HEMORRAGIA DIGESTIVA

ROL DE LA CIRUGA

CIRUGA GENERAL
HOSPITAL A. SABOGAL S.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACIN
ALTA
BAJA

NGULO DE
TREITZ

HEMORRAGIA DIGESTIVA
FORMAS DE PRESENTACIN

AGUDA
CRONICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
SEVERIDAD

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

INTRODUCCION
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella
que se origina en una lesin situada por encima del ngulo
de Treitz.
Ulcera duodenal
Vrices esofgicas o gstricas
Malformaciones vasculares

Manifestacin clnica:
Hematemesis de sangre fresca o en borra de caf
Melena
Hematoquezia

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

Forma clnica de presentacin de la hemorragia

Historia
Clnica

Hbitos del paciente

Examen
Fsico

Consumo de alcohol
Toma de AINEs o aspirina
Historia de enf. Ulcerosa o dispepsia
Historia de hepatopata crnica
Coagulopata-Anticoagulacin

Palidez - Estigmas de hepatopata crnica

Confirmar hemorragia y evaluar actividad

Tacto rectal
Colocacin de sonda naso gstrica

Evaluar dbito
Confirma la presencia de sangre
Valora la actividad del sangrado
Evacuar contenido gstrico facilitando la

Evaluacin hemodinmica

endoscopa

Hemorragia leve: PA sistlica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min

Hemorragia grave: PA sistlica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

Actuaciones iniciales

1 o 2 vas perifricas (calibre grueso)

Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.
Grupo y factor sanguneo
Reposicin de la volemia
Sonda naso gstrica
Hemorragia grave: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical,
Intubacin endotraqueal? (Shock hipovolmico)
Valorar transfusin de concentrados de hemates con:
- Hcto: < 25%

Hb < 8 gr/dl

- Transfusin de plasma fresco en casos de poli transfusin

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible

Ventajas:
Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)
Pacientes con lesin de alto riesgo, tratamiento endoscpico
( resangrado, la ciruga y la mortalidad)
Disminuye costos en la asistencia
Contraindicaciones:
Paciente que no coopera

Paciente con coagulopata severa

Sospecha de perforacin

Falta de consentimiento escrito

CLASIFICACIN ENDOSCPICA (FORREST)

Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI

FACTORES PRONOSTICOS
Clculo del ndice pronstico de Rockall
(Clasificacin en grupos de riesgo)
Variable

Puntuacin

Edad (aos)
- < 60
- 60 79
- > 80
Estado circulatorio
- Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min)
- Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min)
- Hipotensin (PA < 100 mmHg)
Enfermedades asociadas
- Ninguna enfermedad
- Cardiopata isqumica o ICC
- IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC
Diagnstico endoscpico
- Mallory Weiss-Sin Lesin
- Todos los otros diagnsticos
- Neoplasia esofagogastroduodenal
Signos de hemorragia reciente
- Sin estigma hematina
- Sangre fresca enestmago-hemorragia activa
vaso visibble sin sangrado, coagulo adherido

0
1
2
0
1
2
0
2
3
0
1
2
0
2

Riesgo bajo 2
Riesgo intermedio 3 4
Riesgo alto 5

FACTORES PRONOSTICOS
Mortalidad de la HDA es del 10%
Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo
FACTORES PRONOSTICO DE MALA
EVOLUCION
CLINICOS

ENDOSCOPICOS

Edad > 60 aos

Tipo de lesin sangrante

Presencia de enfermedades asociadas:

Localizacin de la lesin:

Insf. Cardiaca,

EPOC,

IRC,

Cirrosis

heptica,
DBT, alt. Neurolgicas, neoplasia,
anticoagulacin

Shock hipovolmico

parte alta de curvatura menor gstrica o cara

posterior de bulbo duodenal

Tamao de la lcera > a 2 cm

Signos endoscpicos de hemorragia reciente

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
INDICACION
Ulcera pptica:
Forrest I
Forrest II a y b

Otras lesiones con signos de

hemorragia reciente:
Vrices esofgicas
Ulcera esofgica
Esofagitis
Dieulafoy
Mallory Weiss
Malformacin arterio venosas (MAV)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
HDA NO VARICEAL
INYECCION
Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000
Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%

HDA VARICEAL
VARICES ESOFAGICAS
Esclerosis

METODOS TERMICOS
Polidocanol - Dx al 50% - Alcohol
Electrocoagulacin (mono o multipolar)
Termo coagulacin (sonda caliente) Bandas elsticas
TECNICAS MECANICAS
Clips hemostticos
Bandas elsticas

VARICES GASTRICAS
Inyeccin de cianocrilato

FOTOCOAGULACION CON LASER

Lser argn
Lser Nd-YAG

Endoloop

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HDA NO VARICEAL

HDA VARICEAL

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES SOMATOSTATINA

- Endovenoso las primeras horas
- Luego va oral
- Erradicar el H. pylori
ANTAGONISTAS DE LOS H 2

ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
- Octreotide
ANALOGOS DE LA VASOPRESINA
- Terlipresina

- Estudios clnicos concluyen su falta de eficacia ANTIBIOTICOS

- Quinolonas a dosis plena

ALGORITMO HDA NO VARICEAL

Valoracin Inicial
Reanimacin y Estabilizacin

Grupo de
bajo Riesgo

Estratificacin de
riesgo preendoscpico

Grupo de
alto Riesgo

Admisin sala general

Endoscopia dentro 24 Hs

RESANGRADO

Admisin UTI
Endoscopa Urgente

Segunda endoscopa

FALLA EN LA HEMOSTASIA
CIRUGIA
- Falla en hemostasia en la 2da VEGD
-Hemorragia masiva
-Hemorragia persistente (+ de 3 UNID/dia)
- Falla en hemostasia endoscpica inicial

ALGORITMO HDA VARICEAL

Admisin con hematemesis o melena
Sospecha o pruebas de hipertensin portal
Esclerosis / ligaduras
Fracaso

Droga
Droga vasoactiva
vasoactiva ++ antibitico
antibitico profilctico
profilctico

Sangrado activo

Endoscopa diagnstica
Continuar frmacos (5 das)

Exito

Baln esofgico (continuar frmacos)

Fracaso

da endoscopa teraputica
2da

Exito

Fracaso
Profilaxis
secundaria

CIRUGA EN HDA NO VARICEAL

(ENF. ULCEROPPTICA)

LCERA GSTRICA
Clasificacin: Daintree Johnson

TIPO I
TIPO II
combinada
TIPO III

:
:

Ulcera en la curvatura menor

Ulcera gstrica y duodenal

Ulcera prepilrica

OPCIONES QUIRRGICAS EN LCERA GSTRICA

Biopsia de bordes ms sutura simple
ms parche de epiplon
Gastrectoma subtotal
GD anastomosis: Billroth I
GY anastomosis: Billroth II
GY anastomosis: Y de Roux
Gastrectoma Total
EY anastomosis en Omega
EY anastomosis en Y de Roux
Vagotoma adicional a cualquier
procedimiento

VAGOTOMA
TRONCULAR
SELECTIVA
SUPERSELECTIVA

OPCIONES QUIRRGICAS EN LCERA DUODENAL

Rafa y parche de epiplon

Gastroyeyunostoma simple
(para estenosis)
Vagotoma + Piloroplasta
Duodenopancreatectoma
ceflica

CIRUGA LAPAROSCPICA
CIRUGA ELECTIVA
CIRUGA EMERGENCIA

TRATAMIENTO LCERA PPTICA

CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA

Electiva - Urgencia
Gastrectomas: Anastomosis - sutura mecnica.
VT posterior + Seromiotoma anterior (Taylor)
VT posterior + VUS anterior

CIRUGA EN HDA VARICEAL

(VRICES ESOFAGICAS/GSTRICAS
HIPERTENSIN PORTAL)

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA

CRITERIOS DE SELECCIN PARA

TRATAMIENTO QUIRURUGICO

Clasificacin de Child
Estimacin del flujo portal
Determinacin enzimtica
Magnitud del sangrado

DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava trmino - lateral
Shunt portocava ltero - lateral
Shunt mesocava en H
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal
(Warren)
Shunt espleno-cava

PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION
Transtorcicas
Ligadura de vrices
Transeccin esofgica simple
Transeccin esofgica con devasc. esofagogstrica. (SUGIURA) cardiectomia
Transabdominales
Devascularizacin esofago-gstrica, (Tanner)
Cardiectoma y ligadura de las venas coronarias.

INDICACIONES PARA WARREN

Paciente no alcoholico
Funcin heptica relativamente
satisfactoria
Estado general adecuado
Hemorragia moderada

CONSIDERACIONES PARA
SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar
derivacin por trombosis de venas
porta, mesentrica y esplnica.
Pacientes que no tienen cirrosis
alcoholicca
Pacientes con funcin heptica
razonablemente satisfactoria.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE

URGENCIA

Presencia de hepatitis alcohlica aguda

Coagulopata que no cede con plasma fresco
congelado y factores de coagulacin
Patologas relacionadas de manera indirecta con
la hepatopata:
IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave

INTRODUCCION
HDB: Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del
ligamento de Treitz hasta el ano.

HDB Grave: hematoquezia severa con descompensacin hemodinmica

hemodinmic
HD Oculta: evidente y no evidente.
80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.
Manifestacin clnica:
Hematoquezia
Melena
Anemia

Enterorragia
Proctorragia

HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA

INTRODUCCION
ETIOLOGIAS
Intestino
Delgado

Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)

Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)
Ulceras por AINE / Divertculo de Meckel / Enf. de Crohn
Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)

Colon

Diverticulosis / Enf. Inflamatoria Intestinal

Plipos y Tumores
Colitis infecciosa / Colitis actnica / Colitis isqumica
Hemorroides

Ano

Fisura

FRECUENCIA:

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

Forma clnica de presentacin de la hemorragia
Estudios previos (colon x enema)

Anamnesis Hbitos del paciente

Toma de AINEs o aspirina

Historia de hepatopata crnica

Examen Fsico

Confirmar hemorragia - Evaluacin hemodinmica

Evaluar sangrado digestivo alto
11% de los pacientes con manifestacin de sangrado bajo presentan causa alta
Paciente con hematoquezia + descompensacin hemodinmica = S N G
Dbito: sanguinolento / claro / bilioso
Evaluar realizacin de endoscopia digestiva alta

COLONOSCOPIA
Elemento fundamental en el diagnstico y tratamiento de la HD baja
Siempre que el paciente est compensado
Preparacin intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)
Colonoscopa de urgencia:
Protocolos
hemorragia

de

trabajo usaron diferentes horas

para

post comienzo de la

realizar el estudio endoscpico (6 hs. o 12 hs.) siendo

la certeza diagnstica del 70% y del 45% respectivamente

Tiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el evento
Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual ciruga

OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

ANGIOGRAFIA
Evaluacin inicial en la hemorragia masiva (descompensada)
Se requiere para su eficacia diagnstica: sangrado de 0.3-1 ml / min.
Rdito diagnstico del 40% al 80% de los casos.
Angiografa provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).
Tres fases. Tincin con azul o tinta china o catter.
Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.
Sensibilidad: 60 %

Especificidad: 100 %

Complicaciones: 4 %
Experiencia en angiografa gastrointestinal.

OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

Tomografa Computada Multislice con contraste
Mtodo seguro, no invasivo y no necesita preparacin.
Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.
Volmen de sangrado mnimo necesario 0.07 ml/min.
Inyeccin de 100 ml contraste no inico.
Dos fases: arterial 30 y venosa 5 .
Cortes cada 0.2-0.5 cm.
Sensibilidad: 70-80 %.
Desventajas: equipos de ltima generacin.

OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

Enteroscopia de doble baln.

Endocapsula.
Trnsito de intestino delgado.
Gammagrafa, etc.

Endocpsula

Indicaciones: Sangrado digestivo origen oscuro,

Crohn, Enf. Celaca, lesiones x AINES, dolor
abdominal no explicado.
Ventajas: Intestino delgado.
Desventajas: Costo, no biopsia ni teraputica, no
dirigible?
Riesgo: Retencin de la cpsula.
Contraindicaciones: demencia, gastroparesia,
estenosis esofagica, dificultad para tragar,
suboclusiones intermitentes, pacientes inoperables
o rechazan Ciruga.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones
Hemorragia masiva.
Necesidad de transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas
de 10 durante la hospitalizacin.
Persistencia de hemorragia > 72 hs.
Recurrencia de sangrado grave.

Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.

TRATAMIENTO
Con diagnstico topogrfico: - 50-90 % casos
- resangrado: 0-15 %
- mortalidad: 0-22 %
Sin diagnstico topogrfico: - 10-40 %
- Colectomias segmentarias a ciegas:
resangrado: 35-75 %

mortalidad: 5-57 %

- Colectomas totales o subtotales:

resangrado: 0-8 %

mortalidad: 2-30 %