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ALTERACIONES

HEMATOLGICAS
DURANTE EL EMBARAZO
DRA ELENA DAZ V

MEDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL DE CURICO

ANEMIA

Definicin
Es la disminucin de la masa de hemoglobina
durante el perodo grvido puerperal. Se considera
anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer
trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.
Leve

Moderada

Severa

Hemoglobina gr%

9 - 11

7-9

<7

Hematocrito

33 -27

26 -21

< 20

ANEMIA
El embarazo es una condicin que predispone a que se
manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la
masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico
(50%) ( MAL LLAMADA ANEMIA FISIOLGICA ) con el
agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por
una patologa obsttrica o mdica concomitante
ABSORCION DE FIERRO:La dieta balanceada aporta
aproximadamente 20 mg de sales de fierro ,absorbindose un 10%,
que se equilibra con las prdidas basales.
El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas
como :
gluconato (10% absorcin)
sulfato (20% de absorcin)
fumarato (30% de absorcin)

ETIOLOGA

NUTRICIONALES
Deficiencia de Hierro
Anemia Megaloblstica

PERDIDA AGUDA DE SANGRE

ENFERMEDADES SISTEMICAS CRNICAS

HEMOLISIS

ESTUDIO

Anamnesis

Examen fsico

Laboratorio de rutina de la embarazada

Estudio cintica del hierro.


La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa
de la anemia

La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e


intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalizacin.

SINTOMAS

gestosis VS anemia se superponen

ESTUDIO
1. Masa de Hemoglobina
Hematocrito
Hemoglobina
Indices eritrocitarios:
volumen corpuscular medio (VCM) 90 7
concentracin media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2
Frotis sanguneo
2. Transporte de hierro
Hierro srico (80-180 ug%)
Transferrina (TIBC) 250-460 ug%
Saturacin de transferrina (20-45%)
3. Depsitos de hierro
Ferritina srica (15-200 ug/L)
Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

DEFICIENCIA DE FIERRO

Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la


embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es :
350 mg para el feto y la placenta
450 mg para el incremento de la masa de Hb
250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea)
250 mg en las prdidas basales
A esto se agrega a las necesidades diarias de hierro :
2 mg en la mujer no embarazada
6 mg/da a partir del 4 mes)
1 mg/dia extra en el perodo de lactancia
Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su
embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una
hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia.

LABORATORIO
En la anemia leve se encuentra:

VCM <82
TIBC >400 ug%,
fierro srico <60 ug%
saturacin de transferrina <10%
ferritina srica <12 ug/L
ausencia de ferritina en la tincin de mdula
sea

En la anemia moderada a severa se agrega


hipocroma y microcitosis.

TRATAMIENTO

Dieta

Profilaxis:Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en


los dos ltimos trimestres
Efectos adversos : constipacin, diarrea, nusea,
malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No
ingerirlos con leche, t o caf.
3 Terapia:En caso de anemia leve a severa se administra
fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6
semanas ,suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la
disminucin de su absorcin con estas dosis de ferroterapia..

El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de


Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de
intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva.

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Se produce por deficiencia de cido flico por :


> demanda materno-fetal
ingreso oral inadecuado de ac flico
causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado , mala
absorcin).
En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el
perodo puerperal, siendo la excepcin el compromiso del feto a pesar
de la severidad del dficit materno.

DIAGNSTICO
Frotis macrocitosis (VCM >100),
anisocitosis y poiquilocitosis marcada
neutrfilos hiper segmentacin de los ncleos.
En casos severos compromiso leucocitos y plaquetas.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
PROFILAXIS : Dieta
Acido flico 0,4 mg/da
periconcepcional y durante el primer trimestre
sobretodo en pac con consumo excesivo de cido
flico: embarazo mltiple, anemia hemoltica, o
disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn,
ingesta de fenitona sdica, alcoholismo)
TRATAMIENTO : - Acido flico 1 mg/da
- Fierro oral en dosis teraputicas

ENF SISTMICAS CRNICAS


Presentan :
anemia moderada
discreta hipocroma y microcitosis
leve disminucin del hierro srico y TIBC
porcentaje de saturacin de la transferrina y depsitos
conservados.
Dependiendo de la causa existen:
alteraciones de la eritropoyesis
hemlisis
alteracin del metabolismo del hierro
TRATAMIENTO DEPENDE DE LA CAUSA

ETIOLOGA

Inflamacin

Crnica:
a) Infecciones
b) Trastornos del tejido conectivo
c) Neoplasias

Uremia
Insuficiencia

hepatopatas

endocrina

ANEMIAS HEMOLTICAS
Por destruccin prematura de los eritrocitos
Alteraciones del frotis
Signos de respuesta medular
catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta.
Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis:
FACTORES ERITROCITARIOS EXTRNSECOS
Esplenomegalia
Anticuerpos
Traumatismo
Toxinas bacterianas

ANOMALAS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA


Hemoglobinuria paroxstica nocturna

FACTORES ERITROCITARIOS INTRNSECOS


Defectos enzimticos
Hemoglobinopatas

PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE


(PTI )

Es una patologa poco frecuente


- Afecta principalmente a mujeres en edad
reproductiva
- Ocasionalmente se ve durante el embarazo.
- Afecta a la madre y puede repercutir en el feto.
-

Se produce disminucin en el recuento de plaquetas


maternas --> x destruccin ,la cual es mediada por un
anticuerpo de tipo IgG, contra un antgeno plaquetario.
El complejo antgeno/anticuerpo es captado x
SRE promoviendo la remocin de las plaquetas de la
circulacin, especialmente a nivel del bazo.

PURPURA TROMBOCITOPENICO
AUTOINMUNE (PTI )
- EL ANTICUERPO IGG MATERNO PUEDE
ATRAVESAR LA BARRERA PLACENTARIA y unirse a
las plaquetas fetales, lo que puede resultar en
trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel
del sistema retculo endotelial fetal
.
- El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero
materno no predice si el feto est afectado ya que la
composicin antignica de la superficie de las plaquetas
fetales es distinta a las de la madre.
- El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el
nivel de plaquetas fetales, aun cuando la terapia materna
haya logrado normalizar el nmero de plaquetas

CLNICA
- Hallazgo Laboratorio
- Sntomas y signos dados por el nmero de
plaquetas o condiciones asociadas, como la
ingestin de drogas, que afecten a la funcin
plaquetaria (por ejemplo: aspirina)
- sntomas de sangrado mucocutneo de larga
evolucin que se ha exacerbado durante el
embarazo (raro)
- Pacientes con diagnstico establecido de PTI
previo a embarazo
- Sospecha en el momento del parto o ciruga por
sangrado patolgico

DIAGNSTICO
Recuento Plaquetas
Frotis sangre perifrica (descartar
seudotrombocitopenia por EDTA)
plaquetas < 150.000/mm buscar etiologa
El diagnstico de PTI primario se hace por
exclusin de otras patologas como :
Enfermedades autoinmunes
Reacciones adversas a drogas
Sndrome antifosfolpidos
Enfermedades virales.

TROMBOCITOPENIA "INCIDENTAL" DEL EMBARAZO

- El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se


desconoce
-Frecuencia hasta 7% de los embarazos normales
- Trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas, sin
historia de PTI
- Recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm
- Sin sntomas de sangrado
- El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al
de aquellos nacidos de madres no trombocitopnicas.
DD es difcil con PTI verdadero.
En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y
los niveles de plaquetas se recuperan en forma espontnea
despus del parto.

LABORATORIO
- Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm
- Eritrocitos y leucocitos normales.
- Mielograma con megacariocitos normales o
aumentados.
- Anticuerpos antiplaquetarios circulantes 30% de los
de PTI).
- Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG)
elevada hasta en un 85% de los casos de PTI
elevada hasta en un 20% de trombocitopenias no
inmunes

RIESGOS MATERNOS DEL PTI


Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de
hemorragia a nivel de los diferentes parnquimas, lo
cual tiene una relacin directa con el grado de
plaquetopenia:
- Hemorragia gastrointestinal
- Hemorragia de la va urinaria
- Hemorragia intracraneana
- Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o
postparto
- Complicaciones anestsicas (hematoma epidural;
hemorrragia subaracnoidea)
Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios
al tratamiento ya sea por terapia esteroidal,
esplenectoma o inmunosupresin.

RIESGOS FETALES DEL RN EN PTI MATERNO

10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de


PTI pueden tener una trombocitopenia significativa.
Riesgo hemorragia fetal con plaquetas < 50.000 por
mm3
- Hemorragia intracraneana 3% : es la principal
complicacin de la trombocitopenia perinatal con una
elevada mortalidad perinatal (20%)

- Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los


casos

MANEJO
En el PTI tanto el feto como la madre pueden
estar afectados por la enfermedad.
Objetivo de la terapia es eliminar los riesgos de
sangrado materno corrigiendo los niveles de
plaquetas y evitar las complicaciones
hemorrgicas graves en el feto.

MANEJO DE LA MADRE
Corticoides :prednisona 0.5 -1mg dia x 4-6 sem
hasta que plaquetas > 80.000 ,sino responde
aumentar dosis 1.5-2 mg/kg dia
Inmunoglobulina G:en pac que no han
respondido a corticoides ,0.4mg/kg dia x 4-5 ds
(disminuiria igg antiplaquetaria ,bloqueara SRE ?
Esplenectoma:En el embarazo slo ante riesgo
vital,sin respuesta a terapias previas ,de realizarse
debiese ser el segundo trimestre Pacientes
esplenectomizadas previo al embarazo y que
mantienen niveles de plaquetas normales, tienen
los mismos riesgos fetales, ya que mantienen los
niveles de anticuerpos antiplaquetarios.

MANEJO DE LA MADRE
-Transfusin de plaquetas: Excepcionalmente
se han usado en hemorragias graves, ciruga o
parto. La dosis habitual es de una unidad de
plaquetas por cada 10 Kg. de peso.
Durante el trabajo de parto y parto no est
contraindicada la anestesia regional a menos que
el recuento plaquetario sea menor de
50.000/mm#3.

Durante los controles prenatales se harn


recuentos plaquetarios maternos al menos cada
tres semanas.

MANEJO DEL FETO


El objetivo conocer en forma directa a travs de una
cordocentesis el recuento plaquetario fetal
considerar:
1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta
hasta en un 50% de los casos de PTI materno.
2. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior
no trombocitopnico, el riesgo para el RN actual es bajo.
3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona
con el recuento fetal.
4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con
el recuento de plaquetas del feto.
5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios
circulantes en la madre se han correlacionado con
trombocitopenia fetal

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO Y VIA DE


PARTO

La va de parto es el aspecto ms controversial en PTI


consenso va vaginal si el recuento de plaquetas del feto es
mayor de 50.000 /mm#3.

A las 38 semanas de gestacin cordocentesis ,para decidir el


momento de la interrupcin y la va de parto. En este momento
se realizar en forma programada unacordocentesispara
realizar un recuento plaquetario.
La correlacin entre el recuento plaquetario fetal obtenido
mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal
es buena.
Si la paciente inicia trabajo de parto
cordocentesis
muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de
una dilatacin cervical de tres centmetros.

GRACIAS