Para entender las causas y

generar politicas para mejorar la

salud, debemos considerar la
relacin entre el medio social, la
salud y la importancia de las
experiencias de vida tempranas

Sir Michael Marmot, 2003.

 PREVENCIN PRIMARIA EN LA

SALUD MENTAL COMUNITARIA

DERECHOS A LA PREVENCIN
PRIMARIA
Consagrados en la Constitucin de OMS, 1948
El goce del grado mximo de salud que se

pueda lograr es uno de los derechos

fundamentales de todo ser humano sin
distincin de raza, religin, ideologa
poltica, condicin economca y social

Y en la convencin HHRR

Esta es una deuda pero podra, y que

debera ser cubierta

La base del conocimiento esta en expansin

El pogreso tuvo y tiene lugar Por que las

acciones no se llevan a cabo?

La prevencin comenz antes de que la

etiologia se conociera: La bomba de agua en

el colera.
La prevencin empez antes de que el
tratamiento estuviera disponible: Uso de los
preservativos en el Sida.

Prevencin Primaria Transgresin de derechos

humanos por omisin
Niveles de la prevencin
:Tipos de prevencion primaria
Caso para la accin: la ciencia de la prevencin
primaria
Ejemplos de programas

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Busca disminuir la incidencia (Programas Preventivos)
PREVENCIN SECUNDARIA
Busca disminuir la prevalencia ( Cuidados Curativos)
PREVENCIN TERCIARIA
Busca disminurir la discapacidad (Rehabilitacin)

TIPOS DE PREVENCIN
Clasificacin de Gordon

TIPO DE PREVENCIN
MEDIDAS DE PREVENCIN

UNIVERSAL

Deseable para toda la

poblacin. Ej: cinturones de

seguridad, casco.

Tipo de Prevencin

MEDIDAS DE PREVENCIN

SELECTIVA
Deseable cuando un individuo es
miembro de un subgrupos cuyos
riesgos esta por encima del
promedio. Ej: visita domiciliaria.

Tipo de prevencin
MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADA
Personas examinadas que poseen

factores de riesgo o anormalidades que

las identifican como de alto riesgo para
el desarrollo de futuros trastornos. Ej:
Programas de capacitacin parental para
nios con problemas de comportamiento

Estrategias Principales
La reduccin de riesgos es el corazn de las

intervenciones en prevencin primaria

Los factores de riesgo son

caractersticas/variables/riesgos que si se
presentan en un individuo hacen que sea mas
probable que desarrolle un trastorno o
problema comparado con un individuo que no
presenta esas
caractersticas/variables/riesgos

Factor de Riesgo

Es un predictor estdistico
de la probabilidad por la cual
la persona expuesta a un
factor de riesgo puede tener
una probabilidad de un
resultado desadaptativo.

FACTORES PROTECTIVOS
Mitigan el impacto de los

factores de riesgo en el
resultado.

Hay factores de proteccin que pueden

reducir esos riesgos
modifican, mejoran o alteran la

respuesta de las personas frente a

algn riesgo ambiental que
predispone a la persona a sufrir un
resultado desadaptativo.
Rutter, 1985

 Es en tal confluencia (riesgo vs

proteccin) donde actua la

prevencin
Identificar factores de riesgo y
protectivos e intervenir antes
del comienzo del primer
episodio del trastorno

Otras definiciones importantes

Vulnerabilidad
Predisposicin a procesos

especficos de enfermedad o
problemas, condiciones

Resiliencia
Es un proceso dinmico de adaptacin positiva

en un contexto de significativa adversidad.

Kim Cohen, 2007

Una inusual o marcada capacidad de

recuperacin de hacer frente

exitosamente a importantes estreses
interno y externo. Werner and Smith,
1992.

REAS DE PREVENCIN DE G. CAPLAN

La Prevencin puede superponerse:

rea fsica,la violencia causa

dao/muerte.
rea psicolgica, la violencia causa
trastornos postraumtico
rea social, la violencia puede deshacer
la textura social de una comunidad

Trastornos del Desarrollo (TD)

Las bases para la accin

TD genera costos personales,

sociales y econmicos resultantes

del comienzo a temprana edad y la
dependencia de por vida.
La magnitud del impacto es
desconocida y an no reconocida en
los pases de bajos ingresos

Cun comn es la
discapacidad intelectual en
nios?
Economas de mercado: 3-5 per

1,000.
Pases en desarrollo: 3-22 per 1000
Tasa de prevalencia de trastornos de

aprendizaje especificos: 5 per 1,000

Tasas de prevalencia de discapacidad

Impacto de las discapacidad

intelectual

El costo estimado durante la

vida de los nacidos en 2000

(basados en dolares del ao
2003): $51.2 billiones.

Factores de riesgo : genticos

Africa Occidental: 2 3% de todos

los nios tienen anemia sickle celHasta el 13% tiene complicaciones en

el SNC
EEUU: 33% de los nios con anemia

sickle cell funcionan en el rango de

la discapacidad intelectual leve

Deficiencia micronutrientes Iodo

La deficiencia severa de iodo hasta el segundo trimestre
del embarazo puede resultar en cretinismo o sndrome de
deficiencia de iodo causando deficiencias cognitivas.
Los casos leves de deficiencia de iodo materna resultan
en un ramillete de deficit intelectuales y
otros.deficiencias.
En el perodo postnatal podra afectar las funciones
mentales

Deficiencia de Micronutrientes
Anemia por deficiencia de hierro

Asociada con los defict en las

reas:
Cognitivas
De la Atencin
Capacidad de aprendizaje

Malnutricin y deficiencia
proteca
Existe alguna evidencia de son

perjudiciales en las funciones

mentales.

Infecciones
Rubeola congnita
VIH en la madre: resulta en dao

cognitivo en nios

Toxinas ambientales
Plomo
Alcohol durante el embarazo.

Pobreza
Bajo nivel socioeconmico de la

familia SES e ilimitada educacin

materna estan asociadas con el
desarrollo cognitivo

Y ahora, a intervenir!
Gentica: Asesora .

Consanguineidad?
Deficiencias Nutricionales:
Educacin con respecto a las fuentes

nutricionales.
Fortalecimiento de suplementos
alimentarios

Y ahora, a intervenir!
Infecciones
Control de las infecciones
Vacunacin contra la rubeola.

Y ahora, a intervenir!
Factores ambientales
Prohibir el plomo en la gasolina y

pintura.
Prevenir el trauma cerebral.
Alcohol
La abstinencia o muy baja ingesta

durante el embarazo

Abuso de nios/nias
Un acto generalmente deliberado parte de

los padres o un cuidador/cuidadora que

tiene como resultado el dao o muerte del
nio

Negligencia de los nios/nias

El fracaso de los padres o cuidadores de satifacer

las necesidades mnimas fsicas y/o psicolgicas

del nio/nia.
Fsicas
Psicolgicas y mdicas
Educacionales
Abandono
Consecuencias: pobre apego, retraso del lenguaje,
problemas intelectuales, socializacin empobrecida.

Abuso Fsico
Problemas intelectuales
Procesos cognitivos
Relaciones interpersonales
Agresividad
Abuso de sustancias
Sntomas internalizados
Trastorno postraumtico

Maltrato Psicolgico
Confinamiento, ataque verbal o emocional,

expresin inadecuada de afecto

Abuso sexual
Abuso fetal

Factores de riesgo
Factores vinculados con el nio/nia:

temperamento, discapacidades fsicas.

Factores parentales: abuso de sustancias,
trastornos mentales, transmisin
intergeneracional.
Factores familiares: violencia domstica
Factores comunitarios: carencia de apoyo social
Factores culturales: castigo corporal

 Ejemplo de intervencin:
Objetivos:
Reducir el dao prenatal en las madres.
Mejorar habilidades parentales.
Dar soporte social a las madres.
Promover el uso de recursos comunitarios
Ayudar a las madres a alcanzar metas

educacionales/ocupacionales.
Reducir embarazos no deseados.

.)cont(

Grupos aleatorios:
Examen del desarrollo a la edad de 1y 2 aos y referir

cuando sea necesario.

Examen del desarrollo y provisin de transporte a clnicas
pedatricas.
Visitas domiciliarias de enfermeras durante el embarazo y
los 2 primeros aos de vida.
Resultados:
Las visitas domiciliarias mejor el uso de servicios

mdicos, la nutricin, la disminucin del cigarrillo.

DL Olds et al, 1988

 Los efectos a largo plazo de las visitas

domiciliarias durante el embarazo y los dos

primeros aos de vida. Seguimiento a 15
aos

DL Olds et al., JAMA 1997;637-643

 Objetivo: Examinar los efectos a largo plazo de

visitas prenataless y de la trempana infancia

por parte de enfermeras y su impacto en el
curso de la vida de la madre y los nios
Diseo: Programa aleatorio
Ambito: Comunidad semirural en US
Participantes: 324/400 embarazadas sin
embarazos previos. Fueron seguidas hasta que
los hijos cumplieron 15 aos.

Intervencin
Las enfermeras visitaron a las madres

durante el embarazo (media = 9 visitas) y

dos aos despues del nacimiento ( media=
23 visitas)
El programa intent mejorar:
Resultado del embarazo
Calidad del cuidado parental
Desarrollo de la vida de la madre

Recursos y medidas
El uso de la asistencia social por parte de

las madres y el nmero de los

subsiguientes embarazos.
Arrestos y condenas.
Informes verificados sobre maltrato (abuso
y abandono).

Resultados
Las mujeres visitadas tuvieron menos

informes de nios abusados y

descuidados <.001.
Madres solteras por de bajo nivel
socioeconmico al ingresar al programa :
madres visitadas tuvieron menos (1.3 vs
1.6) nacimientos
Subsiguientes

 Transcurrieron 65 vs 37 meses entre el

nacimiento del primer hijo y el
segundo.
Menos madres recibieron asistencia
social p=.005
Menos conductas deficitarias debido al
alcohol o drogas p=.03
Menos arrestos segn autoreporte
p<.001
Menos arrestos segn los registro del
estado de NY <.001

Cuales fueron las estrategias de la

intervencin?
Reducir la conducta adversa a la salud en

el embarazo.
Mejorar las habilidades parentales.
Dar apoyo social a las madres.
Promover el uso de recursos comunitarios.
Ayudar a las madres a realizar metas
educacionales/ocupacionales.
Reducir embarazos no deseados.

Trastornos conductuales
Tasa: 6 11 aos
Varones 6.5%; Mujeres 1.8%
Conmorbilidad con Trastorno de la

atencin con hiperactividad:

aproximadamente 40%
Defcit cognitivo y
neuropsicolgico que conduce a
problemas de aprendizaje en la
escuela

Factores de Riesgo- Familia

Madres con depresin o

problemas de alcohol
Padres con historia criminal y/o
abuso de alcohol
Discordia parental
Familia disfuncional
Maltrato infantil

Factores de riesgo
Comunidad

Pobreza
Vivienda pobre y asinamiento

Factores protectores
Buena inteligencia
Temperamento facil
Aptitud para funcionar bien en la

escuela.
Tener amigos
Buena relacin con al menos un padre.
Buena escuela.

Los nios resilientes tienen:

Al menos inteligencia promedio
Atributos temperamentales que

provocan respuestas positivas en la

gente.
Buena relacin con
padres/sustitutos.
Sistema de recompensa externa por
habilidades y poseer sentido de
coherencia.

 Efectos a largo plazo de las visitas de

domiciliarias de enfermeras en la conducta

antisocial y criminal.
15
aos seguimiento y un programa aleatorio
David Olds et al., JAMA, 1998

 Objetivo: Examinar los efectos a largo plazo

del programa de visitas domiciliarias

prenatale y durante la infancia temprana y
su impacto en el comportamiento antisocial..
Diseo: Seguimiento durante 15 aos.
Las entrevistas fueron a los adolescentes y
sus madres biologicas o padres encargados.
mbito. Comunidad semirural de New York

 Participantes. 500 embarazadas sin

embarazos previos; 400 fueron inscriptas.

315
adolescentes fueron estudiados a los 15 aos.
89%
madres blancas; 62% solteras; 48% menores
de 19 aos y 50% desde un estatus
socioeconmico bajo durante el embarazo.

 Intervencin. El nmero de

visitas fueron 9 durante el

embarazo y 23 desde el
nacimiento hasta el segundo
cumpleaos.
Los grupos controles recibieron
el cuidado habitual en la clnica
pediatrca.

Medidas examinadas
Autoreportes de fuga del hogar,

arrestos, condenas, sentencias,

iniciacin de relaciones sexuales,
numerosos compaeros sexuales
y uso de sustancias ilegales.

Medidas examinadas,

cont.

Registro de suspenciones escolares; reporte

de profesores de nios con comportamiento

disruptivo en la escuela y reportes de padres
sobre nios arrestados o con problemas de
comportamiento relacionados al uso de
alcohol y otras drogas por parte de los nios.

 Resultados. Adolescentes de madres

solteras y de bajo estatus

socioeconmico que fueron visitadas
en contraste con el grupo control
informaron menos fugas (P=.003),
arrestos (P=.03)

 Sentencias y violaciones de libertad

condicional (P<.001),

.)cont(

compaeros sexuales (P=.003 ),

Cigarrillos fumados por da (P=.10), y das

de consumo de alcohol en los ltimos 6

meses (P=.03).

 Conclusiones. El programa

redujo los informes sobre

serias conductas antisociales
y el uso de sustancias en
adolescentes nacidos en
familias de alto riesgo.

Objetivos
El programa preventido de visitas
domiciliarias reduce el comienzo
temprano conductas antisociales?
Si son maltratados, el comienzo
temprano de problemas de
conducta son seguidos de
actividad criminal, abuso de
sustancias y actividad sexual
temprana?

 GEN Y AMBIENTE, en nios maltratados.

El gen que interacciona con el ambiente que

involucra nios maltratados tiene 2 genes

que fueron identificados: Monoamina
Oxidasa A y Transporte de Serotonina 5HTT , ambas moderan la asociacin entre
abuso infantil y psicopatologa.
El bajo nivel de MAOA se traduce en un
mayor nivel de comportamiento antisocial en
adolescentes comparado con nios
maltratados que tienen una alta adversin
de actividad de MAOA.

 Los individuos con 1-2 copias de 5-HTT

con alelo corto tienen mas sntomas de

depresin posterior al maltrato infantil.
Slo los genes - no hay efectos!
Caspi et al., Science, 2002.

 La Epigentica es el estudio de cambios

heredados que se expresan en el fenotipo

(apariencia), osea, en la expresin gentica
causa por mecanismos que no implican
cambios en la secuencia de ADN. Esos
cambios pueden mantenerse en las
divisiones celulares por el resto de la vida de
la celula e incluso prolongarse en multiples
generaciones. Entonces., factores no
genticos pueden causar que los genes se
comporten o expresen de manera diferente.

Neurociencias , Biologa Molecular y las races

en la infancia de las disparidades en la salud

Construyendo un marco de referencia

para la promocin de la salud y la

prevencin de enfermedades.
Shonkoff JP et al. JAMA, 2009

 Avances en el desarrollo de la biologa estan

construyendo las bases de una nueva manera

de pensar acerca de la promocin de la salud y
prevencin de enfermedades por las cuales se
focaliza en los primeros aos de vida las
disparidades persistente en morbilidad y
mortalidad.
Esto significa que se busca en las experiencias

tempranas la fijacin biologca de cambios que

tienen consecuencias a lo largo de la vida.

 Los origenes de las enfermedades en los

adultos se encuentran a menudo en

disrupciones en el desarrollo y en la biologa
que ocurren durante los primeros aos de vida .
Esas tempranas experiencias pueden afectar la
salud del adulto de 2 maneras:
1. acumulando dao a lo largo del tiempo o
2. por una fijacin en la biologa de adversidades

que tienen lugar en perodos sensitivos del

desarrollo

Exposicin acumlativa del estrs

Informes restrospectivos sobre eventos

traumticos en la infancia estan asociados con

mayores tasas de prevalencia:
Enfermedades coronarias
Alcoholismo
Depresin
Abuso de drogas
Aceleracin del envejecimiento
Como resultado de un estrs que abruma las
funciones cerebrales.

Fijaciones de reaccines del estrs durante

perodos sensibles del desarrollo cerebral
Pobres condiciones de vivienda en temprana

edad estan asociadas con el incremento de

las tasas de trastornos cardiovasculares,
respiratorios y psiquatricos en la adultez.
Bajo peso al nacimiento fue encontrado

asociado a, por ejemplo, hipertensin,

diabetes.

 En ambos casos, pueden observarse un

retraso de varios aos antes de que las

experiencias adversas tempranas y las
expresiones patolgicas posteriores.

Desde el punto de vista de las investigaciones

bsicas y desde las perspectivas de las politicas
de salud, confrontar los rigenes de las
disparidades en la salud fiica y mental a
temprana edad puede producir mayores efectos
que intentar modificar las conductas de salud o
el acceso a la atencin de la salud enferma en la
adultez