ANTIBIOTICOTERAPIA Y

ANTICOAGULANTES EN TRAUMATOLOGIA
Alumna : Boza Torres Esmeralda
Nohelia
Docente: Dr. Oswald Avendao Tapia

ANTIBIOTICOTERAPIA

Principios de Profilaxis Antibitica

Pre quirrgica
Microorganismos
saprofiticos y
tamao del inoculo
bacteriano

Incisin
quirrgi
ca

La contaminacin
bacteriana de una
herida inevitable

Uso adecuado de
profilaxis antibitica
en ciruga disminuye
el porcentaje de
infeccin

Criterios:
Utilizar un solo frmaco relativamente

atxico y eficaz.
Definir organismos especficos cuya infeccin
se pretende evitar o erradicar en un perodo
inicial de restablecimiento.
Constituye un error comn la utilizacin de la profilaxis para evitar
la colonizacin por cualquier microorganismo, o todos ellos.

Ciruga

Patgeno

Ciruga torcica

S. aureussensible
a Meticilina

Implantes
protsicos

S. aureussensible
a Meticilina

Heridas
contaminadas

StreptococusgrupoA.
Stafilococos sensible a
Meticilina
Clostridium

Heridas en
extremidades

Igual al anterior

Mordeduras

Streptococos aerobios.
Pasteurella multocida
S. aureus
Streptococos

Fracturas abiertas

Fracturas grado
I y II

BacilosGramnegativo
Clostridium
S. aureus
Streptococos

En los pacientes con

prtesis totales de
cadera:
Agentes Etiolgicos
Stafilococos
epidermidis y aureus
y los estreptococos

Clasificacin de las intervenciones

quirrgicas y riesgo de infeccin

Eleccin del antibitico

En Ciruga ortopdica y traumatologa las

infecciones suelen estar causadas por S. aureus,

estafilococos coagulasa negativos, con menos
frecuencia bacilos gram negativos entricos.
Cefazolina cubre bien estas opciones.
Indicaciones
Ciruga de fracturas u ortopdica que requiera

colocacin de cualquier tipo de material protsico

Osteosntesis de fracturas
Artropastias totales o parciales de cadera y rodilla
Farcturas abiertas

Pauta y duracin de la profilaxis

Primera dosis de Cefazolina 2 g IV , administrado

inmediatamente antes de la intervencin, idealmente en la

induccin anestsica o al menos dentro de la hora previa a
la misma. Seguir con Cefazolina 1g/8h tres dosis ms.
En fracturas abiertas consideradas de ciruga contaminada o
sucia, adems de Cefazolina 1g/8h se pautar Gentamicina
1,7mg/Kg/8h, continuando hasta 5 das post-intervencin. En
caso de sospecha de anaerobios (restos de tierra, cuerpos
extraos en la herida) pautar Clindamicina 600mg/8h +
Gentamicina 1,7mg/Kg/8h.
Pauta en pacientes alrgicos
En alrgicos a betalactamicos se pautar Vancomicina 1g

IV, diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a

la intervencin.

En pacientes peditricos

DURACION DE LA PROFILAXIS
En general una dosis nica es suficiente,

aunque puede prolongarse 24-48 horas tras

la intervencin. En intervenciones quirrgicas
de ms de 3 horas de duracin se deber
poner nueva dosis o bien cuando se realiza
circulacin extracorprea o existe prdida de
sangre superior a 250 cc.

INFECCIONES
OSTEOARTICULARES EN NIOS
Osteomielitis
Peditrica
Hematgena
Se inicia con
tratamiento
empirico.

Osteomielitis
Peditrica
Crnica.
Muchas veces el
tratamiento ser
emprico, con el
principal causal
siendo S. Aureus.
El tratamiento
venoso
recomendado es
de 6 semanas y
completar 6 a 12
meses de
tratamiento oral.

Artritis Sptica
en Nios.
Considerar
adems H.
Infuenzae en
nios de 1 mes a
tres aos no
vacunados, as
como N. Gonorrea
en neonatos o en
adolescentes
sexualmente
activos.
En neonatos
hospitalizados es
posible la
infeccin por
cndida que crece
en los medios de
cultivos

Anticoagulacin

Factores de Riesgo propios de la Ciruga Ortopdica

y Traumatologa para el Desarrollo de ETEV
En todos los casos de ciruga traumatolgica hay

metabolitos y productos de desecho inflamatorio

que causan estados protrombticos.

Inmovilizaci
n

Frulas o yesos, importante factor de riesgo

para el desarrollo de ETEV, extremidades
inferiores

Inmovilidad

Impotencia funcional a corto y largo plazo

Instalacin o
posicionami
ento del
paciente
Va de
abordaje

Qx de cadera, decbito lateral, los soportes que

se posicionan a nivel pbico, comprimen y
obstaculizan el drenaje proximal favoreciendo
una TVPproximal. Sin embargo, la posicin en
decbito supino favorece la TVP distal por
compresin de las venas que albergan el retorno
venoso distal
Un estudio donde compararon la incidencia de
TVP en los miembros inferiores segn la va
utilizada durante la artroplastia total de cadera.
Hallaron un 42% de TVP utilizando la va
posterior y un 62% utilizando la ntero-lateral.
La cercana del triangulo de Scarpa favorece la
compresin y lesin de los vasos femorales

Fresado de
la cavidad
medular
Momento
quirrgico
Uso de
manguito
de
isquemia

Efecto activador de la
coagulacin

Aumento marcado de los

indicadores analticos que
favorecen la cascada de la
coagulacin en la ciruga
protsica de cadera y
osteosntesis con clavos
intramedulares
Isquemia durante ms de 60
minutos aumentaba
considerablemente el riesgo de
desarrollo de TVP en ciruga de
pie y tobillo

Profilaxis de la ETEV en la Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Grado

Modo

Tcnica
s

Pacie
nte
de
riesgo
Circuns
tancias

Carcte
risticas

DETERMINAR
Posicin

Estratificacin de riesgo en pacientes

quirrgicos

Los pacientes sometidos a ciruga

ortopdica mayor como artroplasta de

rodilla (AR), artroplasta de cadera (AC) y
ciruga de fractura de cadera (FC), son
considerados particularmente de muy alto
riesgo de ETE, por lo que tienen indicacin
de tromboprofilaxis rutinaria

Tratamiento
Mtodos fsicos
Drenaje postural ortosttico
Vendas elsticas de compresin decreciente
Electroterapia de estimulacin muscular
Compresin neumtica intermitente (CNI)
Banda venosa plantar (BVP)

Mtodos farmacolgicos
Aspirina
Inhibidores de trombina (II)
Anticoagulantes orales
Heparina no fraccionada
Heparinas de bajo peso molecular
Fondaparina

Aspirina

Inhibidores de trombina (II)

Inactiva de forma
irreversible la cicloxigenasa
de las plaquetas, inhibiendo
de esta manera la
produccin de tromboxano.
En ensayos clnicos de
distribucin aleatoria no ha
sido capaz de reducir la tasa
de TVP, por lo cual hoy en
da se considera inadecuada
como nico tratamiento
profilctico en ciruga
ortopdica y traumatolgica
mayor.
Las complicaciones
hemorrgicas,
especialmente las del
aparato digestivo alto, ha
sido un factor relevante para
abandonar el uso
sistemtico de los
salicilatos.

Potentes anticoagulantes
que poseen perfiles
farmacocinticas altamente
predecibles y reproducibles
de un paciente a otro, por lo
que no requieren control de
laboratorio.
Alternativa frente AO. A este
grupo pertenecen el
melagatrn y ximelagatrn
(presentacin oral). Esta
ltima posee una vida media
de 3-5 horas por lo que se
administra 2 veces al da y
su eliminacin es
independiente de edad, peso
y funcin heptica.
Su rendimiento como
tromboprofilcticos en
ciruga ortopdica es
promisorio aunque hay que
evaluar bien el riesgo de

Anticoagulantes orales
(warfarina)
An hoy en da es uno de los
mtodos ms utilizados.
Bloquea la transformacin de
la vitamina K en el hgado,
inhibicin en la produccin de
los factores II, VII, IX y X,
disminuyen la carboxilacin
de la proteina C y S
Los principales inconvenientes
de los anticoagulantes orales
son la necesidad peridica de
monitorizacin del INR, que
debe oscilar entre 2-3, y el
aumento de las hemorragias
posquirrgicas.

Heparina no fraccionada(HNF)
Acta fijndose a la
antitrombina III para formar
un complejo que inhibe varios
factores de dicha coagulacin,
particularmente los factores
IIa y Xa.
Posterior a una dosis
teraputica su accin cesa en
4-6 hrs y puede ser
completamente revertida con
protamina.
Para que sea efectiva en
ciruga ortopdica y
traumatolgica debe
mantenerse el TTPA (tiempo
de tromboplastina
parcialmente activada) entre
31-36 segundos. La profilaxis
con dosis ajustadas de HNF es
efectiva en ciruga electiva
ortopdica pero tiene como
principal inconveniente el
riesgo hemorrgico y una

Heparinas de bajo peso molecular

Son
consideradas
tericamente
mejores
antitrombticos
que
anticoagulante
s, se sugiere
precaucin en
pacientes con
insuficiencia
renal.
La variacin
interindividual
de la actividad
antitrombtica
de las HBPM es
muy pequea.

No necesitan
monitorizacin
Frente a las
HNF, producen porque
prolongan muy
menos
complicaciones poco el tiempo
hemorrgicas; de TTPA.
con una vida
La incidencia
media 4 veces de
ms larga que trombocitopeni
la de la HNF,
a inducida es 3
por lo que se
veces menor
puede
que la HNF, los
administrar
estudios avalan
una vez al da
la mayor
y no 3-4
eficacia de las
veces/da.
HPBM respecto
a la HNF.

Las HPBM, por

su fcil
administracin,
seguridad, baja
tasa de
complicaciones
y buena
relacin
coste/efectivid
ad, constituyen
la profilaxis
tromboemblic
a ms utilizada
en la
actualidad en
Europa.

HPBM

Nombre
Dosis
comercia profilctica en
l
COT

Vida
media
(min)

Relacin
AntiXa/Anti
IIa

Daltaparin
a

Fragmin

5.000 UI/24 h

144-240

2,1/1

Enoxaparin Clexane
a

40 mg/24 h

129-180

2,7/1

Nadroparin Fraxiparin
a
a

0.3 ml/24 h
0.4 ml/24 h
0.6 ml/24 h

132-162

3,2/1

Tinzaparin
a

Innohep

4.5000 UI antiXa/24 h
>90Kg >60Kg
50UI anti-Xa/24h

90

1,9/1

Bemiparin
a

Hibor

3.5000 UI/24 h

>300

8/1

Inhibidores selectivos de factor Xa

(fondaparina)
La dosis de

Inhiben
selectivament
e el factor Xa.
No posee
actividad
inhibidora de
la trombina,
pero bloquea
la va
intrnseca y
extrnseca de
la
coagulacin.

2.5 mg por va
subcutnea
No actan
directamente suministrada
al menos 6 h
sobre
despus de la
trombina.
intervencin
No produce
quirrgica,
trombocitopen una vez al da,
ia,
es ms eficaz
produciendo
e igualmente
mejor grado
segura que las
de hemostasia HBPM para la
profilaxis de
TEV.

Reduce
aproximadam
ente en un
50% las TVP
con respecto a
las HBPM tras
intervenciones
de ciruga
ortopdica
mayor.

Medidas profilcticas ms habituales en probable orden

ascendente de eficacia segn las directrices del Consenso
Internacional

Artroplasta de cadera

Las HBPM y
fondaparina han
demostrado
superioridad en
trminos de
proteccin,
obtenindose
resultados
comparables en
trminos de
prevencin de ETE y
complicaciones
Hemorrgicas

Cuando la HBPM se
inicia en el perodo
preoperatorio existe
una discreta
tendencia a un
mayor riesgo de
complicaciones
hemorrgicas, si es
comparada con AO o
fondaparina.

Actualmente, la HNF
en mini dosis, NO
CONSTITUYE una
alternativa de
tromboprofilaxis, en
este grupo de
pacientes por su
rendimiento menor
cuando se compara
con HBPM en
pacientes operados
de cadera

Recomendaciones actuales

En
pacientes
sometidos
a ciruga
electiva de
cadera
(en forma
rutinaria)

1) HBPM en dosis de tromboprofilaxis

para paciente de alto riesgo (dosis
superiores a 3.400 U anti Xa/da:
enoxaparina 40 mgr/ da, dalteparina
5.000 U /da). El inicio de la terapia puede
indicarse 12 horas antes de la ciruga o
12-24 horas despus de la ciruga.
Tambin se puede indicar el inicio de la
terapia 4 a 6 horas posterior a la ciruga
con la mitad de la dosis en la dosis de
inicio (IA).
2) Fondaparina 2,5 mgr.s.c. indicada 6 a
24 horas posterior a la ciruga (IA).
3) Anticogulantes orales: dosis ajustadas
logrando mantener INR de 2,5 (rango 2,03,0), administrando la primera dosis en la
noche previa a la ciruga o en la primera
noche despus de ciruga (IA).

En
pacientes
con
elevado
riesgo de
sangrar

se recomienda el uso adecuado

de mtodos mecnicos como
CNI o BVP (IA). Cuando el riesgo
de hemorragia disminuye se
debe complementar o sustituir
con drogas tromboprofilcticas
(IC).

No se
recomien
da

uso de aspirina, ni HNF, ni

mtodos mecnicos como nico
mtodo de tromboprofilaxis (IA).

Artroplasta de rodilla
Recomendacin actual en pacientes
sometidos a AR

En
paciente
s
sometid
os a
artropla
sta de
rodilla,

1) HBPM en dosis de tromboprofilaxis para

paciente de alto riesgo (enoxaparina 40
mgr/da, dalteparina 5.000 U/da). El inicio
de la terapia puede indicarse 12 horas antes
de la ciruga o 12-24 horas despus de la
ciruga. Tambin se puede indicar el inicio de
la terapia 4 a 6 horas posterior a la ciruga
con la mitad de la dosis en la dosis de inicio
(IA).
2) Fondaparina 2,5 mgr indicada 6 a 24
horas posterior a la ciruga (IA).
3) Anticogulantes orales: dosis ajustadas
logrando mantener INR de 2,5 (rango 2,03,0), administrando la primera dosis en la
noche previa a la ciruga (IA).

B. El uso de CNI
podra constituir una
alternativa, siempre
que se utilice
adecuadamente(I B).

C. En pacientes con
elevado riesgo de
sangrar se recomienda
el uso adecuado de CNI
o BVP. Cuando el riesgo
de hemorragia
disminuye se debe
complementar o
sustituir por drogas
tromboprofilcticas (IC).

D. No se recomienda
el uso de aspirina o
heparina no fraccionada
como tromboprofilctico
nico en este grupo de
pacientes (IA).

Fractura de cadera
En un trabajo en el que
se randomizaron 1.711
pacientes que recibieron
fondaparina 2,5 mgs
comparado con
enoxaparina 40 mgrs
administrados en el
perodo postoperatorio,
se encontr una
incidencia de ETE de
8,3% y 19,1%
respectivamente.

La incidencia de TVP fue

de 2,1 y 4,1%
respectivamente. La
incidencia de
complicaciones
hemorrgicas mayores
fue similar, 2,2% y las
complicaciones
hemorrgicas menores
fue mayor en el primer
grupo: 4,1% y 2,1%

Se recomienda iniciar la
terapia al ingreso
hospitalario de los
pacientes, si es que la
ciruga se posterga, la que
debera hacerse con
tromboprofilcticos de vida
media ms corta que
fondaparina, es decir HBPM
o HNF.

Recomendacin actual para pacientes

portadores de fractura de cadera
Mayor
rendimiento
sobre las
dems es
fondaparina,
seguida de
HBPM o
dosis
ajustadas de
AO o HNF

1) Fondaparina 2,5 mgr iniciada 4 a 6

horas posterior a la ciruga (IA).
2) HBPM en dosis de tromboprofilaxis
para paciente de alto riesgo
(enoxaparina 40 mgr/da, dalteparina
5.000 U/da). El inicio de la terapia
puede indicarse 12 horas antes de la
ciruga o 12-24 horas despus de la
ciruga. Tambin se puede indicar el
inicio de la terapia 4 a 6 horas
posterior a la ciruga con la mitad de la
dosis en la dosis de inicio (IB).
3) HNF: 5.000 u sc cada 8 horas (IB).
4) AO en dosis ajustadas: Mantener INR
en 2,5 (rango 2-3) (IB)

En
aquellos
pacientes
en
Con tromboprofilcticos
quienes
como HBPM o HNF (IC).
la ciruga
se
postergar
Uso adecuado de mtodos
En

pacientes mecnicos (IA), siendo

necesario complementar
con
con drogas
elevado
tromboprofilcticas cuando
riesgo de
el riesgo de hemorragia
disminuya (IC).
sangrar,

Inicio de la
tromboprofilaxis
En pacientes sometidos a AC se han comparado esquemas

con HBPM de inicio preoperatorio versus postoperatorio, no

encontrando grandes diferencias. Al objetivar TVP se
encontr incidencias de TVP en general de 10,7% versus
13,1% respectivamente y de TVP proximal de 0,8% en
ambos grupos.
Recomendacin

1) Los pacientes que recibirn profilaxis con HBPM pueden

iniciar la terapia en el perodo preoperatorio o post operatorio
(1A). En el PO se puede postergar el inicio por 12 a 24 horas
hasta asegurar adecuada hemostasia.
2) Los pacientes que recibirn fondaparina se sugiere inicio de
terapia en el perodo PO 6 a 8 hrs despus de la ciruga o al da
siguiente (1A).

Duracin de la
tromboprofilaxis
Una revisin sistemtica que incluy seis trabajos

randomizados, prospectivos en pacientes

sometidos a AC demostr una disminucin de
eventos trombticos venosos en pacientes con
tromboprofilaxis extendida (35 das), comparado
con pacientes que finalizaron la proteccin al
momento del alta hospitalaria.
Recomendacin
1- Actualmente se sugiere que todos los pacientes
sometidos a ciruga ortopdica mayor (ATC,ATR, FC)
deben recibir terapia tromboprofilctica por lo menos
10 das, la que debera mantenerse idealmente por 35
das.

Bibliografa
Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al: Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery:

Baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg
2005;140(2):174-182
Akalin HE. Surgical prophylaxis: the evolution of guidlines in an era of cost contain J.Hosp Infect
2002; 50 Suppt A: 53-7.
Raymond DP, Kuehnert MJ, Sawyer RG. Preventing antimicrobial-resistant bacterial infections in
surgical patients. Surg Infect 2002;3(4): 375-385
Antibiotic prophylaxis in Surgery. A National Clinical Guidline. Scottish Intercollegiste Guidlines
Network. July 2000.
Gua para la Profilaxis Pre quirrgica de la Sociedad Argentina de Infectologia 2003
Protocolos departamento de ortopedia y traumatologia, Hospital universitario San Vicente de
Paul. Medellin 2000.
Protocolos aprobados por la Comisin de Infecciones, Profilaxis y Poltica Antibitica del Hospital
Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca 2000.
Canale T. Infections, in Operative Orthopedics, ed. Harcourt Brace. 1998; 1: 563-627.
Arias J. Ariza J. Recomendaciones para la profilaxis antibi{otica en cirugia ortopedica y
traumatologia. Med Clin (Barc) 1997 (Supl1): 46-51.
Sucato D, Schwend R. Septic Arthitis of the Hip in Children. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:249260.
Dormann J, Drummond D. Pediatric Hematogenous Osteomielitis: New Trends in Presentation,
Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:333-341.
Tachjian M. Joints, In Pediatric Orthopedics, ed. W Saunders 1990;2:1411-1439.
Tachjian M. Pyogenic Osteomyelitis, In Pediatric Orthopedics, ed. W Saunders. 1990;2:1081-1106.

 Rev Chilena Ortop y Traum 2009; 50: 24-38 Tromboprofilaxis en

ciruga ortopdica.
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism. Circulation

2003; 107:I-22-I-30.
Geerts W, Pineo G, Heit J, Bergqvist D, Lassen M, Colwell C, Ray J.

Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP Conference

on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S400S.
Geerts W, Bergqvist D, Pineo G, Heit J, Samama Ch, Lassen M, Colwell

C. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008; 133: 381S-453S.
Motsch J, Walther A, Bock M. Update in the prevention and treatment of

deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Current Opinion in

Anesthesiology 2006; 19: 52-8.
Agnelli G. Prevention of venous Thromboembolism in Surgical

Patientes. Circulation 2004; 110 (suppl IV): IV 4- IV- 12.

Bombelli T, Spahn D. Update in perioperative coagulation: physiology

and management of thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth

2004; 93: 275-87.