PREZENTARE

CAZ CLINIC

B.I. , 66 ani, sex feminin, mediu rural

Motivele internarii:
Hematemeza
Melena
Marire de volum abdomen

AHC
Mama decedata 78 ani- AVC
Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc
hemoragic
APP
- 20 ani apendicectomie
- 50 ani- hepatita cronica virala C
- HTAE (TA sist max 200 mmHg)
COMPORTAMENT FATA DE
MEDIU
Fumatoare- 30 PA,
Consumatoare de alcool 40 g
alcool pur/zi

EXAMEN CLINIC
Agitata,tegumente palide, telangiectazii
malare, rinofima, icter sclero-tegumentar
TA 110/50 mmHg, AV 105b/min
hepatomegalie la 10 cm sub rebordul
costal, predominant lobul hepatic stng, de
consisten dura, cu margini neregulate,
nedureroas

HEMORAGIA DIGESTIV
- Abordarea pacientului la internare-

SIMULTAN

Confirmarea diagnosticului

Aprecierea gravitii hemoragiei

Iniierea msurilor de reanimare

Monitorizarea parametrilor vitali

Identificarea sursei hemoragiei

HEMORAGIA DIGESTIV
- Aprecierea severitii hemoragiei -

Cantitatea de snge pierdut

Caracterul activ al hemoragiei

Vrst i comorbiditi

HEMORAGIA DIGESTIV
Aprecierea severitii hemoragiei
Cantitatea de snge pierdut
< 750
< 15%

750 1500
15 30%

1500 2000
30 40%

2000
> 40%

Tegumente

palide

Palide+

Palide++

Cianotice

Extremiti

normale

palide

reci

marmorate

TA sistolic

normal

normal*

sczut

prbuit

< 100

> 100

> 120

> 140

Frecvena respiratorie

normale

normale

> 25

> 30

Status neurologic

normal

anxietate

confuzie

obnubilare

> 30

< 30

< 20

< 10

Cantitate snge
pierdut( ml)
% masa sanguin

Frecvena cardiac (b/min)

Diurez ( ml / h )
* hTA ortostatic

HEMORAGIA DIGESTIV
- Aprecierea severitii
hemoragiei
Caracterul activ al sngerrii
Evoluia aspiratului gastric
Evoluia parametrilor vitali (puls,
tensiune)
Evoluia parametrilor biologici (Hb, Ht)
Aspectul endoscopic

HEMORAGIA
DIGESTIV

- Aprecierea severitii

hemoragiei-

Vrst i comorbiditi

Vrsta > 60 ani

Comorbiditi:

Cardiovasculare (ischemice)
Insuficien respiratorie
Insuficien renal
Ciroz hepatic

HEMORAGIA DIGESTIV
- Abordarea pacientului la internare-

SIMULTAN

Confirmarea diagnosticului

Aprecierea gravitii hemoragiei

Iniierea msurilor de reanimare

Monitorizarea parametrilor vitali

Identificarea sursei hemoragiei

HEMORAGIA DIGESTIV
Iniierea msurilor de reanimare

Internare terapie intensiv

Abord venos - cel puin dou vene
Probe biologice:

Grup sanguin, Rh
HLG, TP , INR
Ionogram, uree , creatinin , gazometrie

Sond urinar
Oxigenoterapie nazal : 6 - 10 l / min
ECG
IOT dac pacientul este incontient
Corecie volum circulator
Transfuzii snge integral
EDS dup stabilizarea pacientului

HEMORAGIA DIGESTIV

Indicaiile efecturii EDS de

urgen- 6-12 ore
Hemoragie activ sever terapeutic
Suspiciune de varice esofagiene
Grefon aortic
Hematochezie ecludere HDS

HEMORAGIA DIGESTIV
Indicatori de prognostic
Etiologia variceal
Stigmate endoscopice de sngerare recent
Severitatea hemoragiei iniiale
Vrsta >60 ani
Ulcere gigante >2 cm
Comorbiditi
Necesitatea intervenieie de urgen

BIOLOGIC
Hb

5.5 g/dl

VEM

75 f

CHEM

30 g/dl

HEM

17 pg/celula

AgHBs negativi,
Ac anti HVC prezenti,
alfa fetoproteina in limite normale.

Tromboci 95.000/mmc
te

BD

5.06 mg/dl

GGT

688.5 U/l

Leucocite 7540/mmc

Uree

34 mg/dl

TGP

35 U/L

0.67 mg/dl

TGO

80 U/L

creatinin
a

BT

6.34 mg/dl

LDH

180

TP

65%

CRP

40

Albumina 2,05 mg/dl

Imagistica

HEMORAGIA DIGESTIV
SUPERIOAR
- VARICEAL-

VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

Evolutia progresiva a varicelor

esofagiene

Absenta VE

VE grad 1
7-8%/an

VE grad 2
7-8%/an
Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

VE Grad II

VE Grad III

HEMORAGIA DIGESTIV
SUPERIOAR
- VARICEAL-

TRATAMENT
MEDICAL

Tratament standardizat

Medicaie vasoactiv

Octreotid (sandostatin)

Glypresina (terlipresina)

50 g bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 g/h- 5 zile

i. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 ore dup 24 h
(hemoragia este controlat!)
48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)

Antibioterapie Cefotaxim 3g/zi

Transfuzie masa eritrocitara
Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA)
Diuretic (Spironolactona si Furosemid)

TRATAMENT ENDOSCOPIC

Scleroterapia

anii80 - metoda de elecie

pentru tratamentul varicelor
esofagiene sngernde

Ligatura endoscopic

TIPS

de elecie la pacienii cu eec la terapia

medical i EDS

Foarte eficient n controlul sngerrii

Mortalitate apreciabil (2560%)

Rar disponibil n urgen
Deteriorare condiiilor clinice

Disponibilitate

Gastroent research

TRATAMENT MECANIC
SONDA BLAKEMORE

Consens
Tamponada mecanic DOAR
Metod temporar, maxim 24 ore
n hemoragiile masive
Punte pn la tratament EDS/TIPS
Supraveghere nTI

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Sunt portocav
Transectie esofagiana
Transplant hepatic

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Transjugular Intrahepatic Portosystemic

Shunt
Hepatic
vein

TIPS

Portal vein

Splenic
vein
Superior mesenteric
vein

Evolutia VE

Interventie

Recomandari

Ciroza fara VE

VE mici fara hemoragie

Profilaxie preprimara

Repeta EDS la 2-3 ani

Fara tratament specific

Tratament cu neta blocante neselective

VE medii/mari fara
sangerare

Profilaxie
primara

Bandare endoscopica la cei intoleranti la betablocante

Tratament endoscopic si farmacologic

Antibiotic la toti pacientii

Hemoragie variceala

TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare

Profilaxie
secundara
HDS variceal recurent

Beta-blocanti sau banding

Betablocanti si banding
TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare