SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y
Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Objetivos

Definicin de SCA: Isquemia e IAM

Factores de riesgo
Identificar a los pacientes con SCA:
Presentacin clnica
Electrocardiogramas

Manejo agudo de la angina

inestable, IAM no-Q y Q (elevacin
ST)
Complicaciones
Tratamientos

SCA
Se estima que ms de 200-300,000
muertes sbitas (extrahospitalarias) x
ao en USA se deben a IAM
Aproximadamente 1 milln de
hospitalizaciones por ao
El n absoluto de IAM y de muertes
relacionadas est decreciendo
Sigue siendo la principal causa de muerte
en el mundo occidental

Definicin
Isquemia miocrdica: IAM:
Prdida del oxgeno
miocrdico
secundaria a
perfusion
inadecuada, lo que
condiciona un
disbalance entre el
aporte y la demanda
de oxgeno;
desarrollo de vasos

Ocurre cuando hay una

disminucin brusca en
el flujo sanguneo
coronario secundaria a
oclusin arterial
trombtica, lo que
conduce a necrosis del
tejido miocrdico por
isquemia prolongada;
onda-Q vs. no onda-Q.

: el Proceso Patolgico
Aterosclerosis

Placa
Plaqu

Placa
Fisura/
Cracking/
Ruptura
Rupture

Thrombus
Formacin
Trombo

S
Placa
Estabilizada
Plaque

Isquemia Cronica

Trombo
Incorporado
Incorporated
En elAtheroma
into
Ateroma

Embolismo
Embolism

Oclusion
Occlusion
Acute Event
Evento
Agudo

Situaciones que Provocan o Exacerban la

Isquemia
Aumento de la demanda de O2
No-Cardiaco
Hipertermia
Hipertiroidismo
Toxicidad Simpatomimetica
(cocaina)
Hipertension
Ansiedad
Fistula Arteriovenosa

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica
Cardiomiopata dilatada
Taquiardia
ventricular
supraventricular

Disminucin del Aporte de O2

No-Cardiaco
Anemia
Hipoxemia
neumonia, asma, COPD,
hipertensin pulmonar,
fibrosis pulmonar intersticial,
SAS
Toxicidad Simpatomimetica
(cocaina)
Hiperviscosidad
policitemia, leucemia,
trombocitosis,
hipergammaglobulinemia

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica

LO QUE SE DEBE SABER

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al

IAM no-Q y al IAM Q.

Se debe diferenciar entre los que tienen

elevacin del ST y los que no la tienen

La elevacin del ST evoluciona habitualmente

a onda Q. Estos pacientes son candidatos para
reperfusin y revascularizacin urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan

como SC inestables sin elevacin del ST y se
manejan mdicamente (excepto los de alto
riesgo)

Factores de Riesgo para

la Enfermedad Arterial Coronaria
Edad: > 45 hombre; > 55 mujer
Sexo: varn o mujer post-menopausica sin terapia
estrognica
Hipertension
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia
Fumador
Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer < 65; hombre < 55 aos
Historia personal de ACVA

(continuacin)

Hipertrofia ventricular izda

Abuso de Cocaina/Alcohol
Obesidad
Sedentarismo
Contraceptivos orales
Elevacin de la homocisteina
Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

Manejo del IAM

Diagnostico
Estratificacin del
riesgo
Terapia aguda
Reperfusion
De soporte
Complicaciones
Manejo Pre-Alta

Diagnstico de Isquemia y de
IAM

Isquemia miocrdica

Angor Pectoris Estable

Angina Inestable
Isquemia Silente
Angina de Prinzmetal

Angor Pectoris Estable

sntomas de angina recurrentes bajo
similares circunstancias y con similar
frecuencia.
sntomas complejos que habitualmente
se inician con baja intensidad,
aumentan en 2-3 minutos, y duran <
15 minutos. (episodios > 30 minutos
sugieren IAM).

Angor Pectoris
Historia: disconfort torcico
Calidad - opresin," compresin,"
"sofocante" and pesado; o "disconfort" pero
no dolor." La angina nunca es punzante o
como una pualada; usualmente no se modifica
con la posicin ni con la respiracin
Duracin - minutos
Localizacin- usualmente subesternal; se
irradia al cuello, mandbula, epigastrio o brazos
Provocacin - se precipita por el ejercicio o
por el estrs emocional y mejora con el reposo.
La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30
segundos a muchos minutos)

Isquemia Silente
Por cada episodio de isquemia
sintomtica, existen habitualmente 4-5
episodios de isquemia silente
(asintomtica).
Puede ser detectada por el ECG, pero es
menos grave y de menor duracin.
En los pacientes diabticos el
diagnstico puede ser dificultuoso

Angina Inestable
Cuando se presenta un cambio en el
tipo de angina (e.g. nuevo tipo de
aparicin; angina que aumenta en
intensidad, duracin o frecuencia; o
angina de reposo como primera
presentacin).
Vigilancia y terapia intensiva. Los
episodios ms graves suelen ser
precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal
Elevacin del segmento ST durante el
ataque de angina. Ello representa
isquemia transmural secundaria a brusca
reduccin del flujo por espasmo
coronario transitorio.
Usualmente se asocia con lesin
aterosclerotica establecida lesion (no
siempre).
Habitualmente se presenta en reposo (x

Diagnstico de Isquemia
Se puede sospechar solo x la historia: dolor
torcico caracterstico
Mayor sospecha con uno o ms factores de
riesgo
Examen fsico:
- paciente ansioso y con disconfort
- hipertensin y taquicardia
- movimiento diskintico del apex VI a la
palpacin precordial
- S4 de nueva aparicin
- regurgitacin mitral transitoria secundaria a
disfuncin isqumica de los m papilares (soplo
holosistlico)

Diagnostico de IAM
Sntomas clsicos: dolor intenso,
opresivo, radiado a brazo izdo
Otros smtomas:
Pesadez o quemazn en el pecho
radiacion a maxilar, cuello,
hombro, espalda, brazos
nausea, vomitos
sudoracin
disnea
Los sntomas pueden ser leves o
insidiosos

Examen Fsico
Taquicardia o bradicardia
Extrasistoles
S3 or S4, soplo de regurgitacin
mitral
Crepitantes
Hipertension or hipotension
Palidez, disconfort

Electrocardiograma
Los ECGs realizados en ausencia de
dolor en pacientes con angina pectoris,
y sin historia de IAM, son normales en el
50% de los casos
Es ms rentable realizar el ECG en
momentos de dolor
La aparicin de ST horizontal o
deprimido es altamente sugestivo de
isquemia miocrdica; se puede
presentar inversin de la onda T, pero

Define la localizacin, extensin, y

pronstico del infarto
La elevacin ST diagnostica oclusin
coronaria
La onda Q NO significa infarto completo
Depresin ST o inversin de T: no
significa oclusin coronaria total
Elevacin de ST en RV4: IAM VD
Valorar > 24 h en caso de ECG no
diagnstico

ECG de Estres
ECG realizado durante ejercicio: aumenta la
sensibilidad y especificidad
Adems, el test de ejercicio permite la
cuantificacin de su tolerancia sobre la
frecuencia cardiaca, TA y otros sntomas.
La aparicin de ST horizontal o depresin de 1
mm o ms durante el ejercicio tiene una
sensibilidad del 70% y una especificidad del 90%
para la enfermedad coronaria
Estos criterios tienen menos fiabilidad en las
mujeres
La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia
ventricular izda o el empleo de digital reducen la
fiabilidad del test

Enzimas Miocrdicos
100

CPK

20

80

15

60
40
20

Occl -Reperf
Occl +Reperf
Subtot Occl

0
<4
4-7
8-11 12-15 >16
Time to Peak CK Activity (hrs)

10

Troponin
% of Patients
TnT >0.1 ng/ml
TNT <0.1 ng/ml
12.3

11.6

5
0

2.3

4.1

CK-MB>7 CK-MB<7

Ecocardiografa
No diagnstica, de soporte
Identifica alteraciones regionales de
motilidad de la pared
La ausencia de hiperkinesia de la
pared contralateral sugiere
enfermedad multivaso o recanalizacin
Valora la funcin VI
Ms sensible que el ECG en el infarto
de VD

Scintigrafa de Estrs
Asociada al ECG de estrs, alcanza una
sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si
se compara con el ECG estandar
aislado
Buena herramienta diagnstica cuando
se espera que el ECG estandar de
estrs sea de baja calidad (e.g.
mujeres..) y/o cuando ha condicionado
diagnsticos equvocos

Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isqumica
angina, estenosis artica, cardiomiopata
hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No Isqumica

pericarditis, diseccin artica

Gastrointestinal
espasmo esofgico, gastritis, pancreatitis,
colecistitis

Pulmonar
embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificacin del riesgo

La Pirmide GUSTO Modelo de Mortalidad a 30 d

HX
CV Disease
(0.4%)

HTN (0.6%)
Prior CABG (0.8%)

Accel t-PA (0.8%)

Smoker (0.8%)
Weight (0.8%)
Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%)
Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)

MI Location (6%) Prior MI (3%)

Heart Rate (12%)

Killip Class (15%)

Systolic Blood Pressure (24%)

Age (31%)

Clasificacin ECG
Category
1-Year

Occlusion Site

ECG

Prox LAD
25.6%

before septal

ST V1-6, I, aVL

2.

Mid LAD
12.4%

before diagonal

ST V1-6, I, aVL

3.

Distal LAD
10.2%
Diagonal

beyond diagonal

ST V1-4 or

in diagonal

ST I, aVL, V5-6

proximal RCA

ST II, III, aVF and

Mortality
1.

4.

Moderate-to8.4%

fasicular or BBB

Fraccin de Eyeccin
Mortalidad a 2 aos
50%
40%
30%
20%
10%
0

20

30

40
40

50
50

Ejection Fraction (%)

60

70

Subgrupos Hemodnmicos - Killip

Killip
Class

Definition

GISSI-1 (%)
Incidence Control
Lytic
Mortality Mortality

No CHF

71

7.3

5.9

II

S3 gallop or
basilar rales

23

19.9

16.1

III

Pulmonary edema
(rales >1/2 up)

39.0

33.0

IV

Cardiogenic shock

70.1

69.9

Tratamiento

Impacto de los Cuidados Crticos sobre la mortalidad

40
30

Short-Term Mortality (%)

30

20

15

10
0

Defibrillation
Hemodynamic
Monitoring
-Blockers

Pre-CCU
Era

CCU
Era

Aspirin
Thrombolysis
PTCA

6.5
Reperfusion
Era

Tratamiento del Sndrome Coronario

Agudo
en el hospital

Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina, Aspirina

Beta-bloqueantes
Heparina: no fraccionada o LMWsc
Inhibidores de la GP IIbIIa
Trombolticos
Angioplastia Percutnea Transluminal
Ciruga de Bypass Coronario
Baln de contrapulsacin intraartico

Monitorizacin Hemodinmica Invasiva

(Swan-Ganz)

ICC grave, progresiva o EAP

DVS o ruptura de msculos papilares

Shock cardiognico o hipotension

progresiva

Hipotensin que no responde a fluidos

Necesidad de inotrpicos o BCIA

Infarto de VD

TV refractaria

Tamponamiento

Baln de Contrapulsacin
Intra-Artico
Disminuye la postcarga sistmica
Amenta la presin artica diastlica

Reduce la demanda miocardica de oxgeno

Mejora la perfusin orgnica

Efectos variables sobre la perfusion

coronaria

Indicaciones

Shock Cardiognico que no revierte

rpidamente (ms dudosa ante
inestabilidad hemodinmica sin
shock)
Regurgitacin mitral aguda o DVS
Isquemia miocrdica refractaria
Arritmias ventriculares refractarias

Complicaciones

Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia

Expansion / Aneurisma

Mecnica

Arritmia

IAM

Fallo Cardiaco

Pericarditis

Infarto VD

Trombo Mural

Caractersticas del IAM de alto

riesgo

Persistencia de sntomas de isquemia

IAM o isquemia extensa
Isquemia recurrente
Historia de IAM, bypass coronario, ACTP
(angioplastia coronaria transluminal
percutnea)
Disfuncin ventricular izda

Complicaciones ms
frecuentes
ICC x prdida de masa miocrdica
Isquemia recurrente o infarto (< 20
%)
Arritmias:

Bradiarritmias
Taquiarritmias auriculares
Bloqueo A-V
TV
asistolia

Taquicardia o Fibrilacin Ventricular

Su pronstico en las primeras 48 hours:
controvertido
MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria
GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria
No aumenta la mortalidad al alta
Post 48 hours se asocia con peor pronstico a
largo plazo
Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos
(lidocaina, procainamida o amiodarona) si
estable, shock electrico si inestable
Manajo prolongado la terapia farmacolgica
tiene beneficios poco claros

Fibrilacin Auricular
Incidencia reducida con trombolisis (<
5%)
Se asocia con IAM extensos
Pronstica de efectos adversos a un ao
Control de la frecuencia con digoxina o
(sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o
diltiazem
Considerar IV amiodarona

Lidocaina Profilctica
Controvertido su uso profilctico para suprimir la
TV o la FV
Ensayos clnicos:
Reduccin del 33% en arritmias ventriculares
primarias
Tendencia hacia un aumento de la
mortalidad del 38% (asistolia)
Beneficio potencial en la reperfusion (no
comparacin aleatorizada)
No se indica si no se presenta TV / FV

Indicaciones de Marcapaso Temporal

asistolia

bloqueo AV completo (tercer grado)

bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

bloqueo de segundo grado Mobitz I con

hipotension

nuevo bloueo bifascicular, especialmente con

bloqueo AV de primer grado

bradicardia sintomtica, sin respuesta a atropina

marcapaso transcutaneo standby por nuevo

BRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso Permanente

Bloqueo AV completo persistente

(tercer grado)

Disfuncin del nodo sinusal persistente

bradicardia sintomtica

Bloqueo AV de 2 grado intermitenteMobitz II o bloqueo AV de tercer grado

Mobitz II de segundo grado o bloqueo

AV de tercer grado con nuevo bloqueo
de rama

Manejo al Alta

Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con

Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades
Vasculares
No fumar
Control de los lpidos
o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl
o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG <
150 mg/dl
Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana
Control del peso
Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325
mg/da
(o clopidogrel 75mg/day)
Inhibidores ACE (IVI)
Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo

Control de la TA: < 130/85 mm Hg

Medical Therapy For Patients

with CAD or Other Vascular Disease

ASA
Beta Blockers
ACE inhibitors
Statins

Risk Reduction
20-30%
20-35%
22-25%
25-42%

The four medications every atherosclerosis patient should be treated with,

unless contraindications exist and are documented

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

Aspirin
All patients with atherosclerosis. Patients
should continue on 81-325 mg aspirin/day
indefinitely after discharge. Clopidogrel used
in ASA allergic or intolerant patients
Cholesterol-Lowering Medications:
All patients with atherosclerosis, regardless
of baseline LDL, should be started on a
statin to treat the underlying atherosclerosis
disease process. Starting dose is estimated
to achieve an LDL < 100 mg/dL. Start upon
admission and continue indefinitely

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

(cont)
Beta Blockers
All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. Have potent vascular and
cardiac protective effects. All patients with
AMI started on admission. First line agent for
hypertension. Treat indefinitely. Use target
doses.
ACE Inhibitors:
All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. These agents have potent
vascular and cardiac protective effects. All
patients with AMI started within 24 hours.
First line agent for hypertension. Treat
indefinitely. Use target doses.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

(cont)
Nitrates:
These agents should be considered second line
agents after beta blockers for the symptomatic
control of angina. There is no long term data
that nitrates improve prognosis in patients
with CAD, so their use is for symptom relief.
Calcium Antagonists:
These agents decrease chest pain but do not
decrease the risk of a cardiac event or improve
survival. They should, in general, not be
prescribed to patients with known CAD, unless
symptoms cannot be controlled with beta
blockers, nitrates, and revascularization.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)

Exercise:
Give specific instructions for a daily aerobic
exercise program. Either a home-based
program or a supervised cardiac
rehabilitation. It is highly effective in
preventing subsequent cardiac events.
Smoking Cessation:
Patients who continue to smoke after
presenting with unstable angina have 5.4
times the risk of death from all causes
compared with patients who stop smoking.
Offer intensive smoking cessation during

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)

Diet:
Statins reduce mortality in conjunction with dietary
counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during
the hospitalization. Provide information on the
outpatient dietary modification.
Patient Education:
The patient and/or family member or advocate
should be instructed on the use of medications and
monitoring of symptoms. Written medication
schedules should be provided and instructions on
what to do if persistent side effects or recurrent
symptoms.

Puntos Clave
El diagnstico preliminar de angina
inestable se basa en los sntomas clnicos y en
la valoracin de los factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
La terapia inmediata en la angina inestable y en
el IAM con elevacin-ST incluye el aporte de O2 y
el control del dolor
La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora
el pronstico en la angina inestable y en el IAM
La infusin precoz de nitroglicerina ayuda a
estabilizar a los pacientes con angina inestable

Puntos Clave
La combinacin de aspirina y heparina es ms
beneficiosa en la angina inestable que la aspirina
sola
Los beta-bloqueantes deben administrarse a los
pacientes con SCA a menos de contraindicacin
formal
Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o
con elevadas troponinas cardio-especficas pueden
ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa
La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los
pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a
menos que la TAs < 90 torr

Puntos Clave
En los pacientes con IAM y elevacin del
segmento-ST se debe considerar -de entrada- el
tratamiento tromboltico o la angioplastia
coronaria transluminal percutnea (ACTP)
Post trombolisis con activador del plasmingeno,
se debe mantener anticoagulado al paciente con
heparina iv contnua
Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo
y efectuar un tratamiento agresivo
revascularizador
La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen