Terminologa

Lumbalgia: trmino para el dolor de

espalda baja, en la zona lumbar, causado
por un sndrome msculo-esqueltico, es
decir, trastornos relacionados con las
vrtebras lumbares y las estructuras de
los tejidos blandos como msculos,
ligamentos, nervios y discos
intervertebrales. Es importante un buen
diagnstico, descartando infeccin,
cncer, osteoporosis o lesiones que
requieran ciruga, antes de comenzar el
tratamiento para la lumbalgia
inespecfica.

 Asbesto: Asbesto es el nombre de un grupo de minerales con

fibras largas y delgadas. Antiguamente se utilizaba
ampliamente en los aislamientos trmicos. Tambin est
presente en el medio ambiente. Las fibras de asbesto son tan
pequeas que no es posible verlas. Alterar las fibras del
asbesto puede hacer que las fibras floten en el aire. Cuando
eso ocurre, son fciles de inhalar. La mayora de las fibras se
exhalan, pero algunas otras se alojan en los pulmones. Con el
tiempo, pueden acumularse en los pulmones y causar
excoriaciones e inflamacin. Tarde o temprano, esto puede
afectar la respiracin y causar enfermedades como:
Asbestosis, o excoriaciones en los pulmones, que a su vez dificultan
la respiracin
Mesotelioma, un cncer raro que afecta las membranas que recubren
los pulmones o el abdomen
Cncer de pulmn

 Carcinoma de clulas escamosas: El carcinoma de

clulas escamosas es un cncer que se origina a partir
de epitelio escamoso.
En el pulmn, existen 2 tipos de cncer
Clulas pequeas o Cncer de pulmn microctico.
Clulas no pequeas o Cncer de pulmn no microctico.
El cncer de clulas no pequeas, a su vez, tiene 3 divisiones
(adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas y carcinoma
de clulas gigantes)

El carcinoma de clulas escamosas pulmonar es

generalmente encontrado cerca de los bronquios, hacia
el centro de la cavidad torcica (del pecho). Es tambin
conocido como carcinoma epidermoide y est
usualmente asociado a la exposicin al humo de tabaco.

 Metstasis: Cuando el cncer se propaga desde la parte del cuerpo

donde comenz (sitio primario) a otras partes del cuerpo se le
llama metstasis. La metstasis puede ocurrir cuando las clulas se
desprenden de un tumor canceroso y se desplazan a otras reas
del cuerpo a travs del torrente sanguneo o los vasos linfticos.
(Los vasos linfticos se parecen mucho a los vasos sanguneos con
la diferencia que transportan un lquido claro llamado linfa de
regreso al corazn). Las clulas cancerosas que se trasladan a
travs de los vasos sanguneos o linfticos se pueden propagar a
otros rganos o tejidos en partes distantes del cuerpo. Muchas de
las clulas cancerosas que se desprenden del tumor original
mueren sin causar ningn problema. Algunas, sin embargo, se
establecen en una nueva rea. En este nuevo sitio, pueden
continuar creciendo y formar nuevos tumores. Cuando el cncer se
propaga, decimos que se metastatiz. Si existe un solo tumor, a
esto se le llama una metstasis o un tumor metastsico. Cuando
existen dos o ms tumores metastsicos, le llamamos metstasis.

 Linfadenopata: Trastorno inespecfico de los ganglios

linfticos. En la mayora de los casos, el trmino se usa
como sinnimo generalizado de una tumefaccin, aumento
de volumen o inflamacin de los ganglios linfticos,
acompaado o no de fiebre. El trmino se utiliza para
describir la hinchazn de los ganglios linfticos - rganos
en forma de frijol que se encuentran debajo de la axila, en
la ingle, en el cuello, en el pecho y en el abdomen, y que
actan como filtros del lquido linftico a medida que ste
circula por el cuerpo. La linfadenopata puede producirse
en una sola regin del cuerpo como por ejemplo, el cuello,
o puede ser generalizada, es decir, se incrementa el
tamao de los ganglios linfticos en diversas regiones. Los
ganglios linfticos cervicales, que se encuentran en el
cuello, son el lugar ms frecuente de linfadenopata.

 Morfina: La morfina es un alcaloide fenantreno del

opio siendo preparado el sulfato por neutralizacin
con cido sulfrico. La morfina, es una sustancia
controlada, opioide agonista utilizada en
premedicacin, anestesia, analgesia, tratamiento
del dolor asociado a la isquemia miocrdica y para
la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo
agudo y edema pulmonar. Es un polvo blanco,
cristalino, inodoro y soluble en agua.
Acta a nivel de los R opioides presinpticos y
postsinpticos, produciendo hiperpolarizacion
neuronal con supresin de la descarga espontanea
y respuestas evocadas.

 La morfina viene como tableta, solucin (lquido),

tableta de liberacin prolongada (accin prolongada)
y cpsulas de liberacin prolongada (accin
prolongada). para tomar por va oral. La tableta y
solucin oral regular se toman usualmente cada 4
horas segn sea necesario para el dolor. Las tabletas
de accin prolongada cada 8 o cada 12 horas. Las
cpsulas2-15
demgaccin
prolongada se toman con o sin
(0.05-0.2 mg/kg en pacientes peditricos; mximo 15 mg);
Intravenosa
alimentos
cadadosis
12deo 124
horas.
Inducccin
mg/kg
IV.
Oral

10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberacin lenta, 15-60 mg cada 812 horas.

Intramuscular/
2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes peditricos; mximo 15 mg).
subcutanea
Rectal

10-20 mg cada 4 horas.

Intratecal

Adultos, 0.2 a 1.0 mg.

Epidural

Adultos, 3 a 5 mg.

 Afta: lcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son

de color blanco o amarillo y estn rodeadas por un rea roja y
brillante. No son cancerosas.
Las aftas son una forma comn de las lceras bucales y pueden
ocurrir con infecciones virales. En algunos casos, no se puede
determinar la causa.
Se han detectado varios factores que hacen sea ms frecuente
su aparicin:
Alergias a alimentos, medicamentos o productos dentales.
Golpes repetitivos en la mucosa oral provocada por cepillos de dientes
inadecuados, por mordeduras o incluso provocado, por el consumo de
cortezas de pan.
Ciertas infecciones provocadas por el virus VIH o herpes simplex tipo 1.
Dficit del grupo de vitaminas B, hierro y/o zinc.
Enfermedades como el lupus o el cncer.
Estrs emocional o fsico.
Predisposicin gentica.
Quemaduras de la mucosa oral.

Fisiopatologia

Qumicas
Carcinge
no

Sustancia
s

Fsicas

Provocan el
crecimiento
maligno de
clulas

Induciendo
cambios
genticos

Biolgicas

MUTACIONE
S

Oncognesis
Mecanismo de
activacin de
oncogenes

Protooncogn

Oncogn

Genes de clase II
Estado:Activo:
influye
sobre
el
ciclo
celular
(favoreciendo
su
progresin
a
procesos
proliferativos
e
inhiben
procesos de senescencia y
apoptosis). - Reprimido.

Expresin es dominante
(Ex. Genotpica Ex.
Fenotpica)
Contribuye al desarrollo de
cncer de dos maneras: Avance del ciclo celular en
forma
descontrolada.

Evasin de puntos de
control, no hay tiempo de
reparar alteracin celular,
acumulando daos sobre
ADN.
Tumorognesi

Tumor

Cncer

Transformaci
n maligna

Oncogn
Gen normal

Protooncogn
Expresin
Protena
normal

Mutaci
n

So
br
ee
xp

Gen mutado

Oncogn
Expresin

re
si

Protena anmala
(Oncoprotena)

Hay
estmulo

La
protena
acta

Hay
estmulo

La
protena
acta

No hay
estmulo

La
protena
no acta

No hay
estmulo

La
protena
acta

Funcin
normal

Actividad excesiva
Cncer

1. Por qu se le indic indometacina

al Sr. D? Usted hubiese recomendado
otro medicamento?
En el tratamiento para mitigar el dolor causado por el cncer, se
usan anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides
potentes y frmacos
coadyuvantes, solos o en combinacin. En este caso el medico
tratante recomend el uso de indometacina (AINE) junto a la
morfina.

2. Fue apropiado cambiar la morfina

de Sr. D de las tabletas de liberacin
sostenida a la morfina solucin?
Si, debido a que la formulacion de
morfina en solucion oral se utiliza para
administrar morfina a pacientes pero en
cantidades mucho ms elevadas. En este
caso, se recet 120 mg cada 4 horas. En
el caso de las tabletas de liberacin
prolongada, las tabletas vienen en dosis
de 20, 30 y 60 mg.

3.Se debe dar SIEMPRE la morfina

solucin cada cuatro horas?
No necesariamente. Para el tratamiento
de este tipo de dolores, el uso de la
morfina solucion oral puede ser de 10-30
mg de 4-6 horas.
Adems, es fundamental ajustar el
rgimen de dosificacin para cada
paciente tomando en cuenta, entre otras,
las experiencias previas con analgsicos
opioides, la dosis diaria, potencia y
caractersticas precisas del opioide
tomado anteriormente por el paciente; el
grado de tolerancia a opioides y el

 Siempre que se presente los sintomas de nauseas y

vomitos, que por lo general se da en 2 de tres pacientes
El tratamiento va a depender del tipo de origen de la
nausea o vomito
origen central o de origen gastroparesia

4. Se debe prescribir siempre un

antiemtico en la terapia con
morfina? Qu antiemtico usted
recomendara?

Dado el tratamiento crnico del paciente, es de

esperarse que aparezcan vmitos por el uso de
morfina. De hecho, al inicio del tratamiento, la
probabilidad de que aparezca esta reaccin adversa es
muy alta.
Metoclopramida es uno de los antiemticos mas
recomendados como terapia inicial, pero solo si
aparecen los sntomas, pues la tolerancia aparece a las
pocas semanas. El tratamiento profilctico sistmico no
resulta necesario, entonces.
Si se esta usando neurolpticos como analgsicos
adyuvantes, puede haber una ventaja, ya que algunos
de ellos (metotrimeprazina) poseen efectos
antiemticos, resolviendo en parte este problema.

5.Qu problemas puede

experimentar el Sr. D como resultado
de la terapia regular con morfina?
El seor D puede presentar los RAMs mas comunes como
son:
Depresion respiratoria (es el efecto mas serio)
sedacin, nuseas y vmitos, estreimiento y sudoracin
palpitaciones,
taquicardia,
bradicardia,
hipotensin
ortosttica, enrojecimiento facial, mareos, vrtigo, confusin,
euforia, alucinaciones, obnubilacin, dolor de cabeza, cambios
del humor, ansiedad, boca seca, disfagia, visin borrosa o
cambios en la visin, miosis, disminucin de la libido, rash,
prurito, urticaria, espasmo uretral, prdida de peso, edema,
rigidez muscular.

5.Qu problemas puede

experimentar el Sr. D como resultado
de la terapia regular con morfina?
Depresion respiratoria (es el efecto mas serio)
Sedacin, nuseas y vmitos, estreimiento y sudoracin
palpitaciones,
taquicardia,
bradicardia,
hipotensin
ortosttica, enrojecimiento facial, mareos, vrtigo,
confusin, euforia, alucinaciones, obnubilacin, dolor de
cabeza, cambios del humor, ansiedad, boca seca,
disfagia, visin borrosa o cambios en la visin, miosis,
disminucin de la libido, rash, prurito, urticaria, espasmo
uretral, prdida de peso, edema, rigidez muscular.

6. Qu recomendara usted para

tratar estos efectos adversos?
Se debe hacer uso de laxantes durante la terapia opiode,
se puede usar lactulosa, si en caso los laxantes no se
toleran se puede utilizar naloxona oral
que es un
antagonista de receptores opioides.
Al existir la posibilidad de nauseas o vmitos se debe
administrar antiemticos.
Si en caso la somnolencia persista se puede asociar al
tratamiento metilfenidato (5-10 mg/ da) para controlar
este efecto.
Se puede cambiar la va de administracin de la morfina.
Cambio de opiode en caso se presente la toxicidad
neurolgica, otras opciones tambin sera reduccin de la
dosis, modulacin circadiana, hidratacin y uso de
psicoestimulantes.

7. Cul es la probable razn de la

exacerbacin en el dolor del Sr. D que ha
causado esta admisin?
La probable razn es a causa del dolor que la
metstasis sea genera y que es de intensidad
variable e intermitente al principio, pero progresa
a un nivel continuo de baja intensidad con
episodios de dolor intenso, que luego se convierte
en crnico.

8. Por qu es considerada la terapia

con corticoides apropiada?
Los corticoides se utilizan como tratamiento
adyuvante de los analgsicos. En tal sentido, no
tienen efecto analgsico, pero pueden ayudar a ste,
potenciarlo o hacer que mejore su accin.
Otro aspecto sobre el que ayudan los corticoides viene
dada por otro de sus efectos. En pacientes con cncer
de pulmn avanzado, existe una broncopata crnica
obstructiva. En tal sentido, los corticoides ayudan
disminuyendo la produccin de moco, y con su efecto
antiinflamatorio, en pacientes con enfermedad de la
via area. Por ltimo, son tiles en caso de toxicidad
pulmonar por radio y quimioterapia.

9. Qu corticoides usted recomendara

para Sr. D, y en qu dosis?
Los principales corticoides usados en
teraputica oncolgica :
Medicamento

Dosis

Cortisona

20 mg

Hidrocortisona

25 mg

Metil Prednisolona

4 mg

Prednisolona

5 mg

La dexametasona ha demostrado eficacia en el control de los

sntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronstico
funcional, las dosis y la duracin del tratamiento no estn claramente
establecidos. Una pauta habitual es la administracin de 10 -20 mg
de dexametasona en bolo (esta dosis puede incrementarse en caso
de evolucin rpida del dficit) seguida de 4mg/6horas..

10.
Qu
efectos
adversos
puede
experimentar el Sr. D como resultado de la
terapia a largo plazo con corticoides?
Osteoporosis, arteriosclerosis.
Hipertensin
Hiperlipidemia.
Debilidad muscular y miopata.
Necrosis asptica sea.
Supresin del eje hipotlamo-hipofisario.
esteatosis heptica.
Inmunosupresin, convulsiones.
Cambios psicolgicos y de la conducta.
Hbito cushingoide (con giba dorsal, estras abdominales,
afinamiento de la piel).

11. Por qu era probable que Sr. D

desarrollara una candidiasis bucal?
Segn una revisin sistemtica realizada
con 39 artculos mostr que la
prevalencia media de infeccin mictica
oral en pacientes que se sometan a
tratamiento antineoplsico era de un
38%.
Ademas, la terapia con dexametasona
produce inmunosupresin, lo que hace
susceptible al paciente a otras
enfermedades orportunistas.

12. Qu recomendara usted para tratar

la infeccin y por qu? Qu usted
sugerira para mejorar el cuidado de la
boca y la comodidad del Sr. D?
Un frmaco absorbido en el tracto gastrointestinal, el
ketoconazol, fue ms beneficioso que el placebo para
erradicar la candidiasis oral; y el clotrimazol, en una
dosis mayor de 50 mg fue ms eficaz que una dosis
inferior a 10 mg para erradicar la candidiasis oral,
cuando se hizo una evaluacin micolgica (CR = 2,00;
IC del 95%: 1,11 a 3,60).
Se recomendara un rgimen de cuidado bucal:
Un enjuague bucal antimictico (nistatina)
Tabletas (clotrimazol)
Medicamentos antimicticos tomados como pldoras o jarabe.
Estos medicamentos incluyen fluconazol o itraconazol.
Constante aseo bucal

13. Cul es la causa de la

baja respuesta al
narctico?

Debido al progreso del tumor en el

pulmn, se produce un cuadro conocido
como compresin medular epidural. En
este cuadro, existe una compresin de la
medula espinal por accin de la
enfermedad neoplsica base. Se da ms
frecuentemente en la regin torcica
(70%) y la lumbar (15-20%). El
tratamiento adecuado para este cuadro
vendra a ser dosis elevadas de
corticoides y analgsicos, sumados a
radioterapia.

14. Qu tipo de tratamiento es

eficaz para esta clase de dolor?
Cul es el fundamento razonado
para su uso?
1- Analgesia reglada: antiinflamatorio no esteroideo ms opiceo menor (ejem:
tramadol) o mayor (ejem: morfina) segn la intensidad del dolor y tratamiento previo.
2- Dexametasona:
Cuando existe radiculopata o mielopata: Bolus de10 mg i.v y continuar con 4 mg/6h i.v.
Si el dficit es agudo y/o dficit grave las dosis iniciales y de mantenimiento se pueden
aumentar hasta un mximode 100 mg i.v inicialcontinuando con 16 mg/6h i.v.
3-Radioterapia.
Es el tratamiento de eleccin.
tumores radiosensibles
tumoresmuy radiosensibles: linfomas, mieloma mltiple, carcinoma bronquial
microctico, seminoma testicular y otros tumores germinales,neuroblastomas, sarcoma
de Ewing.
tumoresmoderadamente-radiosensibles: mama, pulmn no microctico o prstata.
expectativa vitalinferior a 3 meses
situaciones co-mrbidas que impidan la ciruga
pacientes con paraplejia establecidamayor de 48-72 h, sinrespuesta al tratamiento
con dexametasona

15. Cules otras opciones del

tratamiento estn disponibles para el
dolor intratable?

16. Qu contribuciones puede hacer el

farmacutico para mejorar la aceptabilidad y el
acatamiento de la medicacin en pacientes que
reciben cuidado terminal?
El Seguimiento Farmacoteraputico y la Optimizacin de la
Farmacoterapia debe implementarse de manera integrada y
continua entre los servicios de atencin bsica y de alta
complejidad, por lo que el papel del farmacutico es esencial en la
labor asistencial
Seguimiento farmacoteraputico: en la presentacin de eventos
adversos o previsibles de algunos frmacos, el farmacutico puede
ayudar al paciente a llevar de mejor manera su farmacoterapia. Un
ejemplo podra ser la recomendacin de prescribir un antiemtico si
se esta recibiendo un opioide, cuyo efecto adverso caracterstico es
vmito. Otro ejemplo sera cuidar el efecto sobre la funcin
respiratoria.
Optimizacin de la farmacoterapia: Esto se podra dar mediante la
individualizacin de la terapia para cada paciente, segn sus
parmetros farmacocinticos. De este modo, se puede adecuar el
tratamiento a cada paciente, asegurando aspectos como seguridad
y eficacia.