EL NIO CON FIEBRE

EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA

LIC.ADRIANA PONCE EYZAGUIRRE

ENFERMERA ESPECIALISTA

Fiebre : Filogenia
Respuesta adaptativa del organismo ante el
entorno y sus estmulos.
Larga data filogentica :
Insectos --------> Mamferos
Ser humano : Homeotrmico.
Temperatura corporal se mantiene normal en
un rango estrecho, a pesar de grandes
variaciones en ambiente, ingesta calrica y
produccin de energa.

Fiebre : Definicin
Aumento de la temperatura corporal
debido a una respuesta termoreguladora
mediada por citokinas (Respuesta
Inflamatoria), la cual ocasiona una
elevacin del punto clave de
termoregulacin central.
Temperatura Rectal > 38C (100.4F)

B
Temperatura Corporal :
37 C (rango 36.1 - 37.8 C)
T Rectal
: Estndar de Oro
T Oral
: 0.5 C menor
T Axilar
: 1.0 C menor
T Timpnica : en > nios 3 meses
Ritmo Circadiano : 2 aos
- T mnima : 1 - 6 a.m.
- T mxima : 4 - 7 p.m. (nios hasta 38.5 C)

Centro Termorregulador
Regin Preptica del Hipotlamo anterior
Percepcin de Temperatura Central :
Temperatura Sangre Circulante Cerebral
Determinacin del Punto Clave Temperatura
Normal : Balance entre
1. Control de Produccin de Calor
2. Control de Prdida de Calor
Animales de laboratorio : destruccin zona
incapacidad de control T corporal

-->

Mecanismos de Produccin
y Conservacin del Calor
Aumento Metabolismo Celular
Mitocondria : Desacoplamiento energtico
mediado por termogeninas --> produccin de
calor (mayor en grasa parda RN)
Actividad Muscular.
Escalofros.
Vasoconstriccin Cutnea (< Flujo Sanguneo)
Conductas de preferencia al Calor.

Mecanismos de
Prdida de Calor
Radiacin (Temperatura Corporal Temperatura Ambiente) : 60%
Evaporacin (Agua) : 25%
Conveccin (Aire)
Conduccin (Contacto)
Vasodilatacin Cutnea (> Flujo Sanguneo)
Sudoracin
Conductas de preferencia al Fro

Temperatura del Nio

Metabolismo basal : mayor conforme el ser
humano tiene menor edad y es ms pequeo.
Produccin de Calor mayor : Superficie
corporal mayor respecto a masa corporal.
Balance hdrico y alimentacin involucra mayor
% Peso corporal : 15 % lactante - 3 % adulto.
Grasa parda (RN) : gran densidad de
mitocondrias y vacuolas lpidas.

Evento Febril
Fase de Ascenso :
Escalofros ( No RN, lactante)
- Vasoconstriccin cutnea :
. cuerpo caliente con manos y pies fros
- Sensacin de
fro
Fase de Disminucin :
- Vasodilatacin cutnea
- Sudoracin
- Sensacin de calor

Fiebre : Daina?
Proceso de gran Costo Energtico : aumentan
consumo de O2, produccin de CO2 y Gasto
Cardiaco (descompensacin en enfermedad
cardiopulmonar, anemia, diabetes, etc.)
Convulsiones asociadas a fiebre : > frecuencia
Nios 6 meses - 5 aos
Epilepsia : mayor riesgo de convulsiones.
Embarazo : potencial teratogenia a
temperaturas altas.

Fiebre : Beneficiosa?
Modelos de infeccin diversos en animales
resultaron en mejor tasa de supervivencia.
Mejora diversos componentes de inmunidad
celular y humoral, tanto especfica como
inespecfica.
En infecciones graves con respuesta
inflamatoria incontrolada (Shock Infeccioso)
puede exacerbar el proceso inflamatorio.

Fiebre y Sistema Inmunitario

Mejora migracin neutrfilos, fagocitosis.
Aumenta produccin Free Radicals (anin
superxido, etc.) por neutrfilos.
Aumenta produccin interfern con mayor
actividad antitumoral y antiviral.
Aumenta proliferacin clulas T.
Disminuye hierro libre y aumento ferritina :
perjudica crecimiento microorganismos.

Fiebre : Efectos
Lactantes < 3 meses : tienen insuficiente
termoregulacin (temperatura flucta en
ms de 1C)
38-39C : efectos metablicos bien
tolerados por el nio.
> 39C : malestar, disconfort.
> 40C : efectos metablicos ms intensos,
pueden ser perjudiciales.
> 41C : efectos dainos.

Fiebre : Sntoma y Signo

Rol protagnico : mecanismo de defensa y
seal de alarma.
Lo ms importante no es la fiebre, sino su
causa subyacente.
Proceso Diagnstico de enfermedad
subyacente.
Bajar fiebre : aliviar al nio y a sus padres,
puede permitir una evaluacin ms apropiada.

Fiebre Nio : Implicancias

Una de las primeras causas de atencin.
Etiologa Infecciosa : principal causa.
Infecciones virales (> frecuencia) y
bacterianas transmitidas de un organismo a
otro por las vas respiratorias; exposicin muy
frecuente en guarderas, nidos.
Ojo : Al inicio puede ser indistinguible una
enfermedad bacteriana invasiva.

Enfermedad Febril
Aumento de temperatura corporal con punto
clave de termoregulacin central normal.
Diagnstico Diferencial con Fiebre.
Estrs ambiental - factores internos superan o
alteran sistema regulador central T :
1. Aumento de produccin de calor
.
(ej. Hipertiroidismo) y / o
2. Disminucin de prdida de calor
. (ej. Displasia ectodrmica anhidrtica).

Enfermedad Febril
Deshidratacin.
Insuficiencia Cardiaca.
Sndrome Neurolptico (fenotiazinas)
Intoxicacin por Atropina (anticolinrgico)
Golpe de Calor
Hipertermia Maligna
T frecuentemente > 41.1C (dao
tisular)
Tratamiento : Enfriamiento externo

Nio con Fiebre : Desafos

Evaluacin y Manejo han sido temas de gran
debate durante dcadas.
Proceso de gran complejidad.
Identificacin de enfermedad subyacente,
incluyendo aquellas potencialmente graves.
Nios pequeos no pueden describir sus
sntomas, an no tienen conductas sociales
habituales : Informacin proviene de padres o
cuidadores.

Nio Febril --> Emergencia

Emergencia o Urgencia ?
Urgencia generalmente.
Triaje : proceso apropiado.
Estado clnico es ms importante que la
magnitud de la fiebre (evolucin dinmica).
RN - 3 meses edad : toda fiebre.
3 meses - 12 meses : T > 39C.
Emergencia : considerar cuando T es > 40C
(> probabilidad de enfermedad grave)

Nio Febril : Evaluacin

Diagnstico diferencial : desde trastornos
benignos autolimitados (rinofaringitis) hasta
infecciones graves (bacteriemia, meningitis)
Caractersticas fiebre : duracin, intensidad,
medidas efectuadas y respuesta.
Sntomas asociados : respiratorios, vmitos,
diarrea, molestias urinarias, cefalea,
hiporexia, etc.

Nio Febril : Anamnesis

Antecedente de exantema.
Cambios de conducta : irritabilidad, letargia
Interaccin del nio con su entorno.
Grado de enfermedad estimado por padres.
Contactos con otros nios enfermos.
Estado de inmunizacin.
Antecedente de viajes.

Nio Febril : Examen Fsico

Nio desnudo : Estado general.
Signos vitales.
Estado de hidratacin y perfusin perifrica.
Estado de conciencia, conducta y grado de
interaccin del nio con entorno y padres.
Organos y Sistemas : bsqueda de infeccin
localizada.
Re-evaluacin luego de haber bajado la fiebre.

Fiebre : Qu hacer?
La fiebre no debe ser curada a toda costa,
sino que debe ser respetada para que
desempee su papel defensivo.
En algunas circunstancias (cuando la fiebre es
muy molesta para el nio) es oportuno reducir
la temperatura con frmacos.

Fiebre : Tratamiento
Opcional - controversial : alivio sintomtico
que no mejora curso de enfermedades.
Nio febril - padres personal salud:
Tensin entre la demanda de tratamiento y la
necesidad de determinar la causa.
Pacientes de alto riesgo : muy necesario
- enfermedades crnicas cardiopulmonares
- trastornos metablicos
- enfermedades neurolgicas, convulsiones

Fiebre : Medios Fsicos

Secos :
1.
2.
3.
4.

Aligerar vestimenta
Desnudar al nio
Airear el cuerpo
Cubrirlo con sbanas fras

Requiere un ambiente apropiado.

Radiacin
Radiacin
Conveccin
Conduccin

Fiebre : Medios Fsicos

Hmedos :

Conduccin, evaporacin.
Despus de haber dado un antipirtico que no
haya sido efectivo (30 despus).
1. Paos con agua tibia (28 - 30C) en el
cuerpo, colocar un turbante en la cabeza.
2. Bao : inmersin en agua tibia durante
20-30, usar una esponja.
Requiere ambiente con bao y materiales.

Medidas Complementarias
Disminuir el abrigo. Si el nio tiene
escalofros se puede cubrir con una manta
fina, la cual se retira cuando desaparecen.
Aumentar aporte de lquidos (luego de bajar
la fiebre) para evitar la deshidratacin. Si el
nio no tiene apetito no obligarlo a comer.
Disminucin de actividad fsica. No es
necesario que el nio permanezca en la cama.

Hipertermia Maligna :
Medios Fsicos
Enfriamiento externo
Medidas extremas :
1. Bao en agua fra (15 - 20C).
2. Enema de agua helada.
3. Dar agua helada por sonda nasogstrica.
Requiere ambiente de cuidados intermedios,
materiales e insumos.

Medios Fsicos :
Beneficio / Riesgo

Beneficio :
Accesible.
Relativamente sencillo.
Eficaz.
Riesgo :
Inestabilidad trmica.
Quemadura.

Medios Fsicos Inapropiados

Abrigo excesivo : menor prdida de calor --->
mayor aumento de temperatura.
Agua fra o helada : cambio brusco de
temperatura, mayor malestar, escalofros.
Alcohol : voltil, irritacin piel, inhalacin con
potencial dao, > costo.
Aguas comerciales : irritacin piel, voltil,
inhalacin con irritacin mucosas, > costo.

Fiebre :
Tratamiento Farmacolgico
La presencia de fiebre no es por s sola una razn
para tomar frmacos, sino el malestar que sta
puede provocar en el nio.
Antipirticos indicados en :
T > 39-40 C rectal
- Fiebre leve con dolor (cefalea o mialgias)
Si el nio tiene nuseas o vmitos se puede usar un
antipirtico en forma de supositorio.
No es necesario que la T descienda a niveles
normales, basta que el nio se sienta aliviado.

Paracetamol (Acetaminofn)
Antipirtico de primera eleccin.
Uso desde etapa neonatal.
Vida media : 1-3 horas.
Metabolismo heptico.
Dosis :
Oral 10-15 mg/kg cada 4-6 h. (RN c/8 h.)
Rectal 20-25 mg/kg cada 8-12 h.
Dosis mxima : 4 gr/da; 5 dosis oral /24 h;
durante 5 das.

Paracetamol
Formas de presentacin :
gotas 100 mg/ml; jarabe 120 mg/5 ml;
tabletas 80 mg, 500 mg; supositorio 250 mg.
Efectos adversos : injuria renal
Txico 140 mg / kg : insuficiencia heptica
Antdoto : N-acetilcistena
Errores de uso :
Infradosis : percepcin de ineficacia.
Sobredosis : confusin de gotas con jarabe.
Intervalo prolongado.

AINES
Ibuprofeno

Uso autorizado desde 6 meses edad

Dosis : va oral 5-10 mg/kg cada 6-8 horas,
mximo durante 5 das.
Forma de presentacin : jarabe 100 mg/5 ml;
gotas 40 mg/ml; tabletas 400 mg.
Perfil de seguridad : mejor conocido,
gran experiencia de uso en nios.
Algunos estudios : casi igual que paracetamol.

AINEs
Naproxeno

Uso autorizado desde 1-2 aos edad.

Dosis : va oral 3-5 mg/kg cada 8 horas.
Forma de presentacin :
suspensin 125 mg/5 ml, tabletas 100 mg
Perfil de seguridad : promedio 2 veces mayor
frecuencia efectos adversos que ibuprofeno

AINEs : Efectos Adversos

Inhiben agregacin plaquetaria.

Gastritis.
Hemorragia gastrointestinal.
Rash.
Reduccin flujo sangre renal.
Alteracin de la Respuesta Inflamatoria.
Raros : granulocitopenia, meningitis asptica,
hepatotoxicidad.

AINES : Controversias
Informacin fabricantes (PLM) :
Metamizol desde 3 meses
Diclofenaco desde 1 ao : forma en
gotas
Nimesulida desde 3
aos
Frmacos no autorizados por entidades
oficiales (FDA, ASHSP) para uso en nios.
Artculos cientficos de Revistas -->
todos los AINEs pueden usarse en nios con
fiebre.

Antipirticos Retirados
o No Recomendados
Acido Acetil Saliclico

Uso no recomendado por asociacin con Sndrome de

Reye en nios y adolescentes.

Metamizol

Forma presentacin : gotas 500 mg/ml, jbe 250

mg/5 ml, tab. 500 mg, ampolla 1 gr/2 ml
Dosis : 20 mg/kg, cada 8 h.
Retirado en Europa y EE.UU. por efectos adversos
graves (agranulocitosis, etc.)

Uso Controversial
o No Racional
Metamizol

Administracin frecuente intramuscular

Evaluacin del Perfil de beneficio buscado / riesgo
latente (generalmente los riesgos son mayores a los
beneficios)
Reportes Efectos Adversos HEP :
Urticaria : varios casos
Hipotermia : varios casos
Shock (> en nios deshidratados): varios casos
Anafilaxia : varios casos, 1 nio fallecido

Factores Asociados al Uso

Frecuente de Metamizol
Emergencia : alta demanda de atencin por fiebre.
Necesidad de resolucin rpida del problema.
Recursos escasos para realizar medios fsicos.
Escasa disponibilidad y/o mal uso de frmacos
orales.
Padres estresados con fobia a la fiebre.
Personal de salud no capacitado y/o saturado.
Frmaco parenteral : sobrevaloracin de eficacia
e infravaloracin de riesgos.

Creencia --> Hbito

Se debe aplicar un antipirtico IM para
evitar que el nio convulsione
T > 42C puede causar convulsin.
Muy rara vez la fiebre excede 41C.
Convulsin asociada a fiebre : ocurre en 3-5 %
de nios de 6 meses - 5 aos edad, debido a
predisposicin gentica (Genes de respuesta
inicial temprana) ante cualquier grado de
fiebre.

Fiebre : Gua de Atencin?

La fiebre es un sntoma y signo, no es una
enfermedad.
Sus causas se deben identificar y afrontar de
manera apropiada.
Entonces el tratamiento de la fiebre se ubica
en el contexto del tratamiento de la
enfermedad causal.
No existe necesariamente una proporcionalidad
directa entre el aumento de temperatura y la
gravedad de la enfermedad.

Emergencia : Recursos
Personal profesional y tcnico capacitado.
Ambientes y materiales para medicin de
temperatura, aplicacin de medios fsicos y
administracin de frmacos.
Frmacos :
Paracetamol : gotas, supositorio y tabletas
Ibuprofeno : jarabe y tabletas
Metamizol : gotas y ampollas (mayor demanda
y utilizacin) --> uso en ltima instancia.

CONVULSIONES EN NIOS POR FIEBRE.

En los nios pequeos, las convulsiones, tambin llamadas

espasmos, proceden casi siempre de un aumento de la temperatura
corporal debido a infeccin de garganta, odo o a otra enfermedad
infecciosa. Se conoce como convulsin febril, y se produce por la
reaccin cerebral a la alta temperatura. La epilepsia es otra causa
posible de crisis en nios y bebes.
Aunque pueden ser muy alarmantes, rara vez son peligrosas si se
acta como es debido. Aun as, por seguridad es mejor llevar al
nio al hospital para descartar cualquier dolencia oculta o
asociada.
Que Hacer ?
Ponga almohadas o soportes blandos alrededor del nio para que no
se hiera si realiza movimientos violentos.
Qutele la ropa o las prendas que le tapen. Asegrese de que corra
aire fresco (pero procure no resfriar demasiado al nio).
Lvelo con una esponja mojada en agua tibia para llevar a
refrescarlo. Empiece en la frente y vaya bajando por el cuerpo.
Cuando haya cesado la crisis, ponga al nio en posicin de seguridad,
para mantener abierta la va area.
Tranquilice al nio y a los padres.
Controle y anote signos vitales- nivel de conciencia, respiracin y
pulso.

Primum non noscere

Primero no hacer dao
Agradecimiento al Laboratorio de Salud Materno Infantil
del Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri
Miln, Italia.