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PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pancreatitis aguda
Inflamacin aguda de una glndula
pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de
las enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Etiologa
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%
Alcoholismo
Hombres
Idioptica
Nios
(20%) .....Microlitiasis???
traumatismos
enfermedades sistmicas
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Fisiopatologa
NORMAL
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activos
PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Activacin
intraglandular e
intracelular
Autodigestin
(necrosis)
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico clnico
Dolor (85-100%)
-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico bioqumico
Leucocitosis
Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
Disminucin del calcio
(formas necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.
Lipasa
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca
Colecistitis aguda
Isqumia mesentrica
Embarazo ectpico
IAM
Apendicitis
Diverticulitis
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis
Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia
BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa
Marcadores imflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
VPP 67% / VPN 86%
Hemoconcentracin
Htc >44% y no
Necrosi y FMO
24h
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
Scores Multifactoriales
RANSON
> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)
idealmente 48-72h
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Criterios de RANSON
Ingreso
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
GPT > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l
A las 48 horas
Urea > 5 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Dficit de bases > 5 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >6L
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen
Estudios baritados
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios
baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No tiles en la fase inicial de la enfermedad
Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis).
Gua de procedimiento percutneo.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
RM abdominal.
Alternativa al TC.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
Balthazar 1994
Puntos
A Pncreas normal
B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
D Coleccin pancretica NICA.
E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal
Necrosis pancretica
No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %
0
1
2
3
4
0
2
4
6
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Colecciones lquidas
Necrosis pancretica
PRECOCES
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Lquido intraabdominal
Necrosis pancretica
PRECOCES
Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares
TARDAS
>4 semanas
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Aparicin de lquido abdominal
40%
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Lquido abdominal
Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h)
rea difusa o focal de pncrees no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.
Necrosis
pancretica
Pncreas viable
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
GRADACIN
Necrosi < 30%
Necrosi >30%
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS
INFECTADA
Alta mortalidad
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica infectada
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Absceso
Coleccin de pus circunscrita
TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas
DX: Puncin aspiracin
Tratamiento: Drenaje
percutneo
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas
50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras
estructuras por compresin.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal
TC angiografa y embolizacin
31-07-
11-08-
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Tratamiento dolor
Prevencin infeccin
Aporte nutricional
Tratamiento endoscpico
Tratamiento quirrgico
Tratamiento percutneo
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia
Prevenir hemoconcentracin
Necrosis
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h
Nolotil 2 gr/h
Si insuficiente
MRFICOS:
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Prevencin infeccin ???
INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad.
Aparicin tarda ( 2-3 semanas).
BGN, stafilococo, hongos.
ATB que penetren en tx pancretico:imipenem,
cefalosporinas 3, quinolonas.
SOLO SI NECROSIS
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte nutricional
-Dieta absoluta
-Nutricin precoz
-Nutricin enteral mejor que parenteral
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el
pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.
> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
65% Mortalidad
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis.
Radiology 1994;193:297-306
Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis.
Radiographics 1998;18:711-724
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with
clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613
Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute
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AJR 2004;183(5):1261-1265
Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150
Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early
Assessment of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004