ESTADO DE CHOQUE

ENRIQUE JOS ANTONIO ROBIOU VIVERO

URGENCIAS
OCTUBRE-2014

ESTADO DE CHOQUE
Sndrome con estado de HIPOPERFUSION GENRALIZADA
que resulta en una ALTERACION DE LA DEMANDA Y
CONSUMO DE OXIGENO, que conlleva una inadecuada
funcin celular, falla orgnica y muerte

TIPOS DE ESTADO DE CHOQUE

HIPOVEOLEMICO

CARDIOGENICO

Disminucion de volumen
intravascular

Disminucion de la
capacidad funcional
cardiaca en presenciua de
volumen intravascular y
presiones de llebado
ventricular normales

Causa

CHOQUE HEMORRAGICO
1. Externa
a. Trauma
b. GI
2. Interna
a. Hematoma
b. Hemotorax
c. Hemoperitoneo
PERDIDA DE PLASMA
3. Quemaduras
4. Dermatitis exfoliativa
PERDIDA DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
5. Vomito
6. Diarrea
7. Estados hiperosmolares: DKA, coma
hiperosmolar

ARRITMIAS
1. Taquiarritmias
2. Bradiarritmias
FALLA DE BOMBA
3. IAM
4. Mecanicas: rotura de tabique o
pared libre ventricular
5. Miocardiopatias
6. Miocarditis
DIFUNCION VALVULAR
7. Insificiencia o estenosis mitral/Ao
DEFECTOS CONGENITOS
8. CIV
9. CIA
10.Conducto arterioso persistente

CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

HEMORRAGICO

GRADO

II

III

IV

Perdida de
sangre (ml)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

% volumen
sanguineo

<15%

15-30%

30-40%

>40%

FC

<100

100-120

120-140

>140

TA

baja

baja

Presion de pulso -/ALTA

Baja

baja

baja

FR

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis (ml/h)

>30

20-30

5-15

insignificante

Edo mental

Levemente
ansioso

Moderadamente
ansioso

Ansioso, confuso Confuso,

letargico

Liquidos

Cristaloides

Cristaoloides

Cristaloides +
sangre

Cristaloides +
sangre

TIPOS DE ESTADO DE CHOQUE

OBSTRUCTIVO

DISTRIBUTIVO

Impedimento para
llenado de
ventriculos y caida
del GC

Causa

Neumotorax a
tension
Taponamiento
cardiaco
Pericarditis
constrictiva
TEP
HTP

Distribucion anormal del

volumen vascular por
cambios en la
resistencia vascular o
permabilidad con
reduccion secundariia
de llenado ventricular
GC inadecuado
CHOQUE SEPTICO
CHOQUE ANAFILACTICO
CHOQUE NEUROGENICO
VASODILATADORES

DEFINIONES EN CHOQUE SEPTICO

BACTERIEMIA
bacterias en
sangre con
hemocultivo
positivo

SEPTICEMIA
microbios o
toxinas en
sangre

SIRS (2/+)
Fiebre >38 o
ipotermia
<36
Taquipnea
>24 rpm o
PaCO2<32
mmHg
Taquicardia
>90 lpm
Leucocitos
>12,000 o
leucopenia
<4,000 o
>10% bandas

SEPSIS
SIRS +
infeccin
comprobada

DEFINIONES EN CHOQUE SEPTICO

SEPSIS GRAVE
Sepsis + disfuncin de algn rgano
CV: TAS<90 mmHg o TAM <70 mmHg
que mejora con soluciones IV
RENAL: diuresis <0.5 ml/kg7h durante 1
hora a pesar de fluidoterapia adecuada
RESPIRATORIO: PaO2/FiO2 <250 o
pulmon con unica disfuncion <200
SANGRE: plaquetas <80,000 o
disminucion del 50% en el numero de
plaquetas
ACIDOSIS METABOLICA NO EXPLICADA:
Ph <7.3 o EB>5 mEq/l y lactato >1.5
veces el limite superior normal
Fluidoterapia adecuada: presion capilar
pulmonar de enclavamiento >12 mmHg
o PVC >8 mmHg

CHOQUE SEPTICO
Sepsis + hipotension TAS<90 mmHg o
-40 mmHg de la TA normal del paciente
por al menos 1 hora a pesar de
fluidoterapia adeucada
Necesidad de VASOPRESORES para
conservar TAS >90mmHg o TAM >70
mmHg

DEFINIONES EN CHOQUE SEPTICO

CHOQUE SEPTICO
REFRACTARIO
Choque septico
>1 hora y que no
mejora con la
administracion de
solucion ni
vasopresores

SINDROME DE
FALLA ORAGANICA
MULTIPLE
Falla de varios
organos que
obliga a
intervencion para
conservar la
hemostasia

CARACTERISITCAS FISIOLOGICAS
DEL CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE: CUADRO

CLINICO
Hipotension TAS <90 mmHg por
>30 min
Cambios ortostaticos en los
signos vitales: disminucion de la
TAS >20 mmHg + aumento de la
FC

Palidez, piel fria o con livedo reticularis

Pulsos perifericos debiles o no palpables

Alteracion del estado mental: agitado o confuso

Oliguria <0.5 ml/kg/hora

Galope,pletora yugular, edema pulmonar

Disnea
Respuestas adrenergicas y
vagales: inquietud, ansiedad,
daifotesis, piloereccionm nausea

GRAVEDAD DEL ESTADO DE

CHOQUE
LEVE

MODERADO

GRAVE

Disminucion del
riego periferico de
organos que
resisten la isquemia
prolongada
pH normal
Sensacion de piel
fria, palidez,
humedad, colapso
venoso,
hipotension,
taquicardia,
concentracion de
orina

Disminucion de
flujo sanguineo
central (intestino,
higado, riones) +
acidosis metabolica
Sed, hipotension,
taquicardia
postural, oliguria,
anuria

Disminucion de
flujo en corazon y
cerebro
Acidosis metabolica
grave, acidosis
respiratoria
Agitacion,
confusion, coma,
hipotension,
taquicardia,
respiracion rapida y
profunda

DIAGNOSTICO
PRECHOQUE
Inicio de
matabolismo
anaerobio
Cambios en
sigos vitales
Aumento de
acido lactico

COMPENSADO

PROGRESIVO

REFRACTARIO

Activacion de
SNS
Respeusta
neurohormona
l:
vasoconstricci
on,
cortocircuito a
organos
vitales
Aumento de
glucosa, FC
Disnea
Disminucion

Taquiarritmias,
hipotension,
edema
periferico, piel
fria y humeda,
palidez,
alteracion de
estado de
alerta
Acidosis
metabolica y
acidosis
respiratoria

Dao celular
irreversible
FOM y muerte
inminente

TRATAMIENTO
Soluciones cristaloides/coloides
2 vias perifericas
Bicarbonato
Monitoreo cardiaco continuo

Vasopresores y cronotropicos postitivos

Px en decubito + via aerea permable
Muestras: gases arteriales, BH, QS, ES, tiempos
de coagulacion, grupo y Rh

FARMACOS
FARMACO
Norepinefrina

ESTIMULACION
B1 y a1

Dopamina

Dopa
Beta
Alfa
>Beta
<Alfa

Dobutamina

Milrinona

Inh de
fosfodiesterasa

DOSIS
0.5- 1 mcg/min
MAX 40 mcg/min
2-3 mcg/kg/min
5-10 mcg/kg/min
>10 mcg/kg/min
5-20 mcg/min

EFECTO
Vasoconstriccion > FC >
contractilidad
Vasodilatacion visceral > FC>
contractilidadad
vasocostriccion
Contractilidad > FC
Vasodilatacion

50 mcg/kg/min IV
bBolo0.375-0.750
mcg/kg/min IV
infusion
Dosis minuto 1.25
mcg/kg/min

Contractilidad
vasodilatacion

FARMACOS
FARMACO
Nitroglicerina
Furosemida

ESTIMULACION
Estimula GMPc
Diuretico de asa

Morfina

Opiaceo

DOSIS
5-100 mcg/min
40-80 mg/dosis
MAX 400 mg/dia
2-10 mg dosis
MAX 20 mg

EFECTO
Vasodilatacion
Diuresis
vasodilatacoon
Vasodilatacion
sedacion
analgesia