/da
Dapsona 50 mg/da, ms Pirimetamina 50 mg/semana para prevenir el
primer episodio de ET.
Los anticonvulsivantes deben ser administrados a pacientes con ET que
tienen un historial de convulsiones.
TRATAMIENTO
Toxoplasmosis ocular:
Valoracin oftalmolgica
Lesiones intensas o cercanas a la fvea o al disco ptico

Tratamiento de eleccin:
Pirimetamina: 100 mg de dosis de carga administrada en 24 horas,
seguida de 25-50 mg/da
Sulfadiazina: 1 g administrada cuatro veces al da.
Duracin: 4-6 semanas
TRATAMIENTO
Toxoplasmosis ocular:
Valoracin oftalmolgica
Lesiones intensas o cercanas a la fvea o al disco ptico

Tratamiento alternativo:
TMP-SMX: 160/800mg cada 12 h por 4-6 semanas.
Corticoides sistmicos indicados en las lesiones que afectan a la
mcula, la cabeza del nervio ptico y el haz papilomacular.
Fotocoagulacin
Vitrectoma con extirpacin del cristalino.
TRATAMIENTO
Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

Infeccin confirmada o sospechada antes de las 18 semanas de
gestacin:
M
Espiramicina: 1 g cada 8 horas hasta el parto.

Sulfadiazina o Clindamicina sola.
2. Daz L., Chacn G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en lnea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014];
70 (3). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006
TRATAMIENTO
Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

Infeccin fetal confirmada o infeccin materna sospechada o
confirmada adquirida de la semana 18 de gestacin en adelante:
M
Sulfadiacina: dosis inicial de 75 mg/kg seguido de 50 mg/kg cada

12h [mximo 4 g/da]
Pirimetamina 50 mg cada 12 h durante 2 das seguido de 50 mg/da
cido folnico 10-20 mg/da [durante el tratamiento con pirimetamina
y una semana despus de terminarlo]
2. lvarez E., Bosch J., Gonc A., Salvia M., Infecciones congnitas. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatoga. [en lnea] 2008. [fecha de
acceso 25 de octubre de 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos.
TRATAMIENTO
Sulfadiacina: 50 mg/kg cada 12 horas.
Pirimetamina:
oDosis de carga: 1 mg/kg cada 12 horas durante 2 das.
oA partir del da 3, 1 mg/kg/da durante 2 o 6 meses.
o1 mg/kg/da cada lunes, mircoles y viernes.
cido folnico: 10 mg tres veces a la semana durante el tratamiento
con pirimetamina y una semana despus de acabarlo.
Duracin: mnimo 12 meses
PREVENCIN
Medidas generales:
Evitar la ingesta y contacto con quistes tisulares u ooquistes esporulados
Gestantes seronegativas y pacientes inmunodeprimidos
PREVENCIN
1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.7. ed. Barcelona: Elsevier Espaa, S.L.; 2012. p. 34933520.

Toxoplasmosis 2014

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Universidad de Los Andes

Mangiola B., Vielli S.

Ingesta carne cruda

Transmisin por pinchazos.

Respuesta inflamatoria aguda.

Macrfagos con radicales intermediarios

Linfocitos T citotxicos CD8+.

T. gondi secreta molculas sealizadoras

rotura del quiste

Fase metablica lenta con degeneracin hacia SNC

1. Adquirida en Pcts Inmunocompetentes.

2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.

No solo por infecciones pasadas, sino por recientes (rgano trasplantado).

2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.

contaje clulas y protenas, no glucosa)

Paciente SIDA + T. gondii, riesgo mayor a encefalitis toxoplasmica. 95% reinfeccin.

Insuf Resp + Hemoptisis + Acidosis Metab+ hta.

Diagnstico diferencial: virus de la rubola, CMV, VHS, virus herpes

1. Aislamiento del parsito:

Inoculacin en ratones o en cultivos de clulas tisulares

Deteccin del ADN de T. gondii en los lquidos y tejidos corporales.

til en pacientes con toxoplasmosis del SNC.

Inespecficas en los pacientes con ET. es frecuente encontrar una

7. Diagnstico de entidades clnicas especficas

Los frmacos recomendados actan frente a los taquizotos.

Duracin: 2-4 semanas

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la

200 mg VO como dosis de carga, luego 50 (<60 kg) a

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la

5 mg/kg v.o. o i.v. cada 12 h

b. Pirimetamina y cido folnico

Igual que en los regmenes

500 mg cuatro veces diarias

Lesiones intensas o cercanas a la fvea o al disco ptico

Lesiones intensas o cercanas a la fvea o al disco ptico

Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

Espiramicina: 1 g cada 8 horas hasta el parto.

Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

Sulfadiacina: dosis inicial de 75 mg/kg seguido de 50 mg/kg cada

Gestantes seronegativas y pacientes inmunodeprimidos

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