Paciente politraumatizado

Concepto
Es todo aquel paciente que presenta dos o
ms lesiones traumticas graves, ya sean
perifricas, viscerales complejas o algunas
otras asociadas, que conllevan una disfuncin
respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la
vida.

Fase Prehospitalaria

La lleva a cabo personal paramdico con

adiestramiento en soporte vital (ATLS).

Fase Prehospitalaria

Comunicacin directa al Centro de Trauma

para dar informacin y recibir instrucciones
de manejo para el paciente.

Fase Prehospitalaria
Entregan al paciente en el hospital, con va
area libre, inmovilizacin de columna
cervical, heridas sangrantes cubiertas con
apsitos estriles y hemorragias externas
controla-das mediante presin directa e
inmovilizacin de extremidades mediante
frulas prefabricadas.

Fase Hospitalaria

Es donde se llevar a cabo el manejo y

tratamiento definitivo.

Fase Hospitalaria
El tratamiento exige:

Un tratamiento en equipo.

Evaluacin del paciente en

forma rpida.

Tratamiento a cada uno de los

problemas.

Informacin de paramdicos.

Labores de reanimacin
(A,B,C,D,E)

Fase Hospitalaria

MANEJO DE LA VA
AREA Y CONTROL
DE COLUMNA
CERVICAL
(A)

El lder:
Manejo de las vas areas y proteccin de la columna cervical.
Va area: permeable, libre de cuerpos extraos, sangre,
contenido alimentario, etc.
Descartar fractura de mandbula, laringe y trquea.
Mejor ventilacin elevando el mentn, o empujando la
mandbula hacia adelante, y administrando O2 con mascarilla
con reservorio o con cnulas orofarngeas.
Colocar sonda nasogstrica y dirigir las actividades de los
otros miembros del equipo.

RESPIRACIN Y
VENTILACIN
PULMONAR
(B)

Otro miembro del equipo

La respiracin y ventilacin pulmonar se valorar entonces
mediante observacin, auscultacin y percusin.
En caso de presentar hemo o neumotrax, corroborado por la
radiografa AP de trax:

Se colocar un tubo de toracotoma, o se realizar una

descompresin por puncin en caso de un neumotrax a tensin.

Valorar el abdomen y, si fuera necesario, llevar a cabo un lavado

peritoneal.
Insertar una sonda Foley en vas urinarias de ser posible.

CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Y CIRCULACIN
(C)

Otro miembro del equipo

Mantener control de las hemorragias externas,
e iniciar la valoracin primaria con toma y
registro de signos vitales.
Vigilar cifras de tensin arterial estables,
buenaperfusin tegumentaria y llenado
capilar distal, palidez e hipotermia.

Detectar hemorragias externas o internas.

Sospechar de hemorragias torcicas por la

exploracin fsica (ruidos cardiacos y/o
respiratorios velados), o radiogrficamente.

El sangrado intraperitoneal puede ser

confirmado clnicamente con auscultacin,
palpacin y lavado peritoneal o mediante
mtodos de gabinete, con radiografas
simples de abdomen y ECO Fast.

Es vital se sospeche que el sangrado activo

sea causado por fractura de pelvis.
Clnicamente se puede valorar la
estabilidad del anillo plvico, mediante
maniobras de exploracin directa, y
confirmacin con radiografa AP de pelvis.

En la evaluacin de las extremidades, se

puede determinar si existen fracturas de
huesos largos y/oluxaciones articulares. En
caso de ser positivo, se deber de realizar
alineacin, reduccin, estabilizacin e
inmovilizacin de las mismas.

DFICIT
NEUROLGICO
(D)

Se realiza un breve examen de la funcin

neurolgica y el nivel de conciencia, la
respuesta pupilar y la actividad motora de las
cuatro extremidades de forma rpida,
completando el examen con tacto rectal para
determinar el tono del esfnter. Se puede
utilizar la Escala del Coma de Glasgow.

En una evaluacin secundaria se verifica que

no haya deterioro en relacin al primer
examen. De haberlo, se puede tratar de alguna
hemorragia intracraneal, y representar
prioridad de manejo definitivo.

EXPOSICIN
PARA
EXPLORACIN
COMPLETA
(E)

Exploracin fsica completa y efectuar en este

momento la toma de muestras (biometra

hemtica, qumica sangunea, electrolitos, pruebas

cruzadas y tipificacin, examen de embarazo y
toxicolgicos y gases sanguneos, mediante la colocacin
de catteres calibre 16 Fr, en extremidades superiores
preferentemente, para pasar fluidos).

Los estudios radiogrficos se toman slo si el

paciente se encuentra estable
hemodinmicamente.

Si existe lesin craneal, facial o de raquis

cervical, en esta etapa se deber hacer una
TAC craneal para descartar lesiones
cerebrales.

Todo esto ocurre en las primerasdos horas de

estancia hospitalaria, y se denomina periodo
de Resucitacin. A partir de este momento, se
tendr que realizar una revaloracin
completa,desde la cabeza hasta los pies,
sindejar de evaluar esfnteres, ya que siel
paciente est sedado, no se puedeevaluar el
estado neurolgico de otraforma. Es tambin
el momento de entrar a quirfano si as lo
requieren sus condiciones, o a la Unidad de
Terapia Intensiva para su estabilizacin y
control definitivo.

MANEJO DE LAS LESIONES DE

ACUERDO CON SU PRIORIDAD
QUIRRGICA

I o estable, II o limtrofe, III o inestable y IV o

in extremis.
Con base en estas categoras se ha propuesto
un protocolo de atencin de acuerdo a la
prioridad quirrgica: primeramente al enfermo
inextremis (grado IV), luego el paciente
inestable (grado III), el limtrofe (grado II) y el
estable (grado I)

Las fracturas de pelvis debern estabilizarse

en el rea de choque o en quirfano, para
disminuir el sangrado, mediante fijacin
externa y/o el marco posterior. Debera
llevarlo a cabo un cirujano con experiencia. En
pacientes en estado in extremis, se debe valorar
el realizar el taponamiento plvico,
aprovechando abordajes de laparotoma
exploradora.

El manejo de fracturas expuestas deber

llevarse a cabo en el quirfano. En este tipo de
fracturases necesario desbridar el sitio de
lesin, explorar la vascularidad del miembro
afectado, estabilizar en forma temporal o
definitiva (dependiendo del estado del
paciente y la magnitud de la lesin) y tratar
con desbridamiento y osteosntesis mnima
las fracturas intraarticulares y ayudar a la
estabilizacin mediante fijacin externa
transarticular

Algunos autores refieren que la fijacin

inmediata de las fracturas ayuda a disminuir
la morbimortalidad del paciente y los tiempos
de estancia en unidades de cuidados
intensivos.

De tal manera que se sugiere realizar el

manejo definitivo de las fracturas tan pronto
como sea posible despus del trauma, de
acuerdo a las condiciones generales del
paciente y a las condiciones locales de la
extremidad. Idealmente, en el periodo dorado,
dentro de las primeras 24 a 48 horas, evitando
as la colonizacin de bacterias
intrahospitalarias multirresistentes.

La vascularidad distal es de vital importancia

para la supervivencia de una extremidad
severamente lesionada. Las contusiones
locales de alta energa, las lesiones
penetrantes, las fracturas y las luxaciones
mayores pueden condicionar la oclusin o
ruptura de los vasos sanguneos.

El salvamento de la extremidad depende de:

el diagnstico oportuno de la lesin vascular,
la severidad, el tiempo de evolucin y las
alteraciones de la reperfusin, as como del
tratamiento oportuno de la lesin

En lesiones que presentan isquemia de la

extremidad durante ms de seis u ocho horas
se sugiere considerar la amputacin.
La falta de evaluacin objetiva y concreta, de
criterios que orienten el tratamiento y de la
autorizacin del paciente retrasa la
amputacin temprana de extremidades
severamente daadas.

Con la finalidad de establecercriterios de

evaluacin y manejo de la extremidad
severamente daada, serecomienda el empleo
de escalas que orienten en la toma de decisin
como os criterios de LSI (Limb Salvage Index) y
los de MESS (Mangled Extremity Severity
Score).

BIBLIOGRAFIA
De la Torre Martinez Daniel, Tratamiento
multidisciplinario del paciente
politraumatizado Ortho-tips 2013; 9 (1)