PIE DIABTICO

Dr. Rafael Gutirrez Carreo

Dr. Valeriano Suarez
Dr. Marcos Antonio Velasco
Prez

Antecedentes Histricos
Areteo de Capadocia (ao 70 a. de C.) La diabetes es

una extraa enfermedad que funde la carne y

extremidades en la orina
1679 T. Willis prob el sabor dulce de la orina de
diabtico y le agreg el adjetivo mellitus (miel).
1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes
un perro al extirparle el pncreas.
1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos
pncreas; esta sustancia mejor la sobrevida e hizo
notables las manifestaciones crnicas de la
enfermedad.

las
un
en
de

Pie diabtico
Datos estadsticos
El

85% de las amputaciones de

miembros inferiores en los pacientes
con DM se relaciona a las lceras
La incidencia anual es del 2% en los
pacientes diabticos
Prevalencia 12%
Mortalidad del 39% a 68%

Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S

Pie diabtico
Fisiopatologa
Resultado de soluciones de continuidad en

la piel con erosin del

subcutneo subyacente

tejido

celular

La

triada de neuropata, deformidad y

trauma est presente en dos tercios de los
pacientes

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Fisiopatologa Neuropata
Involucra fibras somticas y autonmicas

Las fibras sensitivas tipo A se asocian a

propiocepcin, tacto superficial, presin, vibracin
Las fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales

nerviosas
libres
coadyuvantes
nocioceptivos y trmicos

en

los

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

estmulos

Pie diabtico
Fisiopatologa Diabetes Mellitus
lceras de componente mixto (isqumico y neuroptico)
Ateroesclerosis
Evolucin rpida y temprana
Afecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal

Neuropata
Presente en el 42% de los pacientes a los 20 aos del Dx
Polineuropata mixta de predominio distal

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Fisiopatologa deformidad
Prdida del tono de los msculos intrnsecos
Subluxacin de las articulaciones metatarso-falngicas
Pie de botn de roca

(rocker boton)

Destruccin completa de las

articulaciones
Pie de Charcot

Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hi

Pie diabtico
Fisiopatologa Formacin de las lceras

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Isquemia debida a
enfermedad
ateroesclertica
tibioperoneal
Dedos en
posicin de
garra

Deformidad cava con incremento

en la presin bajo las cabezas de
los metatarsos

Disminucin
en la
sensibilidad
Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Valoracin clnica BOULTON

Puntuac
in

Umbral de vibracin (128 Hz desde la punta hasta el tobillo)

Normal
Anormal

0
1

Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto

previamente sumergido en agua helada)
Normal
Anormal

0
1

Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y

posteriormente uno con punta roma)
Normal
Anormal

0
1

Reflejo aquiliano
Presente
Presente pero disminudo
Ausente

0
1
2

Puntuacin total para 1 pie

0-5

Pie diabtico
Valoracin clnica
Una puntuacin >6 para ambos pies es predictiva de

ulceracin
La incidencia anual de lceras con una puntuacin <6
es de 1.1% y de 6.3% con puntuacin 6

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Valoracin vascular
Pulsos
Prdida de anexos cutneos
Atrofia cutnea y muscular
USG doppler
Angiorresonancia
Angiografa

Faries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S37S

Pie diabtico
Resonancia magntica

Ulceracin
Absceso (T2 gadolinio)
Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 6171

Pie diabtico
Clasificacin de Wagner
0

Pie en riesgo, sin lesiones

lcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutneo

lcera profunda que afecta hasta msculo y ligamentos, respeta

hueso, sin formacin de
abscesos

lcera profunda asociada a celulitis y/o formacin de abscesos

Gangrena localizada

Gangrena generalizada que compromete todo el pie

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Generalmente es consecuencia y no causa
Los cultivos superficiales en pacientes sin datos

clnicos no son de utilidad

El Dx es clnico y se hace con base en:
Signos sistmicos de infeccin
Secreciones purulentas
Signos locales de inflamacin

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Polimicrobiana
S. Aureus (incluyendo MRSA)
Especies de estreptococo
Bacterias anaerobias

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
En caso de infeccin debe tomarse un cultivo

de tejidos profundos
Las infecciones son generalmente mixtas
(aerobios y anaerobios)
Antibiticos de eleccin
Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-

clavulanato
Imipenem, Piperacilina-Tazobactam
linezolid
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med
2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Osteomielitis
Hasta dos tercios de los pacientes presentan sta

complicacin
Se recomiendan radiografas en los casos de
infeccin
El gold estndar del Dx es la biopsia de hueso
Se considera que el estudio de imagen de eleccin es
la RM
La sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta
90%
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med
2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Manejo
Erradicacin de la infeccin
Liberacin de la presin
Control de la glucosa
Cese del tabaquismo

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pie diabtico

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Pulsos pedios
palpables

Manejo
S
Signos clnicos de
celulitis u
osteomielitis
S

No

No o dudosos
Realizar
valoracin
vascular no
invasiva
Enfermedad arterial
clnicamete
significativa

o Realizar
o Realizar
debridacin
debridacin
o Eliminar la presin o Eliminar la presin
o Eliminar la presin
o Obtener un
o Tratar cualquier
espcimen
Proveer
cuidados de la herida
infeccin
profundo
para
incluyendo
curaciones
y
o Referir a medicina
Curacin despus de 4 semanas
cultivo del edema con
reduccin
vascular
compresin
S
No
o Educacin al
paciente
acerca del
cuidado de
pies y los datos

o Considerar terapia
adyuvante
o Estudio vascular
indicado

Pie diabtico

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Manejo de la infeccin

Debe ser guiado por cultivos

Se recomiendan regmenes de 1-2 semanas
6 meses en caso de osteomielitis
Debridacin quirrgica
Tejido blando
Tejido seo

Uso de antibiticos de amplio

espectro para aerobios y

anaerobios

Pie diabtico

Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

Manejo vascular
Revascularizacin
Preservacin de la extremidad del 80% a 5 aos

Reconstruccin arterial pedio-tibial

xito del 70% a 5 aos
Bypass safeno/braquial
xito del 80% a 5 aos

Angioplasta transluminal de la arteria iliaca

Pie diabtico

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med

2004; 351: 102-109

Terapia adyuvante
Factores de crecimiento
No se ha demostrado que mejoren la curacin
Tejido cutneo cultivado
Dermis y epidermis cultivadas
Se asocia con mejores tasas de curacin
Disminuye la incidencia de osteomielitis

La indicacin para su uso es posterior a 4 semanas

de tratamiento convencional

Pie diabtico

Pulsos pedios
palpables

S
Signos clnicos de
celulitis u
osteomielitis

Sin obstruccin
arterial significativa
(ndice tobillobraquial 0.9-1.3)

No

o Realizar
debridacin
o Eliminar la presin
o Obtener un
espcimen
profundo para
cultivo

o Realizar
debridacin
o Eliminar la presin

o Eliminar la presin
o Tratar cualquier
infeccin
o Referir a medicina
Curacin despus de 4 semanas
vascular
S

Proveer cuidados de la herida

incluyendo curaciones y
reduccin del edema con
compresin

No o dudosos
Realizar
valoracin
vascular no
invasiva
Enfermedad arterial
clnicamete
significativa

No

o Educacin al
o Considerar terapia
paciente
adyuvante
acerca del
o Estudio vascular
cuidado de
indicado
pies y los datos
de
alarma
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med
2004; 351: 102-109
o Dar seguimiento