SINDROME NEFROTICO:

GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS

RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER
H. CALDERON
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL
Y
ALVITES
SEGMENTARIA
HRL

SINDROME NEFROTICO
Aumento de la permeabilidad capilar glomerular,
debido a un dao estructural de los capilares glomerulares por
prdida de sus cargas negativas, se traduce en:

1.
2.
3.
4.

Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 (persistente)

Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
Edemas.
Hiperlipidemia y lipiduria.

Puede

acompaarse de:

Hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensin

arterial
Retencin de nitrogenados

SINDROME NEFROTICO EN
NIOS

Proteinuria a 50 mg/kg/d o 40 mg/m/hora o

ndice proteinuria/creatininuria (pru/cru) en
muestra aislada a 2

(expresado en mg/mg)

Hipoalbuminemia, definida como albmina a

2,5 g/dl,

Edema

Hipercolesterolemia.

CLASIFICACIN
Segn la histologa:
Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del nmero de
algunas clulas glomerulares.

Glomerulonefritis
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis

mesangial: por IgA, por IgM.

membranoproliferativa (mesangiocapilar)
posestreptoccica o endocapilar difusa.
extracapilar.

Glomerulonefritis

no proliferativas: sin aumento del nmero

de clulas de los glomrulos.
Glomerulonefritis de cambios mnimos.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.

Depsitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y

secundarias

Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2795

SINDROME NEFROTICO
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
GN.

NIOS (%)

ADULTOS (%)

Cambios Mnimos
Focal Segmentaria

83
7 10

11 28
5 35

Membranosa
Mesangiocapilar

15
5

30 35
12

Otras primarias

1-3

20

MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE
LAS GLOMERULOPATIAS
Activacin in situ de anticuerpos
frente a antgenos glomerulares
(Enfermedad anti-MBG)

Depsito de complejos antgenoanticuerpo originados en la circulacin

(Enfermedad por C.I. Circulante)

Activacin primaria de los

linfocitos T
(Lesiones mnimas)

Liberacin de mediadores de la
inflamacin
Activacin de la coagulacin

Activacin del complemento

Lesin glomerular

SINDROME NEFROTICO

FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
Inhibidores coagulacin
(Antitrombina III)

PROTEINURIA

Ig

Malnutricin

Albuminuria
Hipercoagulabilidad
(tromboembolia)
Sntesis heptica
Procoagulantes
(fibringeno)
Hipovolemia
IRA

Hipoalbuminemia
Presin
onctica
Volumen vascular
Retencin renal de Na
Edema

Infecciones

Catabolismo protico
Sntesis heptica

Sntesis
heptica
LDL
Hiperlipemia

Normovolemia/hipervolemia

SINDROME NEFROTICO EDEMA

MECANISMOS DE FORMACION
TEORA
HIPERVOLEMIA

TEORA CLSICA

SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES

EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
PROTENA

CONSECUENCIA CLNICA

Disminucin Albmina

Edemas, hiperlipidemia

Disminucin Ig G

Inmunodeficiencia, tendencia
a infecciones

Disminucin complemento

Dficit opsonizacin
bacteriana
Trombosis arteriales y
venosas
Anemia

Alt. Prot. S. Hemosttico

Disminucin Eritropoyetina

SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES

EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
PROTENA
Disminucin de protenas
de Transporte

CONSECUENCIA
CLNICA

Transferrina

Anemia Microctica, hipocrmica

Zinc

Disgeusia, impotencia, trastornos

de la inmunidad celular

VDBP (Protena ligadora

de Vit D)

Hipocalcemia, Hiperparatiroidismo
secundario.

SINDROME
NEFROTICO

SINDROME
NEFROTICO

ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MNIMOS

Se conoce tambin como nefrosis lipoidea o sndrome

nefrtico idioptico.
Causa + fcte en nios ( 2 a 6 aos)

ECM = los glomrulos parecen tener una estructura normal

Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.

No se encuentran lesiones vasculares ni

tubulointersticiales .

ETIOPATOGENIA
Ausencia
Base

de depsitos inmunes glomerulares.

inmunitaria:

Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas.

Respuesta
Asociados
HLA

a Corticoides y tto Inmunosupresores.

a estados de atopia

(> prevalencia)

Incidencia > en linfoma de Hodgkin (defecto de la

inmunidad celular T )

DISFUNCIN
INMUNITARIA
Dao de clulas epiteliales viscerales
Va real que las
protenas atraviesan las
clulas epiteliales de la
pared capilar = ENIGMA

PROTEINURIA

Prdida de polianiones
glomerulares.
Factor circulante de permeabilidad :
IL-13

Posibilidades :
1.- Transcelular a travs de las clulas epiteliales
2.- Espacios residuales entre los Podocitos persistentes
3.- Espacios anormales de las prolongaciones de los
podocitos
4.- Por huecos en los cuales las clulas epiteliales se
han desprendido de la membrana basal

Descubrimiento

5.- Mutaciones en varias protenas de los

podocitos, como la nefrina y la podocina

Caractersticas histolgicas de
ECM
GLOMERULOS

Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad

mesangial.

Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basfilo.

Prdida de carga negativa.

Glomrulos esclerticos en adultos : 10% (40); 30% (80)

TUBULOS

Goticulas por reabsorcin de protenas ( Goticulas hialinas)

Goticulas de lpidos ( Nefrosis lipoidea)

Escasa o ninguna atrofia

INTERSTICIO

Ausente , clulas espumosas infrecuentes.

Figura 1. Glomrulo normal. Observe la celularidad del

penacho. Las flechas sealan ncleos de clulas epiteliales
patrietales recubriendo la cpsula de Bowman. (H&E, X300).

HIPERCELULARIDAD MESANGIAL:
3-4 ncleos mesangiales o mas en una zona mesangial de un corte de 3micras
Leve: 4-5 Moderado: 6-7 Intensa: >8

Figura. Biopsia renal de una nia de 10 aos con sndrome

nefrtico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio
ultraestructural revel borramiento (simplificacin) de los
procesos podocitarios, sin depsitos electrn-densos. Observe
la notoria hipercelularidad mesangial, ms acentuada en los dos
lbulos sealados con flechas. Fue diagnosticado como CGM
con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).

En este glomrulo podemos ver proliferacin celular en diferentes reas mesangiales. Consideramos
proliferacin cuando hay ms de 3 ncleos de clulas por rea mesangial. En este caso leve. (H&E, X400).

Figura. Los lbulos aparecen resaltados en rojo; en

glomrulos normales es dificil determinar con prescisin su
lmite. Dentro de cada lbulo hay varias reas mesangiales
(algunas de ellas sealadas con flechas verdes) en las que no
debe de haber, si el corte es delgado, ms de 2 3 ncleos de
clulas. Tricrmico de Masson, X300).

Figura Otro caso de enfermedad glomerular

de cambios mnimos en el que vemos la
estructura del penacho conservada, no hay
hipercelularidad (Tricrmico de Masson,
X400).

Inmunoflorescencia

Sin depsitos de inmunoglobulinas o

complemento

La minora tiene tincin dbil para Ig M

+/- C3.

Tincin para albumina de las Goticulas de

reabsorcin.

NO se observ ningn depsito de C4d en el paciente con

enfermedad de cambios mnimos (F y H).

Izquierda: caso de ECM teida para IgG. Se aprecia oca o ninguna IgG en la ECM en forma
de inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras protenas plasmticas en los
podocitos como Goticulas de reabsorcin, que pueden confundirse con depsitos.
Derecha: En ECM puede haber tincin mesangial mnima para IgM en una minora de los
casos. ( flechas)

Microscopia electrnica

Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.

Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar

La extensin del Borramiento se correlaciona con la proteinuria

Perdida de diafragmas de hendidura de filtracin.

Los podocitos pueden estar tumefactos.

La ECM que se caracteriza por borramiento de la clula

epitelial ( podocitos ) procesos de pie y la prdida de la
barrera de carga normal tales que la albmina se filtra
selectivamente y proteinuria se produce. Por microscopa
de luz , el glomrulo es normal con MCD .
En esta micrografa de electrones , el bucle capilar en la
mitad inferior contiene dos electrones densa de RBC .
Endotelio fenestrado est presente , y la membrana basal
es normal. Sin embargo , los procesos de podocito
suprayacentes se borran ( dando la apariencia de fusin)
y corren juntos.

ALGORITMO DE
TRATAMIENTO DE NCM
EN ADULTO

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
DE NCM EN ADULTOS

GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL
Y SEGMENTARIA

Descrito por primera vez por Rich en 1957, se distingue clnicamente

de enfermedad de cambios mnimos por hematuria , hipertensin y
compromiso renal .

Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en

nios

Mas frecuente sexo masculino

Incidencia mayor en afroamericanos

Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides.

Massry and Glassocks Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-
706.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un

patrn histolgico de la lesin glomerular, define una
serie de
sndromes clnicopatolgicas que puede ser primaria
(idioptica) o secundaria a diversas etiologas.
Global : Lesin que compromete > 50% del glomrulo.
Segmentaria: Lesin que compromete < 50% del glomrulo.
Difusa: Lesin que compromete ms de la mitad de los

glomrulos.
Focal: Una lesin que compromete menos de la mitad de los
glomrulos.
Massry and Glassocks Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p
699-706.

 El

trmino esclerosis significa cicatrizacin y se

caracteriza por acumulacin de colgeno
glomerular (tipo IV).

Sin

embargo, en la GEFyS algunas de las lesiones

glomerulares segmentarias no son
necesariamente esclerosis, sino depsitos de
material hialino:Hialinosis.

CLASIFICACION

Medicine 2003; 8(111):5935-5946

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2

(February), 2004: pp 368-382

CITOCINAS CIRCULANTES
FACTOR DE PERMEABILIDAD
POST TRANSPLANTE
(24h):PROTEINUIRIA

Gen
NPHS1
(NEFRINA
)

DAO
EPITELIAL
DIAFRAGMA DE
HENDIDURA DEL
PODOCITO
( Diafragma de Filtracin )
[ Expresados en superficie celular e
intracelular ]

DEFECTOS GENETICOS CONTRA EL

DIAFRAGMA DE FILTRACION
FACT. HEMOD.: HIPERFILTRACION ,
HIPERTROFIA GLOMERULAR
( DIABETES)

MUTACIONES
[ RESISTENCIA A CTs.]

Gen NPHS2
(PODOCINA
)
Interactan
CD2AP

MUTACIONES
[ SN. CONGENITO TIPO
FINLANDES]

PROTEINA
ASOCIADA A CD2 )

DISRUPCION DE D.F
PERDIDA DE PROCESOS
PODOCITARIOS
PROTEINURIA
( SINDROME

[ Liga citoesqueleto de actina de

cel. T a zonas de contactos ]

VARIANTE

CRITERIO DE INCLUSION
Al menos 1 glomrulo con aumento segmentaria en matriz borrando la
luz capilar
Puede haber pared capilar glomerular segmentaria

Excluir variante
perihiliar, celular, tip
y colapsante

Al menos 1 glomrulo con hialinosis perihiliar, con o sin esclerosis

> 50% de glomrulos con lesiones segmentarias debe tener esclerosis
y / o Hialinosis perihiliar

Excluir variante
celular, tip y
colapsante

Al menos 1 glomrulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar, con Excluir variante tip y
o sin clulas espumosas y cariorrexis
colapsante

Excluir variante
colapsante y
cualquier esclerosis
perihiliar

Al menos 1 lesin segmentaria que implica el dominio de punta (exterior

25% del penacho junto al origen del tbulo proximal)
El polo tubular debe ser identificado en la lesin
La lesin debe tener ya sea una adhesin o confluencia de podocitos con
clulas parietales o tubulares en el lumen tubular o cuello
La lesin punta puede ser celular o esclerosante

Al menos 1 glomrulo con colapso segmentaria o global

Hipertrofia e hiperplasia de podocitos suprayacente

Ninguna

GSFS (NOS)

VARIANTE
PERIHILAR
VARIANTE
CELULAR

VARIANTE TIP

VARIANTE
COLAPSANTE

CRITERIO DE
EXCLUSION

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2 (February), 2004: pp 368-382

 Un

muestreo adecuado de los glomrulos es crucial

para establecer el dx de GSFS , ya que las lesiones
pueden pasarse por alto con muestras pequeas:
UNA

BIOPSIA CON SOLO 10 GLOMERULOS TIENE UNA

PROBABILIDAD DEL 35% DE PASAR POR ALTO LA
LESION FOCAL PRESENTE EN SOLO EL 10% DE LOS
GLOMRULOS.

LA

PROBABILIDAD DISIMINUYE AL 12% SI HAY 20

GLOMERULOS EN LA MUESTRA

Caractersticas histolgicas de GSFS

GLOMERULOS

Esclerosis de algunos glomrulos(focal) y solo una porcin del penacho

glomerular( segmentaria)

Diagnostico incluso cuando hay 1 glomrulo afectado

Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman

Hialinosis , Aumento de matriz con obliteracin de luz capilar

Distribucion zonal ( inicia en unin corticomedular)

Hipertrofia glomerular

TUBULOS

Goticulas por reabsorcin de protenas ( PAS +)

Atrofia tubular es focal al inicio

Cmbios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH

INTERSTICIO

Fibrosis intersticial focal,

Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.

Figura. Los segmentos hialinos son eosinoflicos, con aspecto homogneo (flechas); se ven diferentes a los
segmentos de esclerosis, pero, podran corresponder a lesions en diferente estadio de evolucin. (H&E, X400).

Figura. Los segmentos hialinos son negativos

con la plata-metenamina y resaltan en medio
del penacho. Los otros segmentos muestran
paredes capilares y mesangio conservados.
(Plata-metenamina, X400).

Figura Hialinosis segmentaria con vacuolas lipdicas

y color rojizo con el tricrmico (flecha). El penacho
adyacente presenta solidificacin, con disminucin o
prdida de luces capilares. (Tricrmico de Masson,
X400).

Variante de lesin en la punta de

la GSFS

GSFS: Variante celular

GSFS: Variante perihiliar

Glomerulopata con colapso

Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de
las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaa este tipo de lesions
colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 aos con sndrome nefrtico, HIV negativo y sin otros
factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idioptica). (Plata-metenamina, X400).

Sndrome nefrtico congnito de

tipo fins

Inmunoflorescencia

Ig M y C3 a menudo
positivas en reas
esclerticas o de
aumento de matriz
mesangial

ALGORITMO DE
TRATAMIENTO DE
GEFS EN ADULTO

Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idioptica en adultos

Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idioptica en adultos

GRACIAS