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Republica bolivariana de Venezuela

Maracaibo, Edo. ZULIA


Escuela de medicina
Facultad de medicina
Catedra de ciruga
Profesor: cesar oliveros

Fractura nasales
Y
malares
Integrantes:
Tyrone Gonzlez.
Mara Saavedra.
Mariangel Laviera.
Omabel Valbuena.

Generalidades
Lesiones faciales ms
frecuentes.
Representa: 50% del
total.
Causa +F: agresiones,
accidentes deportivos,
accidentes de transito y
cadas casuales.

Generalidades
Porcentaje de deformidad nasal
postraumtica: 14 y 50%:
Edema postraumtico.
Lesiones septales no Dx.
Escasa colaboracin x parte de
ciertos pacientes.
EPIDEMIOLOGIA
Hombres/mujeres: 2/1
Nios: cadas y traumas directos
Adultos: accidentes de transito

Anatoma

Cavidad Nasal

El interior de la nariz puede


ser dividido por el septum
nasal en dos cavidades, que
se extienden desde las
narinas anteriormente, hasta
las coanas posteriormente,
continundose desde all con
la nasofaringe. Usualmente
ambas cavidades son de
diferente tamao.

Anatoma:

Cavidad Nasal
Cada lado a su vez puede ser
dividido en el vestbulo nasal
y
la
cavidad
nasal
propiamente tal.
El vestbulo nasal es la
porcin ms anterior, limitada
lateralmente por el ala de la
nariz y medialmente por la
porcin ms anterior del
septum. El vestbulo est
recubierto por epidermis que
contiene pelos (vibrisas) y
glndulas sebceas.

Anatoma:

Cavidad Nasal

Paredes laterales, mediales,


techo y piso.
Pared medial, formada por el
septum, es vertical, mientras
que la pared lateral se inclina
hacia medial superiormente.
El piso de la cavidad nasal es
ms ancho que el techo. El
techo posee las porciones
frontonasal anterior, central
(formada por la placa cribiforme
del
hueso
etmoides)
y
esfenoidal posterior.

Anatoma
Cavidad Nasal
:

Las clulas nerviosas del epitelio olfatorio se


encuentran en la mucosa del techo de la cavidad nasal,
el cornete superior y la porcin ms superior del
septum. Desde all las fibras nerviosas pasan a travs
de la placa cribiforme al bulbo olfatorio.

Anatoma:

Cavidad Nasal
El resto de la mucosa
constituye
la
porcin
respiratoria de la mucosa
nasal.
sta
se
adhiere
firmemente al periostio y
pericondrio subyacente, y
posee una rica irrigacin y
anastomosis arterio-venosas,
especialmente en el cornete
inferior, lo que permite un
rpido
entibiamiento
y
humidificacin
del
aire
inspirado (ya que el aire
inspirado
viaja
mayoritariamente por el meato
inferior).

Anatoma:

Cavidad Nasal

El piso de la cavidad nasal


est formado, desde anterior a
posterior, por el proceso
palatino del hueso maxilar, la
porcin horizontal del hueso
palatino y el paladar blando. La
pared medial est constituida
por el septum o tabique nasal,
cuya porcin anterior es
cartilaginosa y la posterior es
sea.
El
septum
puede
presentar
desviaciones
o
tambin espolones.

Anatoma:

Cavidad Nasal

La pared lateral de la
cavidad nasal presenta
tres proyecciones seas
o cornetes: superior,
medio e inferior. Los
cornetes superior y
medio son parte del
hueso
etmoidal,
mientras que el cornete
inferior es un hueso
independiente.

Anatoma:

Cavidad Nasal

Los cornetes se curvan hacia inferior y lateral determinando


tres tneles en sentido antero-posterior, denominados
meatos superior, medio e inferior. El meato superior es el
ms pequeo, mientras que el inferior es el mayor.

Patologa:

Fractura Nasal

Las
fracturas
nasales
comnmente
son
el
resultado
del
aplastamiento de ambos
huesos nasales de un
golpe frontal que deprime
los huesos nasales o de
otras varias lesiones que
causan
una
mala
alineacin del septum, con
o sin fractura sea nasal.

Patologa:

Fractura Nasal

Con frecuencia la mucosa


de la nariz interna est
rota, lo cual resulta en
sangrado. Si el cartlago
del
septum
est
lesionado, pero no los
huesos nasales, la punta
de la nariz puede estar
desviada a un lado y la
parte sea superior de la
nariz permanecer recta.

Patologa:

Fractura Nasal

Lo
opuesto
puede
tambin ocurrir. Tanto el
septum como los huesos
nasales pueden estar
desviados.
Ocasionalmente, la punta
est
lesionada
independientemente del
resto de la nariz, caso en
el cual usualmente hay un
hematoma del cartlago
lateral
superior;
la
inflamacin empuja un
lado de la punta nasal
hacia afuera.

Clasificacin
CLASIFICACION:
Stranc y Robertson:

clasifica las fracturas nasales en funcin de su


localizacin antero-posterior (fractura nasal por
impacto frontal) y de la desviacin lateral.

Tipo I. Afectan porcin +


anterior de los H.nasales
y el tabique.
Tipo II. Afectan HN y T, +
lesin de la Apfisis.
frontal del maxilar.
Tipo III. Afectan ambas
Apfisis frontales del
maxilar y al H, frontal
(fracturas naso-etmoidoorbitarias).

Clasificacin

CLASIFICACIN DE LAS
FRACTURAS NASALES
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales
en cinco grupos diferentes:
I Fractura simple unilateral
II - Fractura simple bilateral
III - Fractura conminuta
a) Unilateral
b) Bilateral
c) Frontal
IV - Fractura compleja (huesos
nasales y septo)
a) Con hematoma septal asociado
b) Con laceraciones nasales
V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

CLINICA DE LA FRACTURA NASAL


Recogida de datos

Estado previo del paciente

Antes de la exploracin del paciente


se proceder a la recogida de datos
sobre la causa del accidente y el
estado previo del paciente
preguntar al paciente si tena
alguna
deformidad
nasal
o
dificultad al paso de aire antes del
accidente.

Tipo de traumatismo
hora del accidente, direccin del
traumatismo (frontal o lateral),
intensidad del mismo (agresin,
cada, accidente de trafico...).

Inspeccin visual
Podremos encontrar:
Signos de epistaxis uni o bilateral
Edema y tumefaccin nasal.
Hundimiento de las paredes laterales.
Desviacin nasal lateral.
Hundimiento del dorso nasal.
Heridas cutneas.
Telecanto
(fracturas
nasoorbitoetmoidales).
Verticalizacin de las narinas (nariz
porcina) en los casos de hundimiento
severo del dorso nasal.
Edema y tumefaccin nasal

Palpacin
Tras la inspeccin ocular se deber
proceder a la palpacin de la
pirmide recorriendo primero el dorso
nasal con los dedos a la bsqueda
de escalones seos o crepitaciones y
posteriormente palpando con ambos
ndices las paredes laterales.

ejercer una presin en la cara lateral en direccin medial en los casos


de desviaciones laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el
momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de la
misma.

Rinoscopia
En todo traumatismo nasal se deber realizar inspeccin del
tabique mediante rinoscopio para descartar hematomas
septales o desviaciones del mismo.

Este paso es de crucial importancia para el correcto


tratamiento de las fracturas nasales puesto que las
lesiones septales son la principal causa de deformidad
nasal secundaria.

Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del


cartlago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento
del tabique con posterior dificultad al paso de aire por creacin
de tejido fibroso en la zona del hematoma.

Radiografas
las radiografas nasales (perfil de
huesos nasales y proyeccin de
Watters , en los casos de agresiones o
accidentes de trfico es conveniente
realizarlas para dejar constancia
grfica.

En cualquier caso a la hora de


diagnosticar una fractura nasal y de
decidir su tratamiento nos hemos de
basar fundamentalmente en la clnica
puesto que muchas fracturas pueden
pasar
desapercibidas
en
las
radiografas.

TRATAMIENTO INMEDIATO
Anestesia
La reduccin se podr hacer bajo anestesia local o bien bajo anestesia general. Caso
de realizarse bajo anestesia general es conveniente proceder a la intubacin
orotraqueal o a la colocacin de una mascarilla larngea para prevenir la aspiracin
pulmonar del sangrado en un paciente inconsciente.
Existen diversas tcnicas de anestesia local.
Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de
la pirmide nasal:
Administrar 5 mg de diacepan sulingual. Esto
disminuye la ansiedad facilitando as la colaboracin
del paciente y disminuyendo el sangrado.
Spray de Xilocaina al 5% en ambas fosas nasales y
esperar unos minutos.
Introducir gasa orillada empapada en solucin
anestsica (tetracaina con vasoconstrictor). Estos se
introducen inmediatamente por debajo del dorso
nasal en direccin de ceflica hacia lmina cribosa
buscando la raz del nervio etmoidal anterior.
Posteriormente se introduce un segundo hisopo en el
meato medio con el objetivo de anestesiar la zona del
ganglio esfenopalatino.

TAPONAMIENTO NASAL

TAPONAMIENTO ANTERIOR
Taponamiento anterior con tiras de gasa: es un
procedimiento comnmente utilizado. Consiste en cortar
tiras de gasa normal extendidas , impregnadas en
pomada antibitica o en su defecto vaselina y colocarlas
horizontalmente en la fosa nasal, En capas.
Taponamiento en "acorden", para ello se cruza un
hilo en forma longitudinal a travs de una gasa y sta se
va introduciendo en forma de acorden por la fosa nasal
desde posterior a anterior , en torno al eje de este hilo,
impactndose en el punto sangrante.
Taponamiento anterior con Merocel. Es una esponja
quirrgica que, tras su colocacin en la fosa nasal se
humedece con suero fisiolgico obtenindose con ello un
aumento en su volumen hasta taponar totalmente la fosa
nasal. . Es til en aquellos casos en que la compresin no
ha sido efectiva , en general en hemorragias poco
intensas.

Indicaciones , contraindicaciones, riesgos y precauciones para la


colocacin de un taponamiento nasal anterior

Indicaciones

Contraindicaciones

Riesgos

Precauciones

Epistaxis anterior persistente


Epistaxis anterior recidivante
Epistaxis posterior (combinado con
taponamiento nasal posterior).

Fractura de base de crneo con fisura de


liquido cefalorraqudeo (riesgo de meningitis
por oclusin nasal).
Lesin de la mucosa nasal
Infeccin local
Sinusitis
Shock toxico (causado por toxina
estafiloccicas).
Obstruccin de las vas respiratorias
Hemorragia persistente

Utilizar una buena tcnica


Empapar el material con pomadas
antibiticas
Administrar antibiticos y antihistamnicos
por va oral.

TAPONAMIENTO POSTERIOR
Esta indicado en hemorragias de origen posterior o en
hemorragias graves cuando han fracasado los
procedimientos anteriores.
Bajo sedacin se pasa una sonda blanda de Nelaton a travs
del piso de la fosa nasal cuya punta se extrae por la boca.

A: taponamiento con gasa en empalizada


B: taponamiento con gasa en acorden

C: taponamiento con Merocel


D: neumotaponamiento

TAPONAMIENTO POSTERIOR

Administrar antibiticos contra los grmenes


gram positivos (streptococcus pneumonie,
streptococcus pyogenes) ; Penicilina G,
amoxicilina , cefalosporina de 1 pra.
Generacin

Analgsicos
diclofenac sdico ev. Cada 8 h
Ketoprofeno100 mg ev cada 8h

Traslado del paciente a otro centro hospitalario tipo IV

Para el
Diagnstico

Las

fotografas previas
son para determinar si
una fractura es reciente
o antigua. A pesar de
que los Rayos X se
toman
cuando
hay
fracturas
nasales,
generalmente proveen
muy poca informacin
adicional.

Para el
Diagnstico

Cuando

las fracturas
nasales estn asociadas
a otras lesiones faciales,
las radiografas de los
senos paranasales son
importantes.

FRACTURA MALAR
DEFINICION:
Es la perdida de solucin
de continuidad o fragmentacin
del hueso malar.

FRACTURA MALAR
ANATOMIA DEL HUESO MALAR
Es de forma cuadrilatera, localizado
inferior y lateral a la orbita, tiene una
superficie convexa, que forma la
prominencia de la mejilla.
Dos superficies internas cncavas: la
posterior que va hacia fosa infratemporal y
la superficie superior que va hacia el piso
de la orbita.

FRACTURA MALAR
ANATOMIA DEL HUESO MALAR
Posee 4 procesos: Maxilar, frontal,
temporal y alas mayores del esfenoide.
Proceso Maxilar: se articula con una
porcin triangular del maxilar a travs
de las lneas de sutura irregulares,
proporcionando fuerza a esta
articulacin y contorno facial.
Proceso Frontal: se articula con la
sincondrosis zigomtica de la orbita
sea y anillo de la orbita.

FRACTURA MALAR
ANATOMIA DEL HUESO MALAR
Proceso Temporal: es una proyeccin
larga, estrecha y triangular, que articula el
proceso zigomtico del temporal
formndose el arco zigomtico.
Proceso Esfenoidal u Orbital: es una placa
delgada del hueso que forma la mayor
parte del piso de la orbita, y que posee
una lnea que divide el proceso esfenoidal
y maxilar

FRACTURA MALAR
ANATOMIA DEL HUESO MALAR
El zigomtico posee un tubrculo que es
para la adherencia tendinosa del
masetero y un borde orbitario para
adherencia a la fascia palpebral.
Tambin da adherencia a los msculos
zigomticos mayor y menor de la
expresin facial.

FRACTURA MALAR
ANATOMIA DEL HUESO MALAR
El nervio zigomtico temporal da
inervacin sensitiva a la parte anterior del
temporal.
El nervio zigomtico facial, da inervacin a
tejidos blandos y parte del ojo y mejilla.

FRACTURA MALAR
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
MALARES DE MANSSON
De Baja Energa 18%: Son aquellas que se
producen con mnimo desplazamientos o sin
el, y que no requieren sofisticados mtodos
de reduccin.
De Mediana Energa 77%: Representan las
fracturas de todos los arbotantes del malar
con desplazamientos leve a moderado,
puede afectar arbotante maxilo malar,
infraorbitario, ala del esfenoide, arco
zigomtico.

FRACTURA MALAR
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
MALARES DE MANSSON

Fracturas de Alta Energa 5%: Es rara


esta fractura de forma aislada, por lo
general esta dentro de un grupo de
fracturas, se presenta fractura del ala
mayor del esfenoides y
desplazamiento del arco zigomtico.

FRACTURA MALAR
CLINICA
Edema y/o hematoma palpebral
asociados a hemorragias
subconguntival.
Hundimientos: Si hay
desplazamientos hacia atrs del
huesos.

FRACTURA MALAR
CLINICA
Disminucin o limitacin de la apertura
bucal: Si hay rotacin postero medial, en
este caso la apfisis cornides interfiere
Distopas: Ojos a distintas alturas por los
cambios de la orbita.
Diplopas.
Disminucin de la agudeza visual.

Fractura De Blow Out


Son aquellas en las que se afectan nicamente las paredes internas de
la rbita, dejando intactos los huesos palpables en el exterior.
El trmino blow out fue descrito por Smith and Reagan en 1957 y se
usa para fracturas que involucran el piso y/o la pared media de la rbita

Son las mas comunes y se limitan a una pared, generalmente


regin anterior o medial del suelo de la orbita, y suelen ser
menores de 2cm de dimetro.

Fractura Del Piso De La Orbita


ANATOMIA QUIRURGUCA: la orbita es la nica estructura
sea que tienen como compromiso albergar y proteger el globo
ocular.
Esta formada por 7 huesos: maxilar, cigomtico, frontal,
etmoidal, lacrimal, palatino y esfenoides.
La causa mas comn es por accidentes automovilsticos, rias.

Fractura Del Piso De La Orbita


Clasificacin:
Puras: comprometen cualquier
pared sin compromiso del
reborde.
Impuras: son todas que
comprometen adems de la
pared el reborde: orbito
frontales,
orbitocigomaticomaxilares,
nasoorbitoetmoidales.

Fractura Del Piso De la Orbita


Clnica:

Fractura Del Piso De La Orbita


Clnica:
Inmediatos: son similares a los que se observan en las fracturas que
involucran el complejo cigomtico :

Tardos:

Fractura malar
Diagnostico:
se establece mediante historia clnica y exploracin fsica , las
radiografas simples y tomografa computarizada (TC) con cortes
axiales y coronales.

Fractura Malar
Tratamiento: esta determinado por los hallazgos clnicos y
radiogrficos, el tipo y extensin de fractura, grado y direccin del
desplazamiento de los segmentos.
Se han descrito diversas tcnicas, con diferentes vas de acceso:
Va intraoral
Temporal
Periorbitaria.
Las fracturas conminutas se pueden reducir adecuadamente mediante
un empaque con gasa dentro del seno maxilar correspondiente o
empleando el mtodo de suspensin, que consiste en la elaboracin de
una placa de modelina, o yeso, colocado sobre la frente y que incluye
algunas barras metlicas