DERRAME PLEURAL

Dr. Ernesto Cepeda Vargas

Neumlogo
Marz0

2011

DERRAME PLEURAL
Cantidad de lquido

0.3 ml/kg

Movimiento del lquido 0.15 ml/kg/hr

Drenaje linftico mx. 700 ml/da
Protenas

1 g/dl

MECANISMOS DEL DERRAME

Presin hidrosttica
Presin onctica
Presin intrapleural
Permeabilidad capilar
Drenaje linftico
Paso de lquido peritoneal

ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL

Diagnstico
TB
Neoplasia
Empiema
Trasudado
Idioptico
Hemotrax
Colgeno
TEP

Total

No.

%
133

89
54
30
4
2
1
1

42
28
17
9
1
0.6
0.03
0.03

314

100%
INER. Salazar L y Cols

DERRAME PLEURAL
OTRAS CAUSAS:

Patologa de ovario.

Cirrosis heptica.

Dilisis peritoneal

Peritoneal Dialysis Intenational.

Vol 18 p5-10:1998.

DERRAME PLEURAL
Hay D.P.
Toracocentesi
s
Exudado

Trasudado

Etiologa

Enfermedad
subyacente

PRUEBAS PARA EVALUAR EL DP

MUY TILES

Olor, color y turbidez

Protenas totales
DHL
Citolgicos
Frotis y cultivos

PRUEBAS PARA EVALUAR EL DP

UTILES EN ALGUNOS
CASOS

pH pleural
Clulas LE o ANA
ADA

UTILIDAD
LIMITADA

Hto
Celularidad y
diferencial
Amilasa
Glucosa

CRITERIOS DE EXUDADO
ndice PL/PS

> 0.5

ndice DHLP/DHLS

> 0.6

DHL Lq. Pleural

> 200 UI/L

Colesterol pleural

> 60 mg%

Gradiente AlbP/AlbS

< 1.2

PH

Trasudados

7.45 - 7.55

Exudados

7.30 7.45

DERRAME PLEURAL
PH BAJO Y GLUCEMIA BAJA

Derrame paraneumnico complicado

Artritis reumatoide

Ruptura esofgica

Derrame pleural maligno

TB pleural.

Pleuritis por LES.

International Pleural Newsletter

DERRAME PLEURAL
PH- VALOR CLINICO:

Derrame pleural paraneumnico

complicado < 7.30 = sonda

Derrame pleural maligno < 7.3 = mal

pronstico para pleurodesis y calidad de
vida
International Pleural Newsletter

TORACOCENTESIS
Diagnstica en aproximadamente 75% de
los casos
15-20% adicional con otras pruebas tiles
nico diagnstico inmediato: Empiema

INER. Salazar L y Cols

ISOENZIMAS DE ADA
69 Pacientes (TB Y No TB)

ADA total
ADA 1
ADA 2

No Tb = 4.8Tb= 47.3
No Tb = 1.6Tb= 11.75
No Tb = 3.3Tb= 38.6

ADA total fue significativamente ms alta

(p<0.000001) en TB que en no TB
La medicin de isoenzimas no ofrece utilidad
adicional
MED SCI. Monet 2002;8: RR 708712

BIOPSIA PLEURAL DIRIGIDA POR TC

50 Pacientes
Abrams
Sensibilidad
Especificidad
VPN

TC

47%
100%
44%

87%
100%
80%

Diagnstico Ca
40 (95% IC 10-60 p= 0.02)
Lancet 2003; 361: 1326-31

EFICIENCIA DE MTODOS DX
Eficiencia
Mtodo
Toracoscopia

No.

%
42/44

95.4

Biopsia pleural

128/184

69.5

Citologa de LP

111/199

55.7

Citologa de LP/

85

Biopsia pleural

INER. Salazar L y Cols

PLEURODESIS XITO
Agente

Dosis

xito

Talco

2.5-10 gr

93%

Isodine

100-200 mg

Doxiciclina

500 mg

76%

Tetraciclina

20 mg/kg

67%

Bleomicina

15-240 U

50%

64-96%

INER. Lezama y Cols

PLEURODESIS AGENTE ESCLEROSANTE

Mezcla de talco

55.6%

Tetraciclinas

25.8%

Talco en polvo

12.2%

Bleomicina

8.5%

Thorax 2003; 58 (suppl 11): 11291138

DERRAME PLEURAL MALIGNO

Diagnosticado por citologa solo en el 60%
de los casos
Ante una citologa negativa este deber
repetirse

Thorax 2003; 58 (suppl 11): 11291138

DERRAME PLEURAL
Frecuencia de neoplasias
Tipo
Adenocarcinoma
Mesotelioma
Ca epidermoide
Ca cel. pequeas
LNH
Ca mama
Otros

No.
162
17
13
9
6
5
28
INER. Salazar L y Cols

DERRAME PLEURAL MALIGNO

TRATAMIENTO:

Observacin si est asintomtico

Toracocentesis teraputicas

Aspiracin repetida ante poca sobrevida

No extraer mas de 1.5 L en una sola vez

Recurrencia despus de toracocentesis 1 vez

100%

No sonda pleural solo para remover lquido

Thorax 2003; 58 (suppl 11): 11291138

PLEURODESIS
Requisito:
Adosamiento completo de las pleuras
corroborada radiolgicamente.
La cantidad de lquido drenado en 24 hrs.
es menos relevante que la completa
reexpansin pulmonar.

Thorax 2003; 58 (suppl 11): 11291138

TB PLEURAL
DX:
DX

Fiebre

90-100%

PPD+

69-100%

Glc < 50 mg

20%

Linfocitos en LP

90-95%

DERRAME PLEURAL POR TB

Mtodo

No.

Positivo %

BKLP

121

12

10

Cultivo LP

121

33

27

Biopsia P

121

91

75

ADA

121

100

82

INER. Salazar L y Cols

TB PLEURAL
Se resuelve generalmente sin tratamiento
especfico.
Riesgo de reactivacin a 5 aos 4-5 veces
mas alta.
Respuesta inmune inadecuada.

TB PLEURAL
INMUNOPATOGENESIS:
Dentro de la poblacin de clulas T el ndice CD4/CD8
es de 3.4 en el lquido pleural comparado con 1.7 de
sangre.
Estos datos indican que las subpoblaciones de clulas
T

ayudadoras/inductoras

son

secuestradas

expandidas en el sitio de actividad de la enfermedad y

contribuyen a la respuesta inmune de la infeccin mico
bacteriana

AG DE TB Y SUS AC EN EL DP
Los valores medios de varios Ag de TB estn
mas altos en DPTB que en otros exudados
Los valores medios de varios anticuerpos
anti TB estn mas altos que en otros
exudados y correlacionan con valores
sricos.

CHEST 1990; 97: 11441147

INTERFERON EN DP TB
595 PACIENTES, 82 (14%) CON TB
Nivel de corte > 3.7 UI/ml.
Sensibilidad = 98%
Especificidad = 98%
Certeza = 98%

Am J Med; 115:336-370

DERRAME PLEURAL E IRC

CAUSAS:

Aumento de presin hidrosttica.

Comunicacin pleuroperitoneal
anmala, prevalencia 1.6 a 10%.

Prevalencia similar a cirrticos sin

IRC.

Generalmente lado derecho.

Peritoneal Dialysis Intenational.
Vol 18 p5-10:1998.

DERRAME PLEURAL E IRC

PATOGENESIS:

Probable
comunicacin
abdomen-pleura.

Solucin de continuidad
tendinosa de diafragma.

Ausencia
de
diafragmticas

Reemplazo por colgeno neoformado.

fibras

congnita
porcin

musculares

Peritoneal Dialysis Intenational.

Vol 18 p5-10:1998.

DERRAME PLEURAL E IRC

PATOGENESIS:

Presin negativa pleural con aumento de

presin positiva cavidad abdominal por
presencia de liquido.

Favorece su paso por un gradiente de

presin.

El liquido permanece en pleura hasta que

el gradiente desaparece.

Alteracin del drenaje linftico.

Peritoneal Dialysis Intenational.
Vol 18 p5-10:1998.

DERRAME PLEURAL E IRC

DIAGNOSTICO:

Azul de metileno.

Peritoneumografa.

Gammagrafia con Tc99

Peritoneal Dialysis Intenational.

Vol 18 p5-10:1998.

DERRAME PLEURAL E IRC

TRATAMIENTO:

Toracocentesis

Descontinuar
pasar a HD.

Pleurodesis.

Reparacin quirrgica Toracoscopa

dilisis

peritoneal

Peritoneal Dialysis Intenational.

Vol 18 p5-10:1998.

Dx. Clnico

Patologa de pleural. Cano

Valle, Nez; MH,1995

Dx. Radiolgico
OTROS ESTUDIOS:
Localizacin precisa
Descartar masas
Otras patologas.

SI
TC
USG
RM
Liquido
serofibrinoso

Requiere
Toracocentesis

Dx. impreciso
Estudios
alternos

Dx. impreciso

trasudado
Dx preciso

NO

SI

citoquimico
exudado

NO

Derrame caracterstico
Hemotrax
Empiema
Quilotorax

Estudios invasivos:
Biopsia por puncin
Toracoscopia
BCA

Dx preciso

Tratamiento:
Puncin evacuadora
Pleurotomia cerrada
Toracotoma
Conservador

Derrame Pleural

PUS

HEMATICO

LECHOSO

EMPIEMA

CONFIRMAR

CONFIRMAR

HTO LIQUIDO
HTO SERICO
FETIDO

ANAEROBIOS

> 0.5
CENTRIFUGAR

HEMOTORAX
AC. GRASOS
TRIGLICERIDOS
CA ?

TRAUMATISMO

QUILOTORAX
Patologa de pleural. Cano
Valle, Nez; MH,1995

GRACIAS!