APENDICITIS

DANIELA CAMBRON
BARRERA

INTRODUCCION
Visible desde la 8 semana de desarrollo
embriolgico
Divertculo del ciego, longitud de 6-9 cm
Relacin de su base con el ciego permanece
constante, la punta puede encontrarse
retrocecal, plvica, subcecal, preileal o
pericolica derecha

POSICIONES ANATMICAS DEL APNDICE

VERMIFORME

INTRODUCCION
Tejido linfoide, aparece 2 semanas
despus del nacimiento

Cantidad TL aumenta durante la pubertad

Despus de los 30 aos comienza reduccin sbita

Secrecin de inmunoglobulinas (IgA)

Participa en el proceso de maduracin de
linfocitos independientes del timo
Es un rgano inmunitario til aunque no
esencial
Irrigacin: arteria apendicular

INTRODUCCION
Charles McBurney
Contribuyo ms en tratamiento de apendicitis
1889: indicaciones de laparotoma temprana
Punto de McBurney: sitio de hipersensibilidad
mxima, en adultos 1.25-5 cm adentro de la
apfisis espinosa anterior derecha del iliaco,
en una lnea trazada desde ese punto hasta
el ombligo
1982:
Semm,
primer
apendicetoma
laparoscpica exitosa

INCIDENCIA
Trastorno quirrgico agudo ms comn del
abdomen
10% poblacin occidental
2 - 4 dcada de la vida

Edad promedio de 31.3 aos

Edad media 22 aos

Ligera predominancia en varones

H:M, 1.2-1.3 : 1

Incidencia ha ido disminuyendo por razones no

claras

FISIOPATOLOGIA
Obstruccin de la luz del apndice
60% fecalito obstructivo
35% hipertrofia tejido linfoide
4% por CE
1% por Tumoracin

Obstruccin proximal luz apendicular

Capacidad luminal normal 0.1 ml

Obstruccin en asa cerrada

Secrecin normal por mucosa apendicular
Rpida distensin

FISIOPATOLOGIA

Estimulacin terminaciones
fibras viscerales aferentes

nerviosas

de

Dolor vago, sordo y difuso en meso o epigastrio

Nauseas y vmitos reflejos

Estimulacin peristaltismo por distensin

sbita
Dolor tipo clico al inicio

Continua: secrecin mucosa distensin

multiplicacin bacteriana en apndice
Incremento presin del rgano, se excede
presin venosa

FISIOPATOLOGIA

Oclusin capilares y venulas, pero continua

flujo arteriolar de entrada
Ingurgitacin y congestin vascular
FAE afectado despus Infartos

Proceso inflamatorio incluye rpidamente

serosa y peritoneo parietal, lo que suscita el
cambio del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho
Distensin + proliferacin bacteriana +
alteracin del riego + infarto = Perforacin
Ms comn borde antimesenterico

PATOLOGIA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)
Edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa

Abscesos de la pared, lesiones isqumicas de la mucosa

Apendicitis aguda necrtica (gangrenosa)

Trombosis de los vasos del mesoapndice, hemorragia y presencia
de ulceracin y necrosis de la mucosa

BACTERIOLOGIA
Similar a la del colon normal
Flora apendicular constante toda la vida
Excepto Porphyromonas gingivalis, solo en adultos

Principalmente:
Escherichia
Bacteroides fragilis

coli

Apendicitis
no
perforada,
antimicrobiano 24-48 hrs

manejo

Apendicitis
perforada,
antimicrobiano 7-10 d

manejo

BACTERIOLOGIA

DIAGNSTICO
Evaluacin clnica
DOLOR ABDOMINAL
Epigastrio y mesogastrio inicialmente
4-6 hrs se localiza en FID

1/4 desde el inicio con dolor en FID

Acompaantes
Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR)
Nauseas
Vmitos: estimulacin neural y presencia de ileo
Alteracin del trnsito variable: constipacin, diarrea

DIAGNSTICO
Signos
Fiebre > 38 C
Signos habituales en CID se presentan cuando el apndice se
encuentra en posicin anterior
Apndice retrocecal, hallazgos menos notables e hipersensibilidad
ms intensa en flancos
Hipersensibilidad mxima en el punto de McBurney o cerca de l
Hipersensibilidad de rebote directo, referido o indirecto

DIAGNSTICO
McBurney
Blumberg: rebote
Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presin a la palpacin en CII
(irritacin peritoneal)
Psoas: decbito lateral izquierdo, el examinador extiende con lentitud el
muslo derecho, con el estiramiento consecuente del musculo psoas iliaco
(foco irritativo cerca del msculo)

DIAGNSTICO
Obturador: rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionado con el
paciente supino (obturador interno, irritacin en pelvis)
San Martino: tacto rectal dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal
generalizado se localiza en el punto lesional.
Hiperestesia cutnea: rea inervada por nervios raqudeos T10, T11 y T12
del lado derecho

DIAGNSTICO
Cope: presionar sobre zona contralateral a la
zona dolorosa y descomprimir bruscamente.
Si lesin intraabdominal , se exacerba el
dolor en la zona afectada; si es un dolor
referido (por ejemplo torcico), no se
modificar.
Tacto rectal: explora la prstata y vesculas
seminales, tero; se buscarn masas
rectales, ocupacin del fondo de saco de
Douglas y exacerbacin del dolor a la
presin.

LABORATORIOS

Biometra hemtica

Leucocitosis leve 10 000 18 000 mm3

Raro > 18 000 mm3 en apendicitis son complicacin

Predominio moderado PMN

EGO
Descartar
infeccin

vas

urinarias

como

fuente

de

ESTUDIOS DE IMAGEN

Radiografa de abdomen

Descartar otra anormalidad

Patrn anormal de gas (inespecfico)
1/5 de casos muestra fecalito

Radiografa de trax
Descartar neumona basal derecha

Enema de bario
Si se llena el apndice, se descarta diagnostico
Cuando no se llena no es posible tomar alguna
determinacin

ESTUDIOS DE IMAGEN

Sonografa

Rpida, barata, embarazadas

Asa de intestino no peristltica que termina en
forma ciega y surge del ciego
Se
mide
el
dimetro
anteroposterior
apendicular
Positivo: dimetro anteroposterior > 6 mm
Engrosamiento pared y liquido periapendicular muy sugestivos
Presencia de apendicolito establece diagnostico

ESTUDIOS DE IMAGEN
Apndice normal

Estructura tubular con

fcilmente compresible
5 mm o menos

terminacin

ciega

US no concluyente si no se observa
apndice y no hay liquido o masa
pericecales
Apendicitis aguda descartada, solicitar
estudio breve de resto cavidad abdominal
para diagnostico alternativo
Sensibilidad 55-96%. Especificidad 85-98%

ULTRASONOGRAFIA

ESTUDIOS DE IMAGEN

Tomografa Helicoidal Computarizada

Apndice inflamado > 5 cm y pared engrosada

Fecalitos no patognomnico de apendicitis
Grasa sucia
Signo punta de flecha: engrosamiento del
ciego, concentra en embudo el medio de
contraste hacia el orificio del apndice
inflamado
Sensibilidad 92-97%. Especificidad 85-94%.
Caro, radiacin considerable, no embarazo,
alergia al contraste

TAC

TAC

Evaluacin clnica esencial, y para algunos

suficiente
TAC apendicectoma negativa 8.7%
No TAC apendicectoma negativa 16.7%
TAC preoperatoria, puede retrasar intervencin
quirrgica, sin embargo no se asocia con
incremento en ndices de perforacin

TAC
Ms recomendable en pacientes
presentacin atpica del cuadro

con

Pacientes con signos y sntomas clsicos

directo a quirfano
Ms til en mujeres que en hombres ????
Alvarado bajo y pobres datos USG
No se han definido bien los riesgo de
radiacin por TAC (adecuada valoracin)

ESCALA DE ALVARADO
Posibilidad de apendicitis, 24 hrs
Peso relativo de una manifestacin clnica
especifica
Calificacin 9-10 casi con certeza apendicitis
Calificacin 7-8 probabilidad alta apendicitis
Calificacin 5-6 consistentes con apendicitis,
pero no diagnostica de ella
TAC

Calificacin 0-4 poco pble apendicitis,

observacin
TAC ???

ESCALA DE ALVARADO

APENDICITIS Y
COLONOSCOPIA
Sntomas atpicos
Imgenes no concluyentes
Hallazgos endoscpicos
Orificio abultado
Edema en mucosa

Diagnsticos diferenciales
Tumores ileocecales
Enfermedades inflamatorias intestinales

APENDICITIS Y
COLONOSCOPIA

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Gastrointestinales
Gastroenteritis aguda
Linfadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
lcera perforada
Intususcepcin

Urolgicas
Clico ureteral
Infecciones vas urinarias

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Ginecolgicas

Enfermedad plvica inflamatoria

Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Folculo de de Graaf roto
Endometriosis
Tumoracin ovrica

TRATAMIENTO
Apendicetoma
Tradicional
Laparoscpica

TRATAMIENTO
Apendicectoma abierta
Incisin de McBurney (oblicua)
Incisin Rocky-Davs (transversal)
Debe centrarse en cualquier punto de
hipersensibilidad mxima o una masa
palpable
Absceso:
incisin
lateral,
drenaje
retroperitoneal evitar contaminacin
generalizada

TRATAMIENTO
Apendicectoma laparoscpica
Generalmente tres puertos
Trocar en el ombligo (10 mm)
Trocar posicin suprapubica (10-12 mm)
Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm)
Beneficios
Menos dolor posoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Pronta recuperacin

ALGORITMO

COMPLICACIONES
Perforaciones y peritonitis
Abscesos intraabdominales y plvicos
Plastrn apendicular
Fistulas intestinales

COMPLIACACIONES

Ruptura apendicular

Tasa total apendicitis perforada 25.8 %

ndices ms altos: < 5 aos (45%) y > 65 aos
(51%)
Retrasos de presentacin clnica
Punto distal respecto a obstruccin luminal a lo
largo de borde antimesentrico del apndice
Flemon = asas enredadas de intestino
adheridas al apndice inflamado
Pacientes que presentan una masa, sntomas prolongados, al menos 5-7 das

COMPLICACIONES
Ruptura apendicular

Sospechar
Fiebre > 39 C
Leucocitosis > 18 000/mm3
Hipersensibilidad de rebote localizada
Si proceso aislamiento no es eficaz para limitar ruptura Peritonitis generalizada

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
Abscesos intraabdominales
Flemones
y
abscesos
peq

Tx
antimicrobiano IV
Abscesos bien localizados Drenaje
percutneo
Abscesos complejos Drenaje quirrgico
Sitios de predileccin
Saco de Douglas
Espacio subhepatico

COMPLICACIONES
USG confirmar diagnostico
Suspender terapia antimicrobiana si en
48 hrs no comienza remisin de
sintomatologa
Triple esquema antimicrobiano
Cefotaxima 100 mg/kg/d
Gentamicina 3-5 mg/kg/d
Metronidazol 20-30 mg/kg/d

PERITONITIS
Proceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una
irritacin qumica, invasin bacteriana,
necrosis local o contusin directa.

PERITONITIS
Por su extensin
Localizadas o focalizadas : se localizan
en
un
determinado
espacio
a
consecuencia de inflamacin de una
vscera abdominal.
Generalizadas o difusas: se extiende por
toda la cavidad peritoneal

PERITONITIS
Por su agente causal
Spticas: causa bacteriana, cuando estas
superan
los
mecanismos
de
defensa
peritoneal. Ms comunes, bacilos aerbicos
gram negativos ( E. coli ) anaerobios ( B.
Fragilis
)
y
de
origen
ginecolgico
( Clostridium y Gonococo).
Aspticas:
causa
no
bacteriana,
por
introduccin a cavidad peritoneal de qumicos
con fines teraputicos o liberacin de sangre,
bilis, quimo, jugo gstrico o pancretico.

PERITONITIS
Por el inicio de accin del agente causal o su
origen
Primarias : cuando no existe una lesin
iniciadora discernible dentro de la cavidad
abdominal.
Por
lo
general
son
monobacterianas.
Secundarias : pueden complicar cualquier
patologa abdominal traumtica, infecciosa,
ulcerosa, obstructiva

PERITONITIS
SECUNDARIA

Peritonitis NO = infeccin intraabdominal

Peritonitis inflamacin del peritoneo por
cualquier causa.
Infeccin
intraabdominal:
causada por bacterias

peritonitis

La infeccin intraabdominal es definida

como la respuesta inflamatoria del peritoneo
a los microorganismos y a sus toxinas, lo
cual resulta en un exudado purulento en la
cavidad abdominal.

PERITONITIS
SECUNDARIA

Infeccin
intraabdominal
secundaria
habitualmente es causada por derrame de
microorganismos provenientes del tracto
gastrointestinal o genitourinario a la cavidad
peritoneal debido a la prdida de la
integridad de la barrera mucosa
Por enfermedades o lesiones de tracto
gastrointestinal: apendicitis, perforacin de
lcera gstrica o duodenal o por heridas
contusas o penetrantes.

PERITONITIS
SECUNDARIA

Inflamacin o lesin intestinal: perforaciones

traumticas,
diverticulitis,
asa
intestinal
estrangulada (brida, vlvulo, intususcepcin),
necrosis de una neoplasia maligna.
Lesiones el tracto biliar y del pncreas:
colecistitis supurativa, necrosis pancretica,
peritonitis biliar, perforacin de absceso
heptico.

PERITONITIS
SECUNDARIA
Lesiones de rganos genitales femeninos:
salpingitis gonorreica, aborto sptico, sepsis
puerperal.
Post quirrgica: filtracin de lnea de sutura de
una anastomosis, cuerpos extraos, lesiones
quirrgicas de conductos (biliares,
pancretico,urteres).

PERITONITIS
SECUNDARIA

PERITONITIS
SECUNDARIA
Antibioticoterapia

Cefalosporinas
3
generacin:
cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime
Elimina lesiones producidas por endotoxinas E. coli. No crea resistencia

Aminoglucsidos

Ms nefrotxicos
Ineficientes a niveles bajos de pH
peritoneo infectado
No primera eleccin en el tratamiento
inicial
de
las
infecciones
intraabdominales.

GRACIAS