TX Osteoporosis

Tratamiento de la
Osteoporosis
Xchitl Liliana Alvarado Snchez
Residente de Cuarto Ao
Medicina Interna
Osteoporosis
Enfermedad caracterizada por fragilidad esqueltica que

se acompaa por una densidad mineral sea baja y
deterioro de la microarquitectura
National Institutes of Health
Armas LAG, Recker RR. Pathophysiology of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475486
Osteporosis
Primaria
Secunda
ria
Fisiopatologa
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Factores de riesgo
Edad
Sexo
IMC bajo (<19 kg/m2)
Fractura previa (cadera,
mueca, columna)
Glucocorticoides (cualquier
dosis, va oral, 3 meses)
Tabaco
Alcohol (>3 unidades/da)
Cadas
Artritis reumatoide
Hipogonadismo sin tratamiento
Inmovilidad prolongada
Trasplante de rganos
Diabetes mellitus tipo 1
Hipertiroidismo
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad heptica crnica
EPOC
J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National
Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396
Quines deben ser examinados?

Indicaciones para tamizaje de Osteoporosis
Mujeres de 65 o ms aos y hombres de 70 o ms aos, sin importar factores
de riesgo
Postmenopusicas menores de 65 aos, mujeres en la transicin
menopusica
Hombres de 50 a 69 aos con factores de riesgo para fracturas
Adultos con fracturas despus de los 50 aos
Adultos con algn padecimiento o tomando algn frmaco asociado con baja
densidad o prdida o prdida sea.
Diagnstico
Definicin de la OMS para Osteoporosis basada en densidad mineral sea
Clasificacin
DMO
T-score
Normal
1 DE de la poblacin de
adultos jvenes de
referencia
-1 y ms alta
Osteopenia
Entre 1 y 2.5 DE debajo de

la poblacin de adultos
jvenes de referencia
Entre -1 y -2.5
Osteoporosis
2.5 DE o ms por debajo de

-2.5 y por debajo
Osteoporosis severa o
establecida
2.5 DE o ms por debajo de

-2.5 o por debajo + una o

ms fracturas
Diagnstico
Se compara la densidad mineral sea y se expresa en
desviaciones estndar
Z-score
Poblacin de referencia pareada con la etnia, edad y sexo del

paciente
T-score
Poblacin de referencia en adultos jvenes del mismo sexo
Tratamiento
Farmacolg
ico
No
farmacolgi
co
Calcio
Consumo diario de calcio recomendado 1200 mg/da
Suplementos de calcio elemental si la ingesta va oral
es insuficiente
500 a 1000 mg en dosis divididas, con los alimentos
>1200 mg/da: EVC, riesgo CV, clculosbeneficio?
Vitamina D
Consumo diario de vitamina D recomendado 800 a 1000
UI/da
Suplementos de vitamina D si hay malabsorcin o
metabolismo rpido de vitamina D, habitantes de asilos
Deficiencia: 50 000 UI/semana de vitamina D2 o D3
Lmite superior seguro: hasta 4000 UI/da
Ejercicio
30 minutos, 3 veces por semana riesgo reducido de
fracturas de cadera
Sin evidencia de que el ejercicio de alta intensidad sea
mejor que el de baja intensidad
Tabaco y alcohol
Fumar una cajetilla diaria durante la vida adulta sea
asocial con una reduccin de 5 al 10% en la densidad
sea
Acelera el metabolismo de los estrgenos
El consumo de 3 o ms bebidas de alcohol diarias
puede ser perjudicial para la salud dea e incrementa el
riesgo de cadas
La T-score no es tan
importante para predecir el
riesgo de futura fractura y la
eficacia antifractura del
tratamiento como la fractura
en s
Indicaciones para el tratamiento
Mujeres postomenopusicas y hombres de 50 o ms aos con:

Fractura vertebral o de cadera (aparente clnicamente o encontrada en estudios
de imagen)
T-score < -2.5 en el cuello del fmur, cadera o columna lumbar
T-score entre -1 y -2.5 en el cuello del fmur o columna lumbar y una
probabilidad a los 10 aos de fractura de cadera >3%
Bifosfonatos
Tratamiento de primera lnea
Suprimen la resorcin inhibiendo la adhesin de los
osteoclastos a la matriz sea y aceleran la apoptosis
Pobre absorcin cuando se administran va oral (<1%)
Ayuno prolongado, solo con agua, seguidos de 30
minutos sin consumir va oral
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Rosen CJ. Posmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: 595-603
Bifosfonatos
Prevencin de prdida sea relacionada con la edad, la
deficiencia de estrgenos, y el uso de glucocorticoides
Prevencin de fracturas en osteoporosis
posmenopusica
Hombres y mujeres con osteoporosis inducida por
glucocorticoides
487-506
Duracin del tratamiento

Estudios iniciales de bifosfonatos tenan 3 a 4 aos de
duracin, se han extendido
The Fracture Intervention Trial Long-term Extension
(FLEX) Alendronato
VERT-MN Risedronato
HORIZON PFT- Zoledronato
487-506
Cambiar a placebo durante 5 aos result en

disminucin de la DMO en la cadera y columna,
pero los niveles promedio se mantuvieron igual
o por encima de los niveles pretratamiento
medidos 10 aos antes.
Black DM et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment.

JAMA.2006;296(24):2927-2938
Continuar el cido zoledrnico durante 6 aos

mantiene las ganancias de DMO y por lo tanto fortalez
sea pero la descontinuacin despus de 3 aos
tambin mantiene un beneficio residual sustancial
Black DM et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporisis. J Bone Miner Res.
Vacaciones del frmaco

Periodo en el que se suspende el tratamiento despus de
haber recibido terapia continua con bifosfonatos
Acumulacin
de los
bifosfonatos
en el
esqueleto
Liberacin
durante
meses o
aos
Efecto
antifractura
persistente
Los sitios de unin de

los bifosfonatos son
virtualmente
insaturables
487-506
Duracin del tratamiento
487-506
Posologa
487-506
Efectos secundarios
Gastrointestinales: reflujo, esofagitis, lceras esofgicas
Cncer esofgico
Los datos actuales no apoyan una asociacin causal
entre los bifosfonatos orales y el carcinoma de esfago
Es prudente evitarlos en personas con anormalidades
esofgicas conocidas (p. ej: esfago de Barrett)
487-506
Efectos secundarios
Reaccin de fase aguda
Fiebre, mialgias, artralgias de 24 a 72 horas despus de
la infusin o ingesta VO de dosis altas. Cede con
antipirticos
Hipocalcemia
Oftlmicos: dolor, visin borrosa, conjuntivitis, iritis,
uvetis, escleritis
487-506
Efectos secundarios
Renales
La nica va de excrecin es renal
No requiere ajuste a la funcin renal
IV: adecuada hidratacin, tiempos mayores de infusin
Uso recomendado segn la FDA
Bifosfonato
Tasa de filtrado glomerular
Risedronato, ibandronato
>30 ml/min
Alendronato, zolendronato
>35 ml/min
Efectos secundarios
Fibrilacin auricular
La evidencia no sostiene alguna relacin causal entre la
exposicin a bifosfonatos y la aparicin de FA
Dolor musculoesqultico
No se presenta aislado a algn sitio anatmico
En cualquier momento despus de haber iniciado el
tratamiento
Mejora con glucocorticoides previos a la infusin
Efectos secundarios
Osteonecrosis mandibular
Hueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial, el cual no desaparece
despus de 8 semanas en pacientes sin historia de radiacin craneofacial
1 a 10 por 100 000 aos paciente-tratamiento
90% de los casos reportados han sido en pacientes oncolgicos
recibiendo bifosfonatos a dosis altas para tratamiento para
complicaciones esquelticas de la malignidad
Las dosis usadas en estos pacientes son 10 veces mayores que en
osteoporosis
Moduladores selectivos de los

receptores de estrgenos (MSER)
Grupo de frmacos con alta afinidad al receptor de
estrgenos y tienen propiedades agonistas y
antagonistas que varan dependiendo del rgano diana
Los factores que determinan la actividad agonista y
antagonista no estn entendidos por completo
Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol
MSER
Unin Europea y Japn
Basedoxife
no
Lasofoxife
no
Raloxifeno
Aprobado por
FDA
S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data.
Maturitas 80 (2015) 5257
Multiple Outcomes of Raloxifene

Evaluation (MORE)
6828 mujeres con osteoporosis
postmenopusica
36 meses
El Raloxifeno fue eficaz en la reduccin de
fracturas vertebrales en un periodo de 3 aos.
No fue eficaz en la reduccin de fracturas no
vertebrales
Ettinger B. et al. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene.
Lasofoxifeno a 0.5 mg/da se asoci a riesgo reducido

de fracturas vertebrales y no vertebrales
8556 mujeres con
osteoporosis
postmenopusica
5 aos
Cummings SR et al. Lasofoxifene in postmenopausal women wiht osteoporosis. N Engl J Med

2010; 362: 686-96
MSER
No hay efecto residual despus de la descontinuacin
del tratamiento
Disminucin de la DMO al suspender durante un ao la
terapia previa de MSER (5 aos)
No es efectivo en la prevencin o tratamiento de la
osteoporosis en premenopusicas
Maturitas 80 (2015) 5257
Efectos adversos
rgano o sistema
Generales: bochornos, calambres en
piernas, edema perifrico
5 a 25% ms comn que con placebo
Tromboembolismo venoso
Incremento en el riesgo de TVP y TEP

Metanlisis de 9 ensayos
Evento vascular cerebral
Ms relacionado con EVC fatal que EVC en

general, en mujeres con factores de riesgo
importantes
Enfermedad coronaria
Disminucin el LDL pero no el riesgo de

enfermedad coronaria
Cncer de mama
Disminucin del riesgo de cncer de mama

invasor
Efectos genitourinarios
Sin asociacin a sangrado vaginal

No hay incremento en el riesgo de
hiperplasia endometrial o cncer
Maturitas 80 (2015) 5257
Denosumab
Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el
receptor activador de factor nuclear kappaB ligando
(RANKL)
Denosumab
RANKL
Inhibe la
formacin de
osteoclastos
Incrementa la
DMO, reduce el
riesgo de
fracturas
Factor diferenciador
de osteoclastos
Denosumab
Incrementa la DMO
til en mujeres que han
recibido previamente
tratamiento con
bifosfonatos
No hay consenso en su uso ptimo
An no se aprueba para la prevencin de la osteoporosis
7868 mujeres
T-score entre -2.5 y -4
Denosumab 60 mg cada 6 meses por
36 meses
Controlado por placebo
Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med
Denosumab result en incremento en la

DMO de la columna lumbar y cadera; y
redujo el riesgo de fracturas vertebrales,
no vertebrales y de cadera
Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med
332 mujeres postmenopusicas

T-score entre -1 y -2.5
Denosumab 60 mg SC cada 6 meses
Controlado por placebo
2 aos
Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin
Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008
Denosumab incremento la DMO de mujeres

postmenopusicas
Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin
Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008
Denosumab
Terapia inicial?
Pacientes intolerantes o que no responden
a los bifosfonatos, CrCl <30 ml/min
Efectos adversos
rgano o sistema
Dolor musculoesqueltico
Ms comn en el grupo de Denosumab que

placebo (FREEDOM)
Hipocalcemia
Nadir 10 das despus de la administracin

No debe administrarse a pacientes con
hipocalcemia hasta que se corrija el
desorden.
Debe monitorearse en pacientes
predispuestos a la hipocalcemia
Eczema, celulitis
Ms comn en el grupo de Denosumab que

placebo (FREEDOM)
Hormona paratiroidea
Polipptido de 84
aminocidos secretado por
las glndulas paratiroides
en respuesta a cambios
relativamente pequeos en
el calcio srico
PTH
Exposicin
intermitente
Efectos de
la PTH
Favorece
formaci
n de
hueso
Exposicin crnica
Reabsorci
n renal
tubular de
calcio
Resorcin
sea
Mantener
niveles
calcio
srico
ionizado
Hodsman AB et al. Parathyroid Hormone and Teriparatide for the treatment of Osteoporosis. Endocrine Reviews 26: 688703, 2005
PTH
Teriparatide
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65% y de
fracturas no vertebrales en un 53% en pacientes con
osteoporosis despus de un promedio de 18 meses de terapia
Hombres con osteoporosis primaria o secundaria a
hipogonadismo con alto riesgo de fractura
20 mcg SC diarios
Efectos adversos
Calambres en piernas, nusea, mareo
Incremento de la incidencia de osteosarcoma en ratas
Contraindicado: enfermedad de Paget, radioterapia previa,
metstasis seas, hipercalcemia, antecedente de neoplasia
sea
Duracin mxima 2 aos

Calcitonina
Aprobada para el tratamiento de osteoporosis en mujeres con
postmenopausia de al menos 5 aos
til en dolor por fracturas osteoporticas, corto plazo
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales pero no de fracturas no
vertebrales
Menos eficaz que los bifosfonatos
Dosis: 200 UI/ da va intranasal
Efectos adversos: rinitis, epistaxis, reacciones anafilcticas en personas
con alergia al salmn
Terapia hormonal (estrgenos)

Womens Health Initiative
La combinacin estrgenos/progestina no es cardioprotectora y
puede incrementar ligeramente el riesgo cardiovascular, aumenta el
riesgo de EVC, tromboembolismo venoso y cancer de mama
No se recomienda como terapia nica para la prevencin y el
tratamiento de la osteoporosis
Excepciones: sntomas menopusicos persistentes e intolerancia al
resto de los frmacos
Tratamiento combinado/ secuencial

PTH
Frmaco
antiresorti
vo
Frmaco
antiresorti
vo
Frmaco
antiresorti
vo
Estudio PaTH
238 mujeres postmenopusicas, sin uso previo

de bifosfonatos
T-score menos de -2.5 o -2.0 con un factor de
riesgo adicional para osteoporosis
3 grupos: PTH 100 mcg, alendronato 10 mg,
ambos
Seguimiento 12 meses
Black D. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N
No hay evidencia de sinergia entre la PTH y

el alendronato.
El uso concurrente de alendronato puede
reducir los efectos anablicos de la PTH
Black D. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N
Estudio PaTH
Black DM. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J
Med 2005; 353: 555-65
PTH
Combinaci
n
Alendrona
to
Alendrona
to
Alendrona
to
Ao 2
Placebo
(60)
Alendrona
to
(59)
Despus de un ao de tratamiento con PTH la

ganancia densitomtrica se mantiene o aumenta con
alendronato pero se pierde si el tratamiento con PTH
no es seguido de un agente antiresortivo.
Conclusiones
El umbral diagnstico es distinto del umbral teraputico
Tx 1 lnea: Bifosfonatos
Considerar vacaciones del frmaco
Todos los frmacos, a excepcin de los bifosfonatos,
pierden su efecto en la DMO y en la resorcin al ser
suspendidos

TX Osteoporosis

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Tratamiento de la

Enfermedad caracterizada por fragilidad esqueltica que

Hipogonadismo sin tratamiento

Diabetes mellitus tipo 1

Enfermedad heptica crnica

Quines deben ser examinados?

Entre 1 y 2.5 DE debajo de

2.5 DE o ms por debajo de

-2.5 y por debajo

2.5 DE o ms por debajo de

-2.5 o por debajo + una o

Poblacin de referencia pareada con la etnia, edad y sexo del

Poblacin de referencia en adultos jvenes del mismo sexo

Indicaciones para el tratamiento

Mujeres postomenopusicas y hombres de 50 o ms aos con:

Duracin del tratamiento

Cambiar a placebo durante 5 aos result en

Black DM et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment.

Continuar el cido zoledrnico durante 6 aos

Vacaciones del frmaco

Los sitios de unin de

Duracin del tratamiento

Tasa de filtrado glomerular

Moduladores selectivos de los

Unin Europea y Japn

Multiple Outcomes of Raloxifene

Lasofoxifeno a 0.5 mg/da se asoci a riesgo reducido

Cummings SR et al. Lasofoxifene in postmenopausal women wiht osteoporosis. N Engl J Med

5 a 25% ms comn que con placebo

Incremento en el riesgo de TVP y TEP

Evento vascular cerebral

Ms relacionado con EVC fatal que EVC en

Disminucin el LDL pero no el riesgo de

Disminucin del riesgo de cncer de mama

Sin asociacin a sangrado vaginal

No hay consenso en su uso ptimo

An no se aprueba para la prevencin de la osteoporosis

Denosumab result en incremento en la

332 mujeres postmenopusicas

Denosumab incremento la DMO de mujeres

Ms comn en el grupo de Denosumab que

Nadir 10 das despus de la administracin

Ms comn en el grupo de Denosumab que

Duracin mxima 2 aos

Terapia hormonal (estrgenos)

Tratamiento combinado/ secuencial

238 mujeres postmenopusicas, sin uso previo

No hay evidencia de sinergia entre la PTH y

Despus de un ao de tratamiento con PTH la

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