Distocias

Definicin.
Parto que, desde el punto de vista mecnico,
no evoluciona con normalidad
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Falta de progreso del parto

Es un diagnstico intermedio de distocia.
Debe identificarse la causa final de la
distocia.

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin
completa

fase activa
1a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin
completa del producto

fase activa
1a

2a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de

completa del producto la placenta

fase activa
1a

2a

3a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de tero

completa del producto la placenta contrado

fase activa
1a

2a

3a 4a

Evolucin del trabajo de parto

Depende de:
Espacio disponible en la pelvis
Tamao del feto
Presentacin, posicin y actitud fetal
Adaptabilidad de la presentacin fetal
Intensidad de las fuerzas que impulsan al feto

Evolucin del trabajo de parto

Se valora de acuerdo a:
Caractersticas de las contracciones uterinas
Caractersticas del cervix (borramiento y dilatacin)
Esttica fetal y altura de la presentacin

Curvas de Friedman
Friedman estudi en 1950 la progresin del trabajo
de parto de 500 mujeres.
Describi la utilidad de 4 parmetros de
progresin en el trabajo de parto.

Grado de dilatacin
Velocidad de dilatacin
Altura de la presentacin
Velocidad de descenso

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en

Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

Las curva sigmoideas que describen la
progresin del trabajo de parto se conocen
como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de parto
ideal.

Evolucin del trabajo de parto

Solo el progreso de la dilatacin cervical
y la altura de la presentacin fetal en
relacin con la duracin del parto son
parmetros fidedignos

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en

Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(nulpara)
fase latente

fase activa

2a etapa

desaceleracin
desaceleracin

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara)
fase latente

fase activa 2a etapa

desaceleracin
desaceleracin

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo.

Causas de la distocia
Las 3 Ps
Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Producto (el pasajero).

Anormalidades del producto.

Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Anormalidades del canal del parto

Distocias del canal oseo
Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide
buen pronstico.

Androide y platipeloide,
pronstico de distocia

Anormalidades del canal del parto

Anomalias de la pelvis
Pelvis estrecha
Estenosis del estrecho superior
Conjugado diagonal menor de 11.5 cm.
obsttrico menor de 10cm)

(conjugado

Estenosis del estrecho medio

Dimetro interespinoso menor a 9.5 cm.

Estenosis del estrecho inferior

Dimetro biisquitico menor a 8 cm.

Anormalidades del canal del parto

Anomalias de la pelvis
Deformaciones plvicas

Pelvis osteomalsica
Pelvis raqutica
Pelvis ciftica
Pelvis escolitica
Fracturas plvicas
Pelvis de Neagele
Pelvis de Robert

Anormalidades del canal del parto

Distocias del canal blando
Se pueden presentar en:

Vulva
Perin
Vagina
Cervix
Utero

Anormalidades del canal del parto

Distocias del canal blando
Causas
Anomalas congnitas
Lesiones cicatrizales secundarias:
Procesos infecciosos
Intervenciones quirurgicas
Desgarros de partos previos

Masas pelvicas
Tumores (Miomas, tumores de
ovario y retroperitoneales)
Replecin de rganos huecos
(distensin vesical)

Anormalidades del producto

Posicin anormal de la cabeza fetal.
Variedad de posicin occipitoposterior.
Variedad de posicin occipitotransversa.
Anormalidades de deflexin.
Ms comunes en pelvis no ginecoides

Presentacin de cara
Presentacin de frente
Presentacion de sincipucio
Asinclitismo.

Anormalidades del producto

Presentacin anmala
Presentacin de hombro
Presentacin plvica

Anormalidades del producto

Distocias por exceso de volumen fetal
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual
Desproporcin cefaloplvica.
Macrosoma
Distocia de hombros

Anormalidades del producto

Distocias por exceso de volumen fetal
Malformaciones fetales

Hidrocefalia
Gemelos unidos
Hidropesia fetal
Teratoma sacroccgeo
Mielomeningocele
Onfalocele
Tumores abdominales

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Alteraciones por exceso, por
defecto o por falta de coordinacin
de las contracciones uterinas
durante el parto.

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Triple gradiente descendente
La onda contrctil se inicia en el
fondo uterino y se extiende hacia
el segmento inferior.
La intensidad de la contraccin
es mayor en el fondo que en el
segmento uterino inferior
La duracin de la contraccin es
mayor en el fondo que en el
segmento uterino inferior

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Hiperactividad uterina:
Hipersistolia
Aumento de la intensidad y duracin de las
contracciones

Taquisistolia
Aumento de la frecuencia de las contracciones

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Secundaria a:
Accin de frmacos
Existencia de un obstculo que impide el progreso del
parto

El Diagnstico se realiza por palpacin uterina

Complicaciones
Hipoxia
Rotura uterina
Parto precipitado

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Manejo

Evaluacin de la situacin obsttrica

Interrumpir la administracin del frmaco
Decbito lateral
Administracin de betamimticos
Cesrea (si existe obstculo mecnico)

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Hipoactividad uterina
Hipoactividad uterina hipotnica
Bradisistolia:
Contracciones uterinas poco frecuentes, de poca duracin

Hiposistolia:
Contracciones uterinas de poca intensidad

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Actividad uterina menor a 100 UM
Formas
Primaria
Secundaria

Causas
Administracin de frmacos con accin sedante o anestsica
Obstculo mecnico
Ansiedad, miedo, dolor, agotamiento materno

Diagnostico
Se realiza por palpacin uterina

Conducta
Depende de las condiciones clnicas de aparicin

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Hipoactividad uterina hipertonica
Aumento del tono basal (hipertona)
Descenso de la intensidad de la contraccin ( hiposistolia)
Aumento de la frecuencia (taquisistolia)

Causas:
Forma pasiva: Sobredistensin de la fibra muscular (aguda o
crnica)
Forma activa: Desprendimiento prematuro de placenta

Conducta:
Sobredistensin aguda: amniocentesia
Sobredistensin crnica: Amniorrexis
DPPNI; Cesrea

Anormalidades de las fuerzas

expulsivas
Actividad uterina incoordinada
Alteraciones en el origen
Incoordinacin uterina de primer grado
Incoordinacin uterina de segundo grado

Alteraciones en la propagacin
Inversin del triple gradiente descendente

Causa : Desconocida
Conducta
Expectante
Reposo
Amniorrexis
Administracin de oxitocina

Cesrea

Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos.
Multparas, 10% del total de partos.
40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas.
21% en cesreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States,
1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Factores de riesgo
Maternos

Edad materna >30 aos.

No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.
Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.

Tener una madre con antecedente de distocia.

Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.

Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.
Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic
groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.
Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

Factores de riesgo
Fetales
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtex.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.
BMJ. 2003.326(7381), 137.

Factores de riesgo
Medicos
Uso de induccin del trabajo de parto.
Ambiente defensivo,
6% de los GOs reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin
por temor a una demanda. (USA, 1991).

Factores del mdico,

>40 aos.
Graduacin antes de 1990.
Trabaja solo.
No usa bloqueo epidural en fase activa.
Tener tasa alta >20% de cesreas.

Patrones anormales

Tipos de distocia

Prolongaciones

Fase latente prolongada

Retrasos

Retraso de la fase activa.

Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.
.

Fase latente prolongada

fase
fase latente
latente
normal
normal

fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

Fase activa prolongada

fase
fase activa
activa
prolongada
prolongada

Desaceleracin prolongada

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

Detencin de la dilatacin

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

Descenso retrasado

retraso
retraso
del
del descenso
descenso

Interrupcin del descenso

interrupcin
interrupcin
del
del descenso
descenso

Curvas de dilatacin anormales

(nulparas)

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada
fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

Curvas de descenso anormales

(nulparas)
interrupcin
interrupcin
del
del descenso
descenso

retraso
retraso
del
del descenso
descenso

Diagnstico.

Historia clnica.
Exploracin plvica.
Partograma.
Evaluacin de las 3 Ps.

Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.
Historia de las contracciones.
Partograma o nota sobre la ltima exploracin
plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.

Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential.

BMJ 1994. 309, 1016.

Examen fsico.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 2 horas.

Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre
y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y
Castle a principios de los 1970s.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.
The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.
The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma de la OMS.

Partograma modelo.
Estndar internacional de
la OMS desde 1988.

Partograma.
El diseo del partograma
puede variar, pero siempre
incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo,
grfica de descenso vs.
tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.

Limitaciones del partograma.

La exploracin cervical es variable entre observadores.
Si no se explora con frecuencia regular, el trazo no es
caracterstico.
En su forma original asume que:
la fase activa inicia a los 4 cm.
la paciente debe seguir un parto ideal.

Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.

Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric
Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.

Requiere un protocolo de manejo a seguir .
El partograma es un instrumento de registro, no dice qu
hacer.
Requiere juicio clnico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo.
Identificar rpidamente los patrones de distocia.
Conservar un registro nico de la atencin de la
paciente.
Eliminar notas clnicas en prosa.

Resultados del uso del partograma.

Disminuye:
el uso de oxitocina (59%),
trabajos de parto mayores de 18 horas (49%),
sepsis postparto (73%),
uso de frceps (30%),
cesreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.

Evaluacin de las fuerzas expulsivas

Evaluar las contracciones.
Manualmente, con monitor o con un catter intrauterino.
3-5 contracciones en 10 minutos.

Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos.

Presin (mmHg) x frecuencia (cpm).
Adecuadas >200 en 10 minutos.

Evaluacin de anormalidades del

producto
Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin.
Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el
3er trimestre.
.

Evaluacin del canal de parto

Determinacin del tipo de pelvis.

Pelvimetra clnica.
Pelvimetra por rayos X
Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con las plvicas
por rayos X o TAC para obtener el ndice fetoplvico.

Manejo
Opciones de tratamiento/prevencin.

Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.
Uso de analgesia epidural.
Revisin conjunta.
Manejo activo del trabajo de parto.

SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia.

Policy statement no. 40, October 1995.

Objetivos del tratamiento.

Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto.

Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre.
Reducir el tiempo de estancia en el hospital.
Reducir los costos de atencin.

Amniotoma.
Ruptura artificial de las membranas
corioamniticas.
Induce la liberacin de prostaglandinas.
Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.
.
The Cochrane Library, 4, 2003.

Amniotoma
Tcnica
Se revisa la dilatacin y el descenso.
Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y
despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con
amniotomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido amnitico.
Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.
Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma
Riesgos

Prolapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma
Contraindicaciones

Las mismas que el parto vaginal.

Placenta previa y vasa previa.
Presentacin no encajada.
Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulacin con oxitocina.

Pptido secretado por la hipfisis posterior que induce
contracciones uterinas.
El tero aumenta los receptores para oxitocina semanas
antes del trabajo de parto (x300).
Se administra IV.
La respuesta es muy variable entre pacientes.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.
Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.

Estimulacin con oxitocina

Dosificacin
Se administra en dosis crecientes hasta obtener la
actividad uterina adecuada.
Dosis inicial de 1-2 mU/min.
Incrementar por 1-2 mU/min cada 15-30 minutos.
No exceder de 20 mU/min.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en.

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulacin con oxitocina

Dosificacin:
500 ml sol. glucosada + 2U oxitocina = 4 mU x ml
20 gotas = 1 ml = 4 mU
1 gota = 0.05 ml = 0.2 mU
8 gotas/min = 0.4 ml/min = 1.6 mU/min

Estimulacin con oxitocina.

Efectos secundarios
Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas.
Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de
lquidos.
Potenca el efecto vasopresor de los
simpticomimticos.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en.

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Manejo activo del trabajo de parto

Educacin materna para autodiagnstico del trabajo de
parto.
Diagnstico estricto del trabajo de parto.
Ingreso de la paciente en fase latente.
Asignacin de una persona
(enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atencin a cada
paciente.

Socol ML, et al. Active management of labor.

Obstet Gynecol Clinics. 1999. 26(2).
Taylor JS. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a
labor... Am Fam Phys. 2002. 66, 7.

Manejo activo del trabajo de parto.

Exploracin cervical cada 2 horas.
Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente).
Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1
cm/hr.
Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.

Manejo activo del trabajo de parto

Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90%
pacientes).
Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
Reduce la fiebre postparto.
Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesrea (entre 10
a 1.5% menos).

Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference?

Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).
Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.
N Engl J Med 1995. 333,745-50.
Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective
computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Complicaciones de la distocia

Corioamnioitis.
Cesrea.
Lesiones fetales por mala posicin.
Sufrimiento fetal.

Complicaciones de la distocia
Corioamnioitis
Ruptura espontnea o artificial de membranas.
Infecciones va vagina-crvix.
Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de
exploraciones cervicales.

Complicaciones de la distocia
Cesrea

Prdidas sanguneas.
Lesiones en vsceras.
Infecciones.
Dehiscencia y hernia.
Retencin urinaria.

Complicaciones de la anestesia.

Complicaciones de la distocia
Sufrimiento fetal
Un trabajo de parto anormal se asocia con:
Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta)
Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea
de accin)

Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.

Fallas mdico-legales
No hacer el diagnstico de distocia a tiempo.
No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia
pone en peligro la vida.
No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.
Realizar cesrea sin indicacin.
Incluyendo usar la cesrea como medicina defensiva .
Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.