CASO CLNICO

Octubre 16 de 2013

LEONARDO ESPINAL GRANADA.

Residente Primer Ao Psiquiatra UMNG.
Asesora. Doctora CLAUDIA MARCELA SANCHEZ

AGENDA
1. Presentacin caso clnico paciente Hospital
Militar.
2. Espacio para preguntas.
3. Formulacin Diagnstica.
4. Espacio para preguntas.
5. Revisin de tema
6. Espacio de Preguntas.

OBJETIVOS
1. Realizar la
incluyendo:
.
.
.
.

2.

Revisin

de

caso

clnico

Revisin historia clnica.

Revisin historia personal y familiar.
Formulacin diagnstica.
Propuesta Teraputica en el manejo del
paciente.
Revisar

tema

trastorno

ficticio

vs

PRESENTACIN DE CASO

Opisthotonus
Cristhian Bell

IDENTIFICACIN
EDAD: 19 aos
LUGAR DE NACIMIENTO: Mapiripn (Meta)
LUGAR HABITUAL DE RESIDENCIA:
Villavicencio.
ESTADO CIVIL: Soltero
ESCOLARIDAD: 10 Grado
OCUPACION: Soldado Regular.
RELIGION: Cristiano.
TIEMPO DE SERVICIO: 18 meses.
TIPO DE AFILIACIN: Reclutamiento no
voluntario.
FUENTE DE INFORMACION: Paciente,
hermana y la madre.
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACION:
Buena.

El hijo del hombre

Ren Magritte

MOTIVO DE CONSULTA
Me dio un dolor de
cabeza y me
desmay y siento
que me va a dar la
convulsin como la
vez pasada

El grito
Edvard Munch.

ENFERMEDAD ACTUAL
16/05/2013
Evacuacin primaria al Hospital de
Villavicencio, por cuadro de
cefalea, lipotimia y episodios
convulsivos.

17/05/2013 Hospital
Villavicencio
cuadro de agitacin y episodio
convulsivo?
Aplican esquema de sedacin

18/05/2013 Hospital Militar Central

Valorado por Neurologa , movimientos que no parecen corresponder a
trastorno convulsivo, TAC de Crneo, EEG y valoracin por psiquiatra
sospecha de trastorno conversivo.

ENFERMEDAD ACTUAL
TOMOGRAFIA: Reportada como dentro de limites normales.

ENFERMEDAD ACTUAL
ELECTROENCEFALOGRAMA: No descargas epileptognicas.

ENFERMEDAD ACTUAL
18/05/2013
Interconsulta por Sndrome Conversivo, eventos paroxsticos no ictales.
No evidencia alteraciones del comportamiento o compromiso del examen
mental que requiera manejo hospitalario, se ordena observacin y
seguimiento en el BASAN.

18/05/2013
En el BASAN, presenta episodio de
movimientos que describen como
agitacin psicomotora esquema
de sedacin y remiten a HOSMIL

19/05/2013
Sntomas de Distonia Aguda por
neurolptico aplicado, inician
Biperideno 2 mg vo cada 12
horas y permanece en
observacin.

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
VIDEOTELEMETRIA:
durante el trazado.

Reportada como no descargas evidenciadas

ENFERMEDAD ACTUAL
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: Reportada como normal.

ENFERMEDAD ACTUAL
PARACLINICOS
Cuadro Hemtico
Parcial de Orina
Funcin renal
Funcin heptica
Electrolitos en sangre
Txicos en orina: Negativos para todos
los tems

Laboratorio
Ernest Descals

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
02/09/2013
Psiquiatra.
Paciente remitido de Psiquiatra BASAN, segn relatan nuevo episodio
de movimientos tnico clnicos no presenciados, cefalea intensa, sin
evidencia de lesiones por cada, mordidas, sin relajacin de esfnteres ni
perdida de conciencia, manifiestan los compaeros: Empez a hablar
raro y luego se cay, dice no recordar lo ocurrido, el motivo de la
remisin es para manejo intrahospitalario, con el fin de aclarar origen
de la sintomatologa.
Manifiesta cefalea punzante 7/10, prdida de la conciencia, episodio de
movimientos convulsivo durante el cual segn manifiestan habla en
lenguas
Es hospitalizado con diagnstico de causas desconocidas y no
especficas, con baja credibilidad en sus sntomas, sospecha de
ganancia secundaria, con el fin de vigilar ocurrencia de episodios de

ENFERMEDAD ACTUAL
VIDEO DEL PACIENTE

VIDEO
1

VIDEO
2

Fuente y Reproduccin autorizada por el paciente con fines acadmicos

HISTORIA PERSONAL

La creacin de Adn,porMiguel ngel. Detalle de uno de losfrescosde

la Capilla Sixtinaen elVaticano.

HISTORIA PERSONAL

HISTORIA PERSONAL
EMBARAZO
CONTROLES
POSICIONES
El padre labora en
No fue planeado, pero Realizan todos los
actividades agrcolas
si aceptado por la controles prenatales
de Vistahermosa,
pareja.
en Hospital
pero
acompaa
la
Viven en zona urbana Departamental de
madre en esta etapa,
Villavicencio en total 4 ve con preocupacin el
de Mapiripn (Meta).
controles.
embarazo
por
la
Una sola ecografa en
situacin econmica.
el tercer trimestre
La
madre
ve
el
normal.
embarazo felicidad,
al principio no saba
Tomar la decisin de tener un hijo es trascendental.
que
estaba
Se trata de decidir que tu corazn caminar
embarazada pero fue
siempre fuera de tu cuerpo.
una bendicin
(Elisabeth Stone)

HISTORIA PERSONAL

HISTORIA PERSONAL
2. NACIMIENTO Y PERIODO PERINATAL.
.
.
.
.
.
.
.

Parto vaginal producto de embarazo a trmino.

Atendido en centro hospitalario.
Trabajo de parto de aproximadamente 3 horas.
Padre acompaa durante el parto.
Buena adaptacin neonatal.
Se inicia lactancia de inmediato.
Alta de ambos al da siguiente.

"El mundo exige resultados. No le cuentes a otros

tus dolores del parto. Mustrales al nio ".
Indira Gandhi
Doulas acompaando a una mujer en el parto
Museo del prado de Madrid.

HISTORIA PERSONAL

El nacimiento de la Va
Lctea,
de Pedro Pablo Rubens
(Museo del Prado de
Madrid)

HISTORIA PERSONAL

Dos hermanos
ngeles Santos Torroella
Museo Arte Moderno Barcelona.

HISTORIA PERSONAL
3. INFANCIA.
. Lactancia hasta los 10 meses, hasta
los 5 meses fue exclusiva,
satisfactoria, afectuosa.
. Cuidadora primaria es la madre.
yo estaba muy tranquila, las cosas
estaban bien, disfrutaba de mis hijos

. Alimentacin complementaria, sopas,

caldos a veces compotas.
. Uso de Chupo hasta los 3 aos, no
recuerdan dificultades en
suspenderlo.
. Colecho hasta los 19 meses, por
llegada del nuevo hermano, luego

Madre con hijo en brazos.

Didier Franco
Acrlico sobre lienzo

HISTORIA PERSONAL
18 MESES. Sube
escaleras.
amplia vocabulario
garabatea solo. bebe
de un vaso.
PRIMER AO.
mantiene
Bipedestacin, tiene
vocabulario de dos
palabras, entiende
SEXTO MES.
rdenes sencillas.
mantiene
sedestacin con
apoyo, prensin
voluntaria, balbucea.
TERCER MES. sigue
con la mirada,
muestra respuesta a
los sonidos, sostn
ceflico.
PRIMER MES.
Extensin de cuello
acostado, contacto
visual y movimientos
en respuesta a

NEURODESARR
OLLO

HISTORIA PERSONAL

bitos higiene
Entrenamiento en
hbitos lo realiza la
madre inicia 16
meses, completo
hasta los 20 meses.

Rituales

Siempre
comamos
juntos a la
misma hora
yo soy muy
estricta en
eso

No tuvo
objeto
transicional
.
Lateralidad
Zurdo.

Figura de
autoridad
la
identifica
en su
Madre.

Madonna del Prato

Rafael Sanzio.
Temple y leo sobre madera

El entrenamiento en hbitos higinicos no es consistente, se hace

tempranamente para evitar el uso de paales, con el nuevo embarazo
pensaba que dos nios con paal era difcil al comienzo no fue fcil pero
yo insista en que usara la bacinilla hasta que por fin

HISTORIA PERSONAL

Pocos juguetes, pero le gustaban

los carros de cuerda, en especial uno
en forma de gato, con la hermana
montaba en bicicleta, pintaban y
jugaba a las muecas

HISTORIA PERSONAL
4. ETAPA ESCOLAR.

HISTORIA PERSONAL

Mural colectivo, desplazamiento forzado

Sucumbos, Ecuador

HISTORIA PERSONAL
Llegan a vivir a Villavicencio a la casa de
una ta por 2 meses, luego se mudan a
casa en arriendo, situacin econmica
empeora, apoyan el padre y la ta.
Inicia ao escolar, dificultades en
rendimiento acadmico, dice no
estaba al mismo nivel de los dems
Socializa inicialmente con primos y sus
hermanos, posteriormente disminuye
contacto con primos.
Aumenta su grupo de pares con el
ingreso a nueva escuela, inicio de
actividades manuales como pintura,
artes.
Se refuerza su relacin con su hermana
ella es todo para mi, comparte
mas con ella que con su hermano menor
le tengo mas confianza.

Casa quintero
Martin Carrique

HISTORIA PERSONAL

7 a 13 aos.

Acerca del Boxeo

Salvador Novo

Gimnasta
Eugene Fredrik Jansson.

Nio estudiando
Gisela Zamudio.

Por iniciativa del

paciente busca una
actividad deportiva,
en villa olmpica,
acompaando a la
hermana, inicia en
boxeo infantil pero
no le gusto era
muy violento

Decide
iniciar
gimnasia
con su
hermana,
practica
aros, arzones, salto,
barras
paralelas,
manifiesta que es un
deporte individual, le
permite mantener un
buen cuerpo y es

Continua los estudios,

el
rendimiento
inicialmente
regular
mejora
y
termina
primaria.
Escaso
grupo
de
amigos en colegio,
emplea tiempo en
ayudar a su mam en

HISTORIA PERSONAL

A los 11 aos, divorcio de los

padres.
Dificultades en la relacin,
agresiones fsicas y verbales.
Actualmente buena relacin entre
los padres.
Relacin del paciente con su padre
es amistosa, cercana
Asume con tristeza el divorcio .
La madre inicia a trabajar paciente
pasa tiempo al cuidado de su
hermana, en ocasiones solo en la
... Yo empec a ver que mi pap ya no nos visitaba, ya ni sabamos
casa.
casi de l, cuando supimos nos pusimos tristes , mis hermanos
estaban pequeos y mi hermana si no lo quera mucho
lo veo como un pap pero se distanci mucho

HISTORIA PERSONAL

Fotografa: Miradas
Oscar Tabares

Deja la gimnasia e inicia en equipo de

porras del colegio, motivado por la
presin del grupo de amigos.
Manifiesta que las porras le permiten
crear cosas nuevas mas que con la
gimnasia, movimientos, jugadas y
rutinas
Participa en juegos inter colegiados,
luego en departartamentales.
Entrenamientos diarios, grupo de amigos
se limita a compaeros de colegio que
practican las porras, aceptacin por el
resto de compaeros, las porras nos
hacan populares en el colegio

HISTORIA PERSONAL
4. ADOLESCENCIA. Educacin. Mis amigos eran los de porras,
cuando no estaba entrenando
estaba con ellos, perdamos mucho
tiempo por ah, nadie nos deca
nada, ramos populares porque
ganbamos en todo, los profesores
nos dejaban no nos exigan,
Disminuye rendimiento acadmico
Equipo Campen Nacional
de Porras 2011

mi concepto de estudio es el camino al

xito, pero requiere mucho esfuerzo y
emprendimiento

HISTORIA PERSONAL
4. ADOLESCENCIA. Sexualidad.

Informacin

Relaciones
sexuales

Poca informacin, fue dada

en el
colegio y por su
madre, en menor medida
por su hermana mayor.
Caracteres secundarios a
los 14 aos.

Novios
Oleo sobre lienzo
Roberto Garca Mrquez

Inicio de vida sexual a los 16 aos, primera relacin con

compaera del grupo de porristas, solo en una
oportunidad, manifiesta que ..fue incmodo, porque no
era mi novia que tambin estaba en el grupo,
relaciones posteriores con su novia, posterior a esta
relacin varias parejas heterosexuales.
Masturbacin desde los 14 aos ocasional, la relata
como satisfactoria, acompaada de fantasas.

HISTORIA PERSONAL
4. ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA. Sexualidad.

Conceptos.
Masculinidad: es ser buena persona trabajador, la
cabeza del hogar, honesto
Feminidad: tiene que ser delicada, comprensiva y
buena madre, trabajadora, emprendedora, cariosa
Novia: ternura, cariosa, comprensiva, que sea amiga
tambin.
Sexualidad: querer pero sin compromiso.
Familia: unin, cario, xito y fraternidad un apoyo.

HISTORIA PERSONAL
4. ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA. Sexualidad.

Relacin de pareja.

Ideal de pareja poco definido, es una persona con la

que pueda compartir, todo
No tiene opiniones acerca del matrimonio, no descarta
el mismo le da importancia a la familia.
Se ve en su sexualidad como muy liberal, casual pocos
compromisos y sobrevalora el numero de parejas
sexuales, poca estabilidad en sus relaciones.
En el momento sin relacin de pareja desde que
ingresa al servicio militar.

HISTORIA PERSONAL
4. ADOLESCENCIA.

Hbitos especiales

Vida Social

Nieg
a
cons
umo
de
PSA,
Alcoh
ol,
etc.

Partici
paci
n en
grupo
de
porras
y
Defen
sa
civil

Inter
s
por
estab
lecer
relaci
ones

Grupos sociales

Relaciones
afectivas

HISTORIA PERSONAL
4. VIDA MILITAR

Soldado:
esclavo,
humillado,
luchador,
sacrificado,
limitado por
un rgimen
Ejercito:
humillante,
muerte,
jerarqua,
traumtico.

Conceptos

Servicio militar.

Se presenta
creyendo que
por su estatura
ser no apto
Asume de
manera
adecuada,
desea prestar
el servicio.
Buen
desempeo en
el servicio,
conducta
excelente.
Yo ni siquiera
tenia que
prestar servicio
soy
desplazado.
No me gustan
las armas ni la
violencia.

Unin y entrega
Jos Antonio Martn Santos

HISTORIA PERSONAL
4. VIDA ADULTA. Vida militar.

Capacitaci
n

Militaria
Ernest Descals

1
2

13

15

Exitos
o
activid
ades
admini
strativ
as

Desempeo

Conduc
ta
excele
nte no
quejas
de
desem
peo

Concepto de los
comandantes

Curso
de
Enfer
mero
de
Comba
te

HISTORIA PERSONAL
4. VIDA ADULTA. Expectativas.

Terminar
bachillera
to
Estudiar
arquitectu
ra
Trabajar
en tiempo
libre con
su mam

Validacin del bachillerato

Institucin nocturna en
Villavicencio
Mi
hermana
estudia
ingeniera
civil
y
la
arquitectura se lleva con
eso
pensando
en
trabajar en algo con ella
Mientras tanto trabajar
con mi mam en el
negocio
de
comidas
rpidas

En este momento me preocupa salir aliviado del

ejercito, que no me vuelva a dar nada, me preocupa
mucho estar enfermo

Horizonte
Zaha Hadid
Pintor y arquitecto

PREGUNTAS

El Pensador
Auguste Rodin

HISTORIA MDICA

El mdico y la muerte
Lizet barbou

ANTECEDENTES
PERSONALES

Vista atrs
Anselm Kiefe

ANTECEDENTES
FAMILIARES
No relatan
antecedentes
mdicos,
psiquitricos,
quirrgicos ni
otros

Las Meninas
Diego Velzquez

EXAMEN FSICO

Sin alteraciones

Piel,
faner
as,
Cabez
a,
Cuello
,
Trax,
Abdo
men:

Un ngel herido
Juan Carlos Boveri

Dent
ro de
limit
es
norm
ales

Genit
o
Urinar
io,
Osteo
musc
ular,
Neuro
lgico

Signos vitales

Sin alteracione

Aparentes buenas condiciones generales, Hemodinamicamente estable, estado

muscular y nutricional adecuado.

EXAMEN MENTAL

The Doctor in our time.

Luke Fildes

EXAMEN MENTAL
Ingresa por sus propios medios

Adecuada presentacin personal,

edad cronolgica acorde

Contextura delgada talla

media, raza mestiza

Tono de voz medio,

establece contacto
visual intermitente,
actitud colaboradora,
inspira desconfianza.

EXAMEN MENTAL

No
alteraciones
cualitativas
No
alteraciones
Psicomoto
cuantitativas

Afecto

Modulado
Adecuado
Apropiado
Fondo ansioso

lgico
Sin
alteraciones
en el curso o
contenido.

Pensamie
nto

EXAMEN MENTAL
Sin
alteraciones
en la
Sensopercepci
n
Introspecci
n pobre,
prospeccin
incierta

Juicio de
realidad
conservado
de autocritica
comprometid
o

Sensorio.
Orientado en
las tres
esferas,
memoria
conservada,
atencin
centrada

Inteligencia
impresiona
promedio

PREGUNTAS

El Pensador
Auguste Rodin

PATRONES DE PERSONALIDAD
PREVIA
Adecuad
o nivel
hednico

Limitado
control de
sus
impulsos,
poca
autorreflexi
n

rea
Integrativa
Central
Autorretrato
Andreu Soto

pobre
autoesti
ma

Dbil
capacidad de
planeacin
de
actividades y
de resolucin
de
problemas

Adecuadas
habilidades
generales,
como
mentalizacin
memoria y
comprensin

PATRONES DE PERSONALIDAD
PREVIA
rea postural
manipulativa

Excelente
coordinacin
motor gruesa y
fina.

Se evidencian
habilidades
Deportivas, no se
destacan pero se
observan
habilidades
artesanales y
artsticas
(pintura)

PATRONES DE PERSONALIDAD
PREVIA
Emergencia conciencia y
seguridad

Pobre tolerancia a
la frustracin
Reaccin evitacin
del dolor

Pobres
fantasas y
seguridad en
si misma.

Toleranci
a a la
frustraci
n

Regulaci
n
Sensacio
nes y
emocion
es

Segurida
d en si
misma

Resoluci
n de
conflicto
s

Limitado contacto
con sus
emociones.

Poca
capacidad
para resolver
conflictos.

PATRONES DE PERSONALIDAD
PREVIA
Liderazgo.
Escasa capacidad de liderazgo se
somete pero evidencia ser
competente mas que competitivo,
especialmente en actividades fsicas.
Confianza en si
mismo.
Pobre nivel
de confianza
en si mismo.

Trabajo en
equipo.
Buena
Capacidad para
el trabajo en
equipo.

rea actividades de grupo

La Libertad guiando al pueblo

Eugene Delacroix

PATRONES DE PERSONALIDAD PREVIA

Superficialidad en
su sexualidad

Pocas experiencias
noviazgos cortos e
inestables,
superficiales

Poco desarrollo de
intimidad.
No inters por
mutualidad en su
sexualidad

Reaccin aceptable
ante desarrollo de
estos caracteres

Parcial aceptacin
de masculinidad.
Rol e identificacin
con gnero
masculino?,
orientacin
heterosexual.

La ilusin.
Leonid Afremov

rea sexual

HISTORIA FAMILIAR

La Familia
Fernando Botero

HISTORIA FAMILIAR
Relacin entre los padres distante pero afectuosa, los primeros aos,
posteriormente un corto periodo de discusiones que terminan en
separacin, buenas relaciones posteriores aumenta el distanciamiento
del padre.
Ambos
padres de
origen
rural.

Provienen
de Familias
numerosas
vida rural

No se evidencia reconstitucin de relaciones en ninguno de

los padres.
Madre asume toma de decisiones y en gran parte soporte
econmico de los hijos.
Pareja
Baja escolaridad, noviazgo y matrimonio
casada rito
aceptado por ambas familias, a pesar de
catlico
esto contacto distante.
Bajos
ingresos
econmicos

Desplazamiento por violencia paramilitar obliga

distanciamiento de los padres

GENOGRAMA
1935 - 1994
1940 - 1998

59

1944 - 1999

1947 - 2000

55

53

58

.
Familia paterna

1964

1965

49

48

Familia materna

1966

1970

1976

47

43

37

1964

1969

1971

1974

49

44

42

39

1959
54

Carlos
arturo

1966
47

Maria
Odilia
Divorcio en el ao 2005

1988

1994

1996

25

19

17

2002
11

Daniela

LAAM

Faber

Julian

GENOGRAMA
Relaciones del
paciente
1935 - 1994

1940 - 1998

59

58

1964
49

Familia paterna
1965
1966
1970
48

47

43

1944 - 1999

1947 - 2000

55

53

.
Familia materna

1976
37

1964

1969

1971

1974

49

44

42

39

1959
54

1966

Carlos
arturo

47

Maria
Odilia
Divorcio en el ao 2005

1994
19

LAAM

1988

1996

25

17

Daniela

Faber

2002
11

Julian

GENOGRAMA
Relaciones
Familiares

1935 - 1994

1940 - 1998

59

1944 - 1999

1947 - 2000

55

53

58

Familia paterna

1964

1965

49

48

Familia materna

1966

1970

1976

47

43

37

1964

1969

1971

1974

49

44

42

39

1959
54

Carlos
arturo

1966
47

Maria
Odilia
Divorcio en el ao 2005

1994
19

LAAM
1988

1996

25

17

Daniela

Faber

2002
11

Julian

FORMULACIN
PSICODINAMICA

Pensar Libre
Salvador Dal

AUTOESTIMACIN
Paciente con baja autoestima
debida en parte a la
sobregratificacin en el
cuidado de su madre y
hermana que le genera poca
confianza en s mismo,
escasa proyeccin a futuro,
con pocas expectativas en
relacin con sus metas.

Autoimagen
Mara Julia dodera

ESTRUCTURA
CARACTEROLOGICA BASICA
MECANISMOS DE DEFENSA

Espritu Nmada
Regio Emilia

CONFLICTO BSICO
FALICO EDIPICO
No obtuvo la resolucin
deseable de esta etapa, al
no tener el modelo que se
esperaba en su padre que
le permitiera la adecuada
identificacin.
Conflicto
Silvia Albuixech

DESARROLLO PSICODINAMICO
Una
figura
paterna
totalmente
perifrica,
prcticamente ausente a lo largo de su vida que no le
permite el ambiente para la estructuracin adecuada
de un yo ni
la adecuada resolucin edipica,
realizando parte de sus identificaciones con otras
figuras cercanas como su hermana y madre, lo que se
evidencia en las actividades en las que emplea gran
parte de su tiempo y en la falta de dirigir sus
impulsos hacia fines constructivos.

DESARROLLO PSICODINAMICO
Desarrolla una adecuada capacidad de socializacin,
basado
principalmente
en
el
desarrollo
de
competencias deportivas, sin embargo durante su
vida requiere la utilizacin de su cuerpo para la
expresin mas all de la verbalizacin, dando
prioridad a su competencia fsica, con la cual logra
compensar las dems reas de su vida, por lo cual
valora su apariencia y competencia corporal, al verse
enfrentado a una situacin que pone en riesgo no
solo su vida si no tambin su integridad fsica, se ve
abocado
a
la
necesidad
de
simular
una
sintomatologa que le permita evitar enfrentar esta
situacin.

Estrs precipitante
PRECIPITANTE

Actividades
operativas en el
ejercito

Mural segunda
guerra
Rittmeister von juntz

DIAGNSTICO
F68.1 SIMULACIN

EVIDENCIA DE
MOTIVACIN EXTERNA

Necesidad de mantener el
papel de enfermo

Motivacin por incentivo

externo

Produccin intencionada de
sntomas fsicos o
psicolgicos
desproporcionados o falsos

Ausencia de un trastorno,
enfermedad o incapacidad
somtica o mental
confirmados

F45.0 TRASTORNO
SOMATOMORFO

Comportamiento
de demanda de
Atencin

PRODUCCIN DE
SNTOMAS
INCONSCIENTE

PRODUCCIN DE
SNTOMAS
CONSCIENTE

Preocupacin, por la
posibilidad de padecer
incapacidad prolongada o
progresiva

F68.0 TRASTORNO
FICTICIO

Necesidad de mantener el
papel de enfermo

pequeo pero reiterado

conjunto de movimientos,
posturas y manifestaciones
expresivas

DUDAS EN LAE
MOTIVACIN EXTERNA

acta como posedo por otra

persona, espritu, deidad o
"fuerza por creencias
religiosas

F44.4 TRASTORNO DE
TRANCE Y POSESIN

TERAPEUTICA PROPUESTA
Si bien no existe una teraputica
establecida para los casos de simulacin
se debe:
Clarificar
adecuadamente
la
sintomatologa y el origen de la
ganancia secundaria.
Verificar que no existan comorbilidades
que puedan ser objeto de tratamiento.
Con el paciente hacer clarificacin
emptica de los sntomas.

Malingering of Psychiatric Disorders: A Review, German Journal of Psichiatry

Jaspreet Singh, Ajit Avasthi, and Sandeep Grover

PREGUNTAS

El Pensador
Auguste Rodin

HISTORIA Y EVOLUCIN
DURANTE LA HOSPITALIZACIN

La visita al hospital.
Luis Jimnez Aranda.

HOSPITALIZACIN
CLINICA INMACULADA
Ingreso 02/09/2013:
1. Hospitalizado en unidad D, clnica la inmaculada para
observacin y definir origen de sintomatologa
2. Inicialmente manejado con Clonazepam 0,5 mg 1-0-0-1,
observacin de conducta.
3. El 14/09/13 episodio de agitacin psicomotora, requiere
manejo con esquema de sedacin, adicionan al manejo acido
valproico 250 mg 1-0-1-1. Trazodona 50 mg 0-0-0-1.
4. 19/09/13 valoracin psicologa
5. El 22/09/13 se decide alta con:
Acido valproico 250 mg
1-1-1-1
Clonazepam 0,5 mg
1-1-0-2
Trazodona 50 mg
0-0-0-2

PREGUNTAS

El Pensador
Auguste Rodin

REVISIN DE TEMA
TRASTORNO FICTICIO O SIMULACIN DE SINTOMAS
La mentira ms frecuente es la mentira que uno se dice
a s mismo
Nietzsche
...

DEFINICIONES
La simulacin.
Trastorno Ficticio
El paciente
El enfermo finge
tambin decide
sntomas de forma
conscientemente
repetida y
fingir una
consistente, en
enfermedad. La
ausencia de un
motivacin
trastorno,
subyacente es
enfermedad o
igualmente
incapacidad
consiente y est
somtica o mental
movida ya sea por
confirmados, La
la evitacin de
motivacin de este
consecuencias
comportamiento
nocivas o para
es casi siempre
recibir beneficios
oscura y es
no merecidos
presumiblemente
Somatization and Conversive Disorder: Clinical manifestations, physiopathology,
(LoPiccolo
1999).
ntima.
(CIEHornung
10)
evaluation
and treatment, Memoriza Journal 2010; 6:1-14
Gaedicke
Andrs; Gonzlez-Hernndez Jorge

DEFINICIONES
Simulacin:

Ficticio
(Mnchausen ):

Podemos concebirla
como la actitud
Definido por Richard
psquica
Asher en 1951, es una
consciente y
forma grave y poco
voluntaria donde
frecuente es un
se representa
trastorno
plsticamente un
caracterizado por
determinado evento
conducta de
mrbido con la
enfermedad y
intencionalidad y
buscadora del papel
finalidad utilitaria de
de enfermo.
engaar a un
tercero.en Psiquiatra forense, Cuadernos de Medicina Forense, Pg.81-93.
Simulacin
Agosto 2002
Antonio H. Bruno y Javier Cabello
Asher R. Munchausens Syndrome. Lancet, 951; 1:339-341.

EPIDEMIOLOGA
SIMULACIN
Prevalencia de
simulacin de
enfermedad mental en
pacientes en entornos
civiles es del 1% y del
5%, en entornos
militares.
En psiquiatra forense
alcanza el 10 al 20 %.
Se distribuye en todos
los grupos etarios
incluso en nios

Las patologas mas

simuladas son retardo
mental, desordenes
cognitivos, TEPT,
psicosis que incluye
alucinaciones e
ideacin delirante.

Malingering of Psychiatric Disorders: A Review, German Journal of Psichiatry

Jaspreet Singh, Ajit Avasthi, and Sandeep Grover

EPIDEMIOLOGA
FICTICIO
Es ms frecuente en
varones.
Es ms frecuente en la
edad media de la vida.
Frecuentemente los
pacientes tienen amplio
manejo de terminologa
mdica. Muchos
trabajan en ocupaciones
relacionadas con la
medicina.

Algunos autores opinan

que es muy difcil
estimar su prevalencia,
y nos alertan sobre la
existencia de un
subdiagnstico. Estiman
que es diagnosticado
aprox. en un 1% de los
pacientes atendidos en
salud mental

Sndrome de Mnchhausen y Sndrome de Mnchhausen por Poder Anala Sez

https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CHcQFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2
Fkq%2Fgroups%2F20167448%2F1464625096%2Fname%2Fsindrome%2Bde%2Bmunchausen%2Bpower%2Bpoint%2Boriginal.ppt&ei=pQReUpea
HcbokQfCgYHoCg&usg=AFQjCNHRM7HyeXHlvLAAJTKPP7qQXThCYw&sig2=vm4Ar4yUIWcqvyFa96pu4g

PROPOSITOS
SIMULACIN:

FICTICIO:

Evitar
la
responsabilidad
o
castigo: generalmente
se simulan sntomas de
psicosis o demencia.

Presentan una
necesidad imperiosa
de ser atendidos y
cuidados, de ser el
centro de inters.

Obtener dinero: del

gobierno,
compaas
de
seguros
y
generalmente
se
simulan
ansiedad,
depresin, TEPT.

Intentan crear una

nueva y falsa
identidad en el autor
de las mismas.

Obtener
drogas:
simulan
ansiedad,
trastornos del sueo,
buscan narcticos o
Malingering,
estimulantes.

Aparenta alcanzar
sus propias
invenciones, las
cuales toman vida en
el sujeto, que llega
incluso a crerselas.

Law and Psychiatry, Journal of Psychiatric Practice 2010

william h. reid, md, mph

MODALIDADES
EN SIMULACION
Disimulacin.
Es aquella donde el enfermo oculta la
patologa que padece con el fin de obtener
cierto beneficio personal o de convalidar
futuros actos. Surge con mayor frecuencia en
pacientes internados y que desean lograr el
alta mdica.
Para simulacin
Esta modalidad se da cuando el individuo
representa un evento mrbido distinto al que
ya padece.
Sobre simulacin
Como se ha dicho, es una variante de la
anterior donde se exagera o sobreacta la
sintomatologa de un evento mrbido que
padece o que est simulando.

Simulacin en Psiquiatra forense, Cuadernos de Medicina Forense, Pg.81-93.

Agosto 2002
Antonio H. Bruno y Javier Cabello

MODALIDADES
Meta simulacin
Se caracteriza por la actitud
psquica voluntaria e intencional
de sostener en el tiempo la
sintomatologa
del
cuadro
psiquitrico ya desaparecido.
Pre simulacin
Consiste
en
simular
una
enfermedad antes de la comisin
de un acto antijurdico con el fin
de
poder
liberarse
de
la
responsabilidad legal que en tal
sentido le cabe
Simulacin en Psiquiatra forense, Cuadernos de Medicina Forense, Pg.81-93.
Agosto 2002
Antonio H. Bruno y Javier Cabello

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
SIMULACIN
Simulacin

Detection and Management of Malingering

difiere
del
trastorno somatomorfo en la
generacin de sntomas es
intencional, pero es similar
en trminos de incentivo
externo.
Simulacin es similar al
trastorno
facticio
en
la
intencionalidad
de
los
sntomas pero difiere en que
en
el
facticio
no
es
evidenciable la recompensa
externa
La
simulacin
es
un
diagnostico de exclusin , el
paciente
debe
ser
completamente
evaluado.
in a Clinical
Setting Babatunde
Adetunji, MD, MA,
La simulacin puede
coexistir
FASAM, Biju
Basil, MD
Primary Psychiatry.
2005;13(1)
con problemas
psicosociales

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRASTORNO FICTICIO
Enfermedades

fsicas
verdaderas:
implica
un
anlisis muy minucioso de
los antecedentes, estudio de
historias clnicas
Trastornos Somatomorfos:
La diferencia fundamental
con el trastorno ficticio radica
en que en este caso la
produccin de sntomas no
es
intencional
sino
inconsciente.
Simulacin: la diferencia
radica en que en el sndrome
de
Mnchhausen
la
motivacin
real
es
Sndrome de Mnchhausen y Sndrome de Mnchhausen por Poder Anala Sez
https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CHcQFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2
inconsciente, es decir, que
Fkq%2Fgroups%2F20167448%2F1464625096%2Fname%2Fsindrome%2Bde%2Bmunchausen%2Bpower%2Bpoint%2Boriginal.ppt&ei=pQReUpea
HcbokQfCgYHoCg&usg=AFQjCNHRM7HyeXHlvLAAJTKPP7qQXThCYw&sig2=vm4Ar4yUIWcqvyFa96pu4g
no
existen
mviles
de

SIMULACIN
SIGNOS SUGERENTES
Los sntomas son vagos, mal definidos y no se ajustan a entidades
diagnosticas concretas.
Las molestias, signos o sntomas parecen excesivos o teatrales.
Las lesiones parecen autoinflingidas.
La historia clnica o la exploracin medica no apoyan las molestias.
El paciente se muestra remiso a aceptar un pronostico favorable.
El paciente obtiene compensaciones econmicas o de otra ndole
como consecuencia del trastorno.
El paciente puede evitar responsabilidades sociales o eludir penas
legales.
Cappucci DT Jr Flemming SL; Medical Observations of malingering in iraqui enemy prisioners
of war during operation desert storm, Mil Med 1994.

TRASTORNO FICTICIO
SIGNOS SUGERENTES
Es caracterstica la falta de angustia, an ante cuadros muy graves.
Hay que tratar de que el entrevistado relate sus padecimientos de
forma espontnea, de este modo, se podr asistir a su actuacin
realizada de forma trgica y melodramtica.
Son evasivos cuando explican sus ingresos hospitalarios y reacios a
que se revisen sus historias clnicas.
En general tienen un nivel intelectual alto.
Pueden llegar a manipular de tal modo que consiguen su
hospitalizacin y ser sometidos a tratamientos intensivos y anlisis,
incluyendo cirugas mayores.
El personal de enfermera constata que rara vez reciben visitas, lo que
puede ser considerado como evidencia de las alteraciones de vnculos
o como consecuencia de su peregrinar por diferentes lugares.
Sndrome de Mnchhausen y Sndrome de Mnchhausen por Poder Anala Sez
https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CHcQFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2
Fkq%2Fgroups%2F20167448%2F1464625096%2Fname%2Fsindrome%2Bde%2Bmunchausen%2Bpower%2Bpoint%2Boriginal.ppt&ei=pQReUpea
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Los pacientes psiquitricos tienen tantas probabilidades de

padecer trastornos mdicos reales como cualquier otra
persona. Descartar de pleno, exploraciones fsicas en los
pacientes psiquitricos cuando son realmente necesarias,
puede considerarse una negligencia
Rebeca Hidalgo Borrajo
Psiquiatra Hospital Virgen del Camino, Navarra, Espaa

GRACIAS

Las tres gracias

Ricardo Delgado
Bonilla