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servicio a la comunidad I
La
Semiologa
Ciencia
Estudia
Enfermedades
Glosario
Nosologa.-
Historia Clnica
Historia Clnica
Importancia.
- Constituye un documento legal, que puede resultar
determinante en instancias judiciales que involucren al
paciente y a un mdico (mala praxis)
- Permite evaluar la calidad de la atencin brindada, a
travs de acciones de auditora mdica de las mismas.
- Mide la capacidad de discernimiento de quien la
redacta, especialmente de lo que hace a sus juicios,
poder de observacin, conocimiento cientfico, aptitud
de sntesis y forma de expresin.
- Es un elemento concluyente para la investigacin
clnica, pudiendo utilizarse ya de manera retrospectiva
(historia de archivo) o especialmente prospectiva
(cuando es producto de un protocolo previamente
establecido)
Emergencias
PARTES DE LA
HISTORIA CLINICA
Integral o Standar
Especializada
I. ANAMNESIS
II. EXAMEN FSICO
III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
V. INTERCONSULTAS
VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
VII. PRONOSTICO
VIII. TRATAMIENTO
VIII. EVOLUCION.
VIII. HOJA DE ALTA.
I. La anamnesis
Conjunto
I. ANAMNESIS
(interrogatorio)
1. FILIACION (datos personales)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Nombre y sexo
Edad
Estado civil
Fecha de la primera visita
Domicilio
Telfono
Nacionalidad
Raza
Lugar de nacimiento y
residencia
J. Profesin u oficio
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes patolgicos
Funciones biolgicas
Funciones vitales
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes patolgicos
Enfermedad actual
Funciones biolgicas
Funciones vitales
Motivo de consulta
Causas
Antecedentes familiares
Indagar
sobre enfermedad o
dolencias de:
los padres, conyugue, hijos,
hermanos, parientes cercanos.
Fallecidos y causa de deceso.
Antecedentes personales
Parto:
normal, distcico.
Desarrollo psicomotriz:
Vacunaciones recibidas.
Vivienda.- material noble u otro
Alimentacin.- carbohidratos, grasas,
protenas, dietas, comida nica.
Hbitos.- Alcohol (frecuencia)- Caf
(tazas al da)- Cigarrillos (cantidad al da)
Antecedentes patolgicos
E.
eruptivas.
E. infectocontagiosas TBC. Hepatitis.
E. metablicas. Diabetes, hipotiroidismo.
Enfermedades cardiovascular: Varices,
insuficiencia arterial.
E. degenerativa.- artrosis.
E. neoplsicas.- tipos de cncer.
Traumatismo.- Reciente o antiguos.
Alergias.- alimentarias, medicamentos.
Enfermedad actual
Tiempo
de enfermedad.
Enfermedad aguda, enfermedad
crnica.
Forma de inicio: brusca insidiosa.
Evolucin: progresiva, estacionaria,
insidiosa.
Sntomas y signos principales:
Relato cronolgico de la enfermedad.
Funciones Biolgicas
Sed:
aumentada, disminuida,
conservada.
Sueo: conservado o insomnio por
alguna dolencia.
Apetito: aumentado, disminuido, normal.
Orina: volumen, caracterstica
Heces: frecuencia, coloracin, forma.
Pesos: variaciones.
Funciones vitales
1.- Presiones Arteriales (140/90)
Hipertensin, hipotensin.
2.- Pulso (60/ min.)
Bradicardia menos de 60 min.,
taquicardia mayor de 100 min.
3- Frecuencia respiratoria. (16/min.)
Taqupnea aumento, bradpnea
disminuye.
4.- Temperatura.- 37
EXTRABUCAL: Mediante la
inspeccin, palpacin, percusin y la
ausculatacin. Revisamos:
A.- Cabeza:
crneo y cara.
B.- Cuello.
C.- ATM.
D.- Labios.
EXAMEN CLINICO DE LA
CABEZA
CRANEO.-
EXAMEN CLINICO DE LA
CABEZA
Hidrocefalia:
Trastorno en la
produccin y circulacin de LCR.
Acromegalis: Hiperfuncin de la
hormona de crecimiento.
Nalicefalia: con gibas frontales.
Turricefalia: en forma de torre.
Escalocefalia: en forma de quilla.
INTRABUCAL.
Higiene
Mucosa
Glndulas salivales
Frenillos
Paladar duro, blando
Orofaringe
Rebordes alveolares
Gingiva
Dientes (odontograma)
DIAGNSTICO
PRESUNTIVO
EXAMENES AUXILIARES
Parte
INTERCONSULTAS
Se
PRONOSTICO
Estado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO
De
EVOLUCIN
Epicrisis
Bibliografa