Mtodo teraputico de sustitucin

renal, que consiste en un circuito

extracorpreo que incluye un
filtro, un sistema de lneas para la
extraccin
de
desechos
metablicos, agua, y reemplazo
de buffers con el fin de mantener
la vida.

En el Per la Hemodilisis se inici

en 1957 para los casos de

insuficiencia renal aguda y desde
1967 para el tratamiento de los
enfermos con insuficiencia renal
crnica.

Expectativa de vida de 8 aos en

pacientes no diabticos que

inician HD 40-44 aos y 4,5 aos
si inician HD 60-65 aos.

Promedio edad en pacientes en

HD: 60 aos .

Estn indicados fundamentalmente en:

Fracaso renal agudo reversible.
Tratamiento de intoxicaciones
Recambio plasmtico mediante plasmafresis.
Situaciones especiales, en el tratamiento ya establecido de

la IRC.
Dilisis peritoneal con fallo de la tcnica o sobrecarga de
volumen.
Pacientes con trasplante renal no funcionante.

INDICACIONES
TCNICA:

Cateterizacin

DE

de

LA

la

vena femoral
Cateterizacin
de la
vena yugular
Cateterizacin
de la
vena subclavia
Complicaciones
comunes de los accesos
vasculares centrales:
Sangrado
Hemorragia
Trombos
Estenosis

FSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA (FAVI)

Anastomosis latero lateral entre una arteria y una
vena del antebrazo: radio-ceflica, braquial-ceflica
o braquiobaslica
Si paciente con IRC necesita una fstula interna:
Evitar punciones e infusiones IV en los vasos de mmss.
Evitar accesos vasculares temporales en vena

subclavia.
Anticiparse

a la necesidad del comienzo de

hemodilisis y realizar una fstula interna.
Es importante recordar que la buena puncin de
la fstula puede alargar su vida.

 Disminucin del flujo

sanguneo
Trombosis y estenosis
Infeccin
Isquemia
Insuficiencia cardaca
Edema de la mano.
Sndrome
de
hipertensin venosa
Aneurismas
y
pseudoaneurismas

INJERTO ARTERIOVENOSO
Cuando FAVI es difcil o maduracin es incompleta

por diversas circunstancias:

Ciruga previa sobre los vasos

Estenosis
Vasculopatas endgenas (edad avanzada y diabticos)
Yatrognicas.

Se realiza anastomosis arteriovenosas internas, con

materiales sintticos, como el politetrafluoroetileno

(E-PTFE), como sustituto vascular.
Se suele tolerar

semanas,

bien, y maduran entre 2-4

Los injertos sintticos tienen una mayor tasa de

complicaciones a largo plazo:

Estenosis secundaria a hiperplasia de la ntima,

Debilidad de la pared del injerto
Infecciones

CATTER PERCUTNEO
PERMANENTE
Indicada en pacientes con IRC con:
No posibilidad de acceso subcutneo
permanente
Dilisis peritoneal est contraindicada.
Se insertan en la vena subclavia o

yugular a travs de un tnel subcutneo

y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a
las estructuras adyacentes.
Las complicaciones son la morbilidad
por:
Trombosis o infeccin del catter
Riesgo de estenosis venosa central
Bajos flujos sanguneos que disminuyen la

dosis de dilisis.

La infeccin se puede presentar

como:
Asociada al orificio de entrada
Asociada al catter
Tromboflebitis
Factores de riesgo de infeccin
del catter que son:
Uso prolongado del mismo,
Ciruga reciente,
Diabetesmellitusy
Sobredosis de hierro.
Complicaciones
metastsicas
(osteomielitis,
endocarditis,
artritis sptica.)en un 25%.

 Durante la dilisis, la sangre del

paciente entra en contacto con una

membrana, por cuya superficie
opuesta circula un lquido de
dilisis. (transporte bidireccional).

Esta membrana permite el paso de

agua y molculas de pequeo y

mediano peso molecular (hasta
50.000 Da), pero impide el paso de
la
albmina
(69.000
Da)
o
molculas
de
mayor
peso
molecular y clulas.

La

composicin del lquido de

dilisis favorece la depuracin de
las sustancias acumuladas en la
sangre, a la vez que aporta al
paciente otros elementos, como el
bicarbonato.

CONVECCIN
La

ultrafiltracin
es
el
movimiento neto de agua
desde una solucin a travs
de una membrana, a favor de
un
gradiente
de
presin
osmtica o hidrosttica.
En la hemodilisis clnica se

consigue
aplicando
una
presin hidrosttica positiva a
la sangre, o una presin
negativa en el lquido de
dilisis.

La permeabilidad de cada

membrana se mide con el

coeficiente
de
ultrafiltracin (kUf).
Este

mecanismo
de
transferencia
de
solutos,
aprovechando el movimiento
del agua, se le denomina
conveccin.

Hemodilisis convencional
(difusin),
Hemofiltracin (conveccin) y
Hemodiafiltracin (mixta)

 Los elementos principales de la hemodilisis son:

Acceso vascular
Dializador
Circuito extracorpreo de sangre
Circuito de lquido de dilisis.

Estos elementos estn controlados por una mquina o

monitor de dilisis, donde se disponen los sistemas de:

Bombeo
Calentamiento
Generacin de lquido de dilisis
Monitorizacin
Alarmas y otros

Anticoagulacin.

 Formado por un recipiente

que contiene los sistemas de

conduccin, para la sangre y
el
liquido
de
dialisis,
separados entre s por una
membrana semipermeable.

Esta diseado para conseguir

un
rea
de
membrana
adecuada para cada tipo de
dialisis (entre 0,45 y 2,4 m2)
en
el
mnimo
espacio
posible,
manteniendo
un
flujo constante y homogneo
de la sangre y del lquido de
dilisis.

CARACTERSTICAS
FUNCIONALES DEL DIALIZADOR.
ACLARAMIENTO
Dialisancia, se define como la

tasa de intercambio neto por

minuto de una sustancia entre la
sangre y el lquido de dilisis por
unidad
de
gradiente
de
concentracin sangre-lquido de
dilisis.
El aclaramiento del dializador es:

- Directamente proporcional:
flujo sanguneo,
flujo del lquido de dilisis
a la eficacia del dializador

- Inversamente proporcional:
peso molecular del soluto
recirculacin
hematocrito
tasa de ultrafiltracin.

La eficacia del dializador se

cuantifica mediante una

constante
de
proporcionalidad,
el
coeficiente de transferencia
de masa (Ko).
En la prctica, se utiliza el

coeficiente
transferencia
(KoA).
Los

de

de
urea

dializadores
convencionales poseen un
KoA entre 300 y 650,
mientras que los de alta
eficacia son superiores a

TIPOS DE DIALIZADORES.
MEMBRANAS DE DILISIS
dos
tipos
de
dializadores: de placas paralelas
y de fibra hueca o capilar.

Celulsicas

(hemofn,
celulosa):

Existen

Dializador

capilar,
la
membrana se dispone en forma
de miles de capilares por cuyo
interior
circula
la
sangre,
estando baados externamente
por el lquido de dilisis.
Celulosa

(Cuprofn):

regenerada

Muy hidroflico
Bajo coste,
Extremada delgadez.
Solutos de pequeo PM
Leucopenia marcada
Bioincompatibles
Uso 26%.

modificadas
acetato de

Mejora el grado de permeabilidad,

Coste razonable,
Mejor biocompatibilidad ,
Uso 31%.

Membranas sintticas:
Se clasifican en:
o De bajo flujo (polisulfona), 25%
o De alto flujo (poliacrilonitrilo),

18%.
Asimtrica y mayor grosor,
Hidrofbicas,
Mejoran el transporte de molculas
medianas,
Ms biocompatibles
Mayor coste
Elevada permeabilidad al agua
(ultrafiltracin y retrofiltracin)

ESTERILIZACIN
Los dializadores se esterilizan con xido de etileno, vapor de agua o

radiacin gamma.
xido de etileno
Ms utilizado,
Graves reacciones anafilcticas en px con hipersensibilidad.
Aclaramiento completo

La radiacin y el vapor de agua

Son inocuos
Uso cada vez ms extendido,
No todas las membranas de dilisis toleran el vapor.

 La sangre proveniente del acceso vascular es conducida

mediante un circuito de lneas flexibles de plstico (lnea

arterial) hasta el dializador, donde una vez realizada la
dilisis se retorna al paciente (lnea venosa).
Volumen del circuito extracorpreo oscila entre 150 y 290

ml.
Flujo de sangre se genera por una bomba peristltica en

forma de rodillo, ajustndose entre 200 y 450 ml/min.

Circuito extracorpreo est controlado por monitores de

presin.
Otros sistemas de proteccin son:
Detector de aire en el circuito venoso
Monitor de fugas de sangre

 Se

genera
durante
la
hemodilisis
a
partir
de
soluciones concentradas que se
diluyen con agua previamente
tratada y desionizada mediante
smosis inversa.
Constituido por agua, iones (Na,
K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un
alcalinizante
(acetato
o
bicarbonato) a 37 C.
La solucin de dilisis contiene:
Na: 138-143 mmol/l
K: 1,5-2 mmol/l
Ca: 1,25- 1,75 mmol/l

mEq/l)
Mg: 0,5- 1 mmol/l.
Glucosa: 100 - 150 mg/dl.

(2,5-3,5

Individualizar la composicin

del lquido de dilisis y/o

variar
la
[]
de
sus
componentes
durante
la
sesin
mediante
perfiles
especficos.
Acetato,
produce
hipotensin, mala tolerancia
a
la
dilisis,
nuseas,
vmitos, vasodilatacin y
depresin miocrdica.
Bicarbonato, entre 32 y 40
mEq/l.
El lactato es el alcalinizante
empleado en las tcnicas de
hemofiltracin.

 El anticoagulante ms utilizado

es
la
heparina
sdica
intravenosa,
administrada
mediante un bolo inicial y otros
posteriores o bien en perfusin
continua con bomba.

HBPM:
menor riesgo de sangrado
mayor coste
ms
duracin
de

anticoagulacin.

la

En px con alto riesgo de

sangrado, se puede emplear

igualmente
la
heparina
sdica en dosis baja.
Es

posible la dilisis sin

anticoagulantes con control
del tiempo de coagulacin y
lavados
frecuentes
del
dializador.

1. HEMODILISIS
CONVENCIONAL
Ha

sido la tcnica ms
extendida durante aos y
utiliza dializadores de baja
permeabilidad (celulsicos) y
superficie media (1,2-1,6 m2)
Flujos de sangre entre 200 y

300 ml/min, flujo de lquido de

dilisis a 500 ml/min y acetato
o
bicarbonato
como
alcalinizantes.
No

requiere
monitores
sofisticados
ni
cuidados
especiales en el tratamiento
del agua de dilisis.
Sin embargo, la tolerancia

del paciente es mejorable y la

eficacia
depuradora
de
molculas
medianas
es
limitada.

2. HEMODILISIS DE ALTA EFICACIA

Mayor aclaramiento de solutos
Acortar la duracin de la sesin de dilisis.
Aumenta la superficie de la membrana de dilisis (1,8-2.2

m2), el
Flujo sanguneo (300-400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo
del lquido de dilisis (700-1.000 ml/min).
Control preciso de la ultrafiltracin
Acceso vascular debe permitir un flujo elevado y tener
escasa recirculacin.
Buena aceptacin y tolerancia clnica
Coste razonable.

3. HEMODILISIS DE ALTO FLUJO

Empleo de dializadores de alta permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento

(KoA > 600)

Utilizacin de membranas biocompatibles y de alto KUf (molculas de peso
molecular medio y alto).
Transporte es convectivo
Control estrecho de la ultrafiltracin
Acceso vascular adecuado
Asegurar la esterilidad del lquido de dilisis (retrofiltracin)
Mayor coste del dializador

4. HEMOFILTRACIN
Emplea membranas de muy alta permeabilidad.
Para aclaramiento adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de

plasma elevado (120-150 ml/min).

Se repone parte de ese volumen ultrafiltrado con un lquido de
reposicin (plasma).
Depuracin de molculas de tamao medio y alto es excelente
Px con buena situacin clnica y una tolerancia cardiovascular
Cuando no se dispone agua tratada para lquido de dilisis (UCI,
cmaras de aislamiento, sala de urgencias, etc.)
Circuito es totalmente desechable.
Base del Tx de las tcnicas de depuracin lentas y continuas.

5. HEMODIAFILTRACIN
Combina simultneamente el transporte difusivo de la

hemodilisis convencional con el transporte convectivo de la

hemofiltracin, empleando una tasa de ultrafiltracin elevada
(40-125 ml/min).
Aclara molculas de pequeo tamao por difusin y de peso
molecular medio y alto por conveccin (Mayor eficacia
depuradora).
Empleo de membranas de alta permeabilidad, y acceso
vascular con flujo elevado.
Mejor tolerancia hemodinmica.
Conforme aumenta la conveccin, disminuye el transporte
difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de
concentracin entre la sangre y el lquido de dilisis.

5. HEMODIAFILTRACIN
Biofiltracin

Biofiltracin sin acetato (AFB)

Dilisis con doble filtro (PFD)
PFD con regeneracin del ultrafiltrado
Hemodiafiltracin "en lnea"

 Las indicaciones de la hemodilisis (HD) se han ido

incrementando progresivamente.
Los importantes avances en el campo de la depuracin
extracorprea, han permitido que pacientes de mayor edad
y con mayor comorbilidad se beneficien del tratamiento
crnico con HD.
HD contina siendo el mtodo ms ampliamente utilizado
para el tratamiento sustitutivo de la funcin renal.

 Indicaciones

claras para
iniciar
el
tratamiento
crnico con dilisis son:

Uremia grave sintomtica

Hiperpotasemia
no

controlable con medicacin.

Acidosis metablica grave
Sobrecarga de volumen con
edema agudo de pulmn y/o
HTA refractaria.

En general, debe indicarse

cuando CCr es inferior a 510 ml/min.

Los

Px diabticos y con
factores de comorbilidad ,
comienzo ms precoz de la
dilisis (CCr: 10-15 ml/min).
Sintomatologa clnica debe
marcar el momento de iniciar
el Tx sustitutivo, aunque el
CCr se encuentre por encima
de estos valores.
La existencia de anemia con
repercusin clnica debe ser
descartada
y
tratada
precozmente.

 Se tiende a iniciar con mayor antelacin el Tx sustitutivo con

dilisis, ya que esto parece disminuir el nmero de complicaciones

e ingresos hospitalarios a corto y medio plazo.
Desnutricin y bajos niveles de albmina al comienzo de la dilisis

crnica parecen asociarse a un posterior incremento de la

mortalidad.
Dilisis incremental.
Se aplica a la dilisis peritoneal, su objetivo es mantener un Kt/V

semanal mayor de 2.0, considerando el aclaramiento peritoneal y

el renal residual.

 No

existe
ninguna
contraindicacin
absoluta para la dilisis
crnica.

Estado

general
del
enfermo y calidad de
vida,
deben
primar
sobre
la
edad
cronolgica.

Esperanza de vida debe

ser el factor que indique

o contraindique el Tx
crnico
con
alguna
modalidad de dilisis.

Dentro

de
las
contraindicaciones relativas
se pueden considerar:

a) ACVA con secuelas graves.

b)
ICC
o
arterioesclerosis
graves Sx que condicionen
deterioro
importante
del
estado general y/o de la
calidad de vida del Px.
c)
Enfermedades
malignas
diseminadas o metastsicas
(excepto
el
mieloma
mltiple).
d)
Cirrosis
avanzada
con
encefalopata o hemorragia
activa persistente.

 Elegir

entre
las
dos
modalidades bsicas de la
dilisis crnica: la dilisis
peritoneal
(DP)
y
la
hemodilisis.
La DP presenta ciertas
ventajas como son:
mayor
estabilidad
hemodinmica,
mejor control de la PA, de la
sobrecarga de volumen y de
la anemia,
no requiere acceso vascular
permite el Tx domiciliario
aportando mayor movilidad
e independencia.

El grupo de pacientes que se

benefician claramente de la
DP son:
Px peditricos
Px con afectacin cardiovascular

grave,
Px con arteriopata perifrica que
presentan problemas de acceso
vascular.
Px jvenes, colaboradores, que
solicitan
independencia
y
movilidad.
Px
con
dificultad
para
trasladarse.

Requiere de un cierto apoyo

familiar y una vigilancia

constante de la tcnica.

 Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP son:

No requiere conocimiento de la tcnica,
Ocupa menos tiempo
Consigue mayor eficacia depuradora
En Px obesos, hipercatablicos o con gran ingesta proteica,
En Px en los que no se contempla la posibilidad del trasplante

renal y se prev una larga supervivencia.

 Acceso vascular al menos con 1-2 meses de antelacin para

permitir un adecuado desarrollo venoso.

Px de edad avanzada y diabticos, 3-4 meses.
Conocer con antelacin los marcadores vricos de hepatitis B, C y
del VIH (medidas de aislamiento)

TIPOS DE HEMODILISIS
La capacidad de aclaramiento:
Difusivo de un dializador viene definida por el coeficiente de trasferencia

de urea multiplicado por el rea de la membrana (KoA)

Convectivo, por el coeficiente de ultrafiltracin (KUf): ml de fluido/h que
son transferidos a travs de la membrana por cada mm Hg de gradiente de
presin.

En funcin de estos parmetros se diferencian 4 tipos de HD:

HD de baja eficacia: KoA < 300 ml/min/m2.
HD convencional: KoA 300-600 y KUf < 8 ml /mm Hg/h
HD de alta eficacia: KoA > 600 y KUf de 8-20
HD de alto flujo: KUf > 20

HEMODILISIS DE LARGA DURACIN

Incremento

del

tiempo

de

dilisis,

importancia

sobre

la

supervivencia.
Se plantea sesiones de ocho horas aplicadas tres veces en
semana.
Excelente control de la presin arterial (3-6% requieren Tx
hipotensor)
Mejora del estado nutricional
Mejor control de la anemia con disminucin en los requerimientos
de EPO.
Elevada tasa de supervivencia alcanzada.

HEMODILISIS DIARIA
Frecuencia de las hemodilisis a seis o siete sesiones por semana.
Mximo aclaramiento de solutos se obtiene en las primeras horas
de la sesin de hemodilisis
Mejor eficacia depuradora que esquema clsico
Estos pacientes presentan mejor control tensional, del equilibrio
cido-base, de la anemia, del estado nutricional, del metabolismo
glucdico, de la funcin cognitiva y de la calidad de vida.
Se ha observado, tambin, una reduccin de la hipertrofia
ventricular izquierda, y de los niveles sricos de AGEs y
homocistena.

HEMODILISIS DOMICILIARIA
Requiere una serie de condicionamientos por parte del enfermo (nivel cultural y

colaboracin).
Uso es muy restringido (entorno adecuado y un buen acceso vascular)
No est indicada en Px con predisposicin a sufrir hipotensin, arritmias o
cualquier tipo de complicaciones durante la HD.
Sus ventajas principales son:
Ms econmica
Libera al Px de un horario estricto y de la necesidad de desplazarse a un centro
de HD

 La

tasa de mortalidad de los

pacientes en Tx sustitutivo es ms
alta durante el primer ao de
dilisis, asociada a la patologa
presente al inicio de la HD.

Identificar la presencia de

factores pronsticos y la
pertenencia a grupos de
riesgo.
Actuar precozmente sobre

aquellos
potencialmente
modificables
Extremar el cuidado de los

enfermos
sometidos
mayor riesgo.

 Edad
Sexo y Raza
Etiologa de la IRCT
Diabetesmellitus
Patologa cardaca
Hipertrofia de ventrculo izquierdo
Hipertensin arterial
Adecuacin de la dosis de dilisis
Nutricin
Biocompatibilidad de las membranas de hemodilisis
Alteraciones del perfil lipdico

OTROS FACTORES PRONSTICOS

Anemia
Elevacin de la protena C reactiva
Hiperhomocisteinemia
Tabaquismo
Infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC)
Alteraciones electrolticas
Aspectos psicolgicos y sociales

 MODELO CINETICO DE LA UREA

1. R = C2/ C1
2. URR = [1-(C2/ C1)] x 100
3. Kt/V

 MODELO CINETICO DE LA UREA

3. Kt/V

 Cuantificacin directa de la urea eliminada

Clculo del volumen de distribucin de la urea:
Varones: V = 2.447 -(0,09156 * edad) + (0,1074 * altura) +

(0,3362 * peso)
Mujeres: V = (0,1069 * altura) + (0,2466 * peso) -2.097

TAC-urea:
TAC = (C2+ C3) / 2

 La HD no restituye todas las funciones fisiolgicas del rin

y, adems, el mismo procedimiento dialtico es fuente de

nuevas complicaciones.
El Px urmico tiene problemas mdicos caractersticos en su
presentacin y evolucin.
Por otra parte, el Tx crnico con HD ha dado lugar a la
aparicin de un nuevo espectro de enfermedades que se
deben al procedimiento de la dilisis o al tiempo de
evolucin de la IR.

HIPOXEMIA ASOCIADA A LA DILISIS

En el 90% de los pacientes, la PO2cae entre 5-30 mm Hg durante la

hemodilisis.
Entre los 2 y 15 min. de comenzada la dilisis se produce una
leucostasis pulmonar por activacin de la va alterna del
complemento que origina granulocitopenia brusca, grave y
transitoria.
Hipoventilacin alveolar debida a la prdida de CO2en el lquido de
dilisis cuando se utilizaba cuprofn y acetato.
Profilaxis: administracin de oxgeno, uso de membranas sintticas
biocompatibles que no activen el complemento.

HIPOTENSIN
Llamativo por su frecuencia (20-33%) y manifestaciones clnicas (mareo,

nuseas y vmitos).
La hipotensin se produce cuando la tasa de ultrafiltracin es mayor que
la tasa de relleno plasmtico o por respuestas inadecuadas en uno o varios
mecanismos compensadores.
Se deben colocar en posicin de Trendelenburg, administrarles suero
salino al 0,9% y suspender la ultrafiltracin.
Tambin es necesario limitar la ganancia de peso interdilisis a menos de
1-2 kg.
Evitar la toma de los frmacos hipotensores antes de la dilisis.
No deben recibir alimentos durante la dilisis.
Mantener un hematocrito >30%.
Las medidas que afectan al lquido de dilisis:
Mayor concentracin de sodio (145 mEq/l), calcio (3,5 mEq/l), y el uso de

bicarbonato
Bajando la T del lquido de dilisis a 34 C

SNDROME DE DESEQUILIBRIO
Conjunto de sntomas sistmicos y neurolgicos que consisten en

nuseas, vmitos, cefalea, desorientacin, hipertensin e incluso

convulsiones, obnubilacin y coma
Se producen tras la correccin rpida de la uremia.
Edema cerebral (frecuente en la TC), patognesis es tema de
debate.
Prevencin: primeras dilisis sean relativamente cortas y poco
eficaces (reduccin de la urea plasmtica < 30%).
En pacientes dializados crnicamente, este sndrome se puede
manifestar de forma ms leve con cefaleas, nuseas y vmitos postdilisis.

REACCIONES ALRGICAS DURANTE LA DILISIS

HEMORRAGIAS
Disfuncin plaquetaria del paciente urmico se une el uso de anticoagulantes.
Interaccin entre la sangre y la membrana de dilisis puede producir

trombopenia.
Consisten en epistaxis, sangrado gingival y en el sitio de la puncin.
Hemorragias importantes a nivel GI, retroperitoneal, pericrdico
Intracraneal, muchas veces reflejan patologa subyacente.

HEMLISIS
Debido al trauma mecnico a que se somete la sangre o a activacin del

complemento.
Formas graves se manifiestan con dolor de espalda, disnea, opresin torcica,
coloracin rosa del plasma y cada del hematocrito.
Asociado a problemas en el lquido de dilisis.
Urgencia vital, se deben clampar las lneas y no retornar la sangre
hemolizada.

EMBOLISMO AREO
Cuando se insertan o manipulan los catteres para HD o al final de

la misma.
Clampar inmediatamente la lnea venosa, colocar al paciente en
posicin de Trendelenburg y sobre el lado izquierdo.
Administrar oxgeno al 100%.
Intentar aspirar percutneamente el aire del ventrculo.

ARRITMIAS
6-76%, arritmias supraventriculares o ventriculares durante la HD.
Debido a rpidas fluctuaciones hemodinmicas y de la

concentracin de los electrlitos en pacientes de alto riesgo.

Mantener K constante durante HD.

 Px urmico presenta alteraciones en la respuesta humoral, en la

funcin de los linfocitos, de los macrfagos y de los PMN.

Necesidad de mantener un acceso vascular.
Tasas de mortalidad por sepsis 100 a 300 veces mayor que en la
poblacin general.
15-20% de mortalidad en Px en HD, siendo la segunda causa de
muerte despus de las cardiovasculares.
Fiebre por pirgenos
Bacteriemia
Infecciones pulmonares y urinarias
TBC
Colitis porClostridium difficile

VHB
AntiHBc se detecta en el 25% de los pacientes en unidades donde

la prevalencia del HBsAg es del 0%.

ADN de VHB se encuentra en clulas mononucleares en el 5,7%, sin
ninguna evidencia serolgica de infeccin.

VHC
Factores de riesgo asociados son las transfusiones sanguneas, el

tiempo que llevan los pacientes en HD y el trasplante renal previo.

17,5% de casos pueden evolucionar a cirrosis heptica a largo
plazo
Tratamiento con interfern, tasa de respuesta sostenida del 2063%. Efectos secundarios son el sndrome pseudogripal.

 Amiloidosis por 2-microglobulina

Sndrome del tnel carpiano
Artropata amiloidea
Quistes seos
Espondiloartropata

CASOS ESPECIALES:
Relacionados con la biocompatibilidad
Enfermedad qustica adquirida
Cncer
Intoxicacin crnica por aluminio

 En la dilisis peritoneal (DP)

se realiza una depuracin

extrarrenal,
usando
como
membrana el peritoneo del
paciente.
Mejor conocimiento de la
fisiologa
del
transporte
peritoneal de solutos.
Conservar
la
membrana
peritoneal.
Alternativas basadas en el alto
flujo del lquido dializante.

PERITONEO COMO MEMBRANA DE DILISIS:

Sistema de la DP integrado por:
Sangre capilar
Membrana peritoneal
Vasos linfticos
Lquido de dilisis

MESOTELIO E INTERSTICIO
Peritoneo membrana serosa ms extensa del organismo.
Constituida por una monocapa de clulas mesoteliales.
El intersticio situado debajo constituye una zona laxa.

FLUJO SANGUINEO MICROCIRCULACIN

Capilares peritoneales permeables a la circulacin (25%) son los

que determinan la superficie peritoneal efectiva.

El peritoneo parietal es un 10% de la superficie total y que el 90%
es visceral, omental o heptico.
El endotelio capilar restringe el paso de solutos a menos del 0,1%
de la superficie endotelial.
Teora del capilar ms prximo.

TEORA DE POROS
1) Acuaporinas 2-4 pasa
agua sin solutos.
2) Poros pequeos de 40-50
pasan agua, pequeas
molculas
y
medianas
molculas hasta 19 kD sin
restriccin; las de mayor peso
molecular
pasan
con
restriccin.
3) Poros grandes de 200-300
pasan todas las molculas
incluidas las protenas sin
restriccin acompaando al
agua por conveccin.
La conductancia hidrulica
total es la suma de las
fraccionales.

VASOS LINFATICOS Y TRANSPORTE LINFATICO

Zona subdiafragmtica mayor capacidad de absorcin, estomas

de 20 m, principales responsables de absorber el lquido, clulas

ydetritussobrantes.
La absorcin linftica se mantiene durante la DP, se acepta que:

1)
2)
3)
4)

la mayor parte se realiza por los linfticos subdiafragmticos

la reabsorcin es constante en el tiempo
puede ser influida por la presin intraabdominal y la postura
retrofiltracin convectiva

 De acuerdo con la leyes de

Starling, pero modificadas

por la fuerza osmtica del
liquido de dilisis (glucosa al
1,36-3,86%).
Dializador es la interface
capilares/liquido peritoneal
Membrana
peritoneal
es
parcialmente semipermeable.
Variacin de la sustancia
osmtica
varia
volumen
peritoneal.
Transferencia total de solutos
es la suma de los transferidos
por difusin y conveccin

DIFUSION:
Ley de Fick. La transferencia

de soluto (Js) a travs de una

membrana es:
proporcional al coeficiente de
difusin libre del soluto (D), al
rea disponible de la membrana
(A) y a la diferencia de
concentracin a ambos lados de
la membrana
Inversamente proporcional a
la distancia de difusin efectiva
(x) que depende del grosor de
la membrana.
La
concentracin
intramembrana (C) depende de
la intensidad de la ultrafiltracin.

CONVECCIN:
Depende

de
la
tasa
de
ultrafiltracin (Jv), del coeficiente
de
tamizado
(S)
y
de
la
concentracin
del
soluto
intramembrana (C).
S = molculas que atraviesan la
membrana; se obtiene de sb/sa; en
el ejemplo S=3/5=0,6.
En membranas homporas, en
lugar de S puede usarse (1- ).
es el coeficiente osmtico o de
rechazo de Staverman (molculas
rechazadas a su intento de
atravesar la membrana; en el
ejemplo = 2/5=0,4).
C es la concentracin media
intramembrana:
con
poca
ultrafiltracin, C=sa+sb/2, trazado
1; con fuerte ultrafiltracin C se
aproxima a sa, trazado 2.

 Pieza clave en el intercambio.

Procedimiento de colocacin.
Estudios retrospectivos: Doble cuff menor riesgo de peritonitis
Localizacin de orificio de salida caudal
Inicio de PD idealmente despus de 2 semanas.

TIPOS DE CATETER:
Para dilisis urgente se utiliza:
Catter semirrgido de unos 3 mm de

diam.
Montado sobre un trcar que permite la
introduccin por puncin ciega.
Colocarlo de nuevo en cada sesin.
Para dilisis crnica:
Uno o dos manguitos
Trayecto parietal curvo "cuello de
cisne
Catter tipo Missouri
Trayecto intraperitoneal
Presternal

MTODO DE IMPLANTACIN
El catter crnico (en general,
de dos manguitos) precisa una
colocacin ms cuidadosa.
A) Semiquirrgica
B) Quirrgica
La implantacin puede ser
asistida por laparoscopio y
tambin se puede realizar
mediante
tcnica
tipo
"Seldinger".
La posicin de los manguitos
es
importante,
debiendo
quedar el profundo sobre la
aponeurosis posterior o en el
interior del msculo y el
subcutneo, a 2-3 cm del
orificio externo.

CUIDADOS CRNICOS Y CONTROLES DEL ORIFICIO DE

SALIDA
Hay que controlar a los portadores nasales de S. aureus y
tratarlos profilcticamente con mupirocina nasal.
A partir de las seis semanas, el cuidado del orificio de salida
consiste en evitar la humedad y los agentes fsicos irritantes,
lavar con agua y jabn diariamente y cubrir con gasa si no est
cicatrizado y epitelizado.
Evitar todas la aguas ambientales por el riesgo de contaminacin
por Pseudomonas.
La complicacin ms frecuente es la infeccin del tramo exterior.
Clasificacin preinfeciosa del orificio de salida:
bueno o perfecto
dudoso
infeccin aguda
infeccin crnica,
infeccin del manguito
traumtico

INFECCIONES DEL CATTER

La incidencia variable entre 0,05 y 1,5 episodios por paciente-ao
Retirada del catter por infeccin puede ser de un 10-25%, y la
incidencia de peritonitis es de un 20%, pero 50% cuando hay
infeccin del tnel.
Los microorganismos ms frecuentes descritos clsicamente son:
S. aureus 25-85%,
mltiples 16-35%,
Gram negativos entricos 7-14%,
S. epidermidis 5-14%,
Pseudomonas aeruginosa 8-12%,
hongos 1-3%
cultivo negativo 7-11%.
Las infecciones han de tratarse con antibiticos sistmicos
durante 3-4 semanas, comprobando la respuesta al tratamiento y
el antibiograma.
En la infeccin del manguito puede ser necesaria la excisin y
afeitado del mismo.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:
Escape o fuga inicial
La fuga tarda
El atrapamiento del catter por epiplon o mesenterio
erosionado
Las malposiciones
La extrusin espontnea del manguito

 El lquido de dilisis debe ser fisiolgico en iones o corregido

segn el balance de soluto que se quiera inducir en el paciente.

La glucosa es el osmtico habitual, aunque tiene muchos
inconvenientes:
1) aporte constante de 100-200 g/d de glucosa
2) precisa pH bajo (5,0-5,5)
3) dao celular sobre mesoteliocitos y "diabetizacin" de la membrana
basal y del intersticio peritoneal.
4) productos de degradacin por la esterilizacin por calor.
5) formacin de AGE en protenas de larga vida
Los aminocidos al 1,1% son eficaces como osmticos (equivalen

a glucosa 1,36%) y ofrecen la ventaja del aporte nutricional.

Glucosa polimrica (icodextrina): Los polmeros de glucosa al 7,5%
tienen una accin osmtica parecida a la glucosa al 3,86% y han
demostrado ser seguros y eficaces en recambios de 10-14 horas.

COMPOSICIN INICA

ConventionalGlucoseBased

Icodextrin

LowGDP
Lactate
Buffered

LowGDP
Bicarbonate
Buffered

Na (mEq/L)

1.5%
132

2.5%
132

4.25%
13

132

132

132

Cl (mEq/L)

96

96

96

96

96

96

Ca (mEq/L)

3.5[*]

3.5[*]

3.5[*]

3.5[*]

3.5[*]

3.5[*]

Mg (mEq/L)

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

Lactate (meq/L)

40

40

40

40

40

40

Bicarbonate
(mEq/L)

25

Glucose (mgs%) 1360

2270

3860

13603860

13603860

pH

5.2

5.2

5.2

5.2

7.3

7.3

Osmolality
(osmol/kg)

345

395

484

282

345484

345484

GDPs

++

+++

very low

very low

BOLSAS CONTENEDORAS

ACLARAMIENTOS:
Mtodo de eleccin para medir el paso de molculas medianas y
grandes.
COEFICIENTE DE TRANSFERENCIA DE MASA (CTMA):
Parmetro que mejor define la integridad del peritoneo para las
pequeas molculas
CAPACIDAD PERSONAL DE DIALISIS (PDC):
Expresa la ultrafiltracin y el flujo de lquido por los diferentes
poros con mayor precisin que los otros modelos.
COEFICIENTE DE RESTRICCIN:
Un coeficiente de restriccin de 1,0 indica que no hay restriccin
en el paso de solutos y que difunden con la misma rapidez que en
agua libre.

CAPACIDAD PERSONAL DE DIALISIS (PDC):

Expresa la la ultrafiltracin y el flujo de lquido por los

diferentes poros con mayor precisin que los otros modelos.

COEFICIENTE DE RESTRICCIN:
Un coeficiente de restriccin de 1,0 indica que no hay

restriccin en el paso de solutos y que difunden con la misma

rapidez que en agua libre.

PRUEBA DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PEP)

Prueba que determina el tipo de transporte peritoneal de una

paciente.
Define los ndices de depuracin y de ultrafiltracin de la membrana
peritoneal a travs de la medicin de la proporcin de dializado plasma
de creatinina y glucosa bajo condiciones especficas.
Coeficiente Dializado/Plasma (D/P) a las 2 y 4 h se categorizan en:
alto, medio alto, medio bajo y bajo.
Los transportadores rpidos son los que ms rpido absorben
glucosa del bao peritoneal y alcanzan un casi total equilibrio entre el
plasma y el lquido de dilisis en muy pocas horas por ello se benefician
ms con la DPA (dilisis peritoneal automatizada) que efecta
frecuentes intercambios en menor tiempo.
Los transportadores lentos por el contrario se benefician mas con
mayores permanencias del lquido en la cavidad peritoneal de all la
indicacin en este tipo de pacientes de la DPCA (Dilisis peritoneal
continua ambulatoria).

 Una

dilisis insuficiente es causa de anorexia, aumenta el

catabolismo proteico y conduce a la malnutricin.
Luego del estudio de CANUSA efectuado en USA que abarc 689 pacientes
(estudio prospectivo de dos aos), se ha demostrado que la mayor
supervivencia era en pacientes con KTV >2.3 y CLCr >80l semanales por lo
cual se maneja actualmente como dosis ptima :
KTV
Dosis ptima > 2
Clereance de creatinina
Dosis ptima > 60l/sem
Ultrafiltracin
Dosis ptima >1.5lt/da

Mejor dialisis

nutricional

mayor ingesta proteica

Mejor estado
Menor frecuencia de complicaciones.

Funcion renal residual permanece en px en DP durante largos periodos de

tiempo y se preserva mejor que en HD.

La eleccin de la modalidad va depender:

La superficie corporal del paciente (personas de mayor

tamao pueden necesitar mas dilisis para alcanzar

adecuacin dialtica y por ende mas volumen de dializado )
Tipo de transportador peritoneal (vara segn sea la
membrana peritoneal)
Presencia o no de Funcin renal residual, a medida que
disminuye la diuresis s, porque es necesario mejorar la
ultrafiltracin para eliminar los productos de desecho y se debe
ajustar la dosis de dilisis .
De la seleccin del paciente (que se adece al estilo de vida
del paciente)

PRESCRIPCION DE DIALISIS SEGN PEP

La

dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) se

aconseja
En pacientes que presentan transporte bajo o promedio bajo con
buena ultrafiltracin en permanencias largas .
La dilisis peritoneal automatizada( DPA) se aconseja en

pacientes
Transporte alto.
Ultrafiltracin es subptima.
Clearence insuficiente con DPCA.
El peritoneo de alta transferencia,
absorber ms glucosa, y perder
mayor cantidad de protenas que los de
baja.

FUNCIN RENAL RESIDUAL

The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

ADECUACIN DIALTICA
Clnicos: Ausencia de sntomas urmicos, buen apetito, buena apariencia,
actividad fsica y mental apropiada
Buen control de la Presin Arterial y balance de lquidos
Homeostasis cido-base
Control de los lpidos y de riesgos cardiovasculares
Buen estado nutritivo
Buen control del calcio/fsforo
Sin evidencias de Inflamacin
Aclaramiento de molculas de peso mediano
Aclaramiento de solutos pequeos
Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin

Existen dos grandes modalidades de DP:

Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria
Manual (DPCA)
Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA)
DP intermitente nocturna (DPIN o DPN)
DP intermitente diurna (DPID)
DP continua cclica (DPCC)
DP continua cclica complementaria o DP amplificada
(PD plus)
DP de marea o Tidal
La DP de flujo continuo

DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA

CONTINUA (DPAC):
Se
utilizan
inicialmente
cuatro
intercambios de 2 l, si la funcin renal
residual es > 2 ml/minuto y la superficie
corporal es < 1,7 m2, con un tiempo de
permanencia aproximado de 5 horas
durante el da y de 9 horas en la noche.
Existe la opcin de comenzar con un
menor nmero de intercambios siempre y
cuando el KT/V urea semanal > 2.
Cuando la funcin renal residual es <
2
ml/minuto, se infunden
cinco
cambios de 2 l; y si adems la superficie
corporal es > 1,7 m2, el volumen se
aumentar a 2,5 l/bolsa.
Las principales desventajas frente a la
DPA son:
el mayor nmero de conexiones
la mayor presin abdominal,
la
limitacin
en
el
nmero
de
intercambios para incrementar la dosis de
dilisis y una menor libertad horaria.

DIALISIS
PERITONEAL
AUTOMATIZADA (DPA)
Se

utiliza
una
maquina
denominada Cicladora que
infunde y drena el liquido en la
cavidad peritoneal en ciclos.
Este tipo de dilisis se efecta
durante la noche mientras el
paciente duerme por lo que hay
menos riesgos de infeccin.
La eficacia se incrementa con:
Aumento del flujo y volumen
de solucin.
Posicin supina
Buen cateter.

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)

DPAC: dilisis peritoneal ambulatoria continua; DPCC: dilisis peritoneal continua cclica; DPN: dilisis peritoneal
nocturna; DPA: dilisis peritoneal automatizada; HD: hemodilisis; PCR: tasa catablica proteica; PNA: equivalente de
aparicin de nitrgeno proteico.

 Para actividad ligera se recomienda35Kcal/Kg de peso deseable.

HC: 50-60%, lpidos:30% y proteinas:10-15%
Un mnimo de 20-25g de HC tipo fibra.
Colesterol menor de 300mg/d
Protenas:
Ms bajas que en HD por perdida proteicas peritoneales: 5-15g/d

(50-80% es de albmina).
Estas cifras se elevan durante episodios de peritonitis al 50-100%
Requerimiento: 1,2-1,5g/kg de peso deseable.
Aa al 1.1% por va peritoneal en px desnutridos graves, tambin
nandrolona o acetato de megestrol.
No vit. Liposolubles: excepto vit. D, complejo B y suplementos de
Ca, Fe y Zn.

PERITONITIS:
Es la ms comn de las
complicaciones infecciosas en
PD
Causa
importante
de
hospitalizacin,
prdida
del
catter, desnutricin, falla de la
MP, y en ocasiones la muerte.
Es
la
primera
causa
de
transferencia a HD
Altera
propiedades
del
peritoneo.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:

Osteodistrofia renal
Anemia
Perdida de la ultrafiltracin
Hemoperitoneo
Hipertensin intraabdominal
Hidrotrax
Dolor de espalda
HTA
Amiloidosis

1 causa IRCT: 39-44%

Beneficios
Mejor control de PA
Menos episodios de

hipotensin
Preserva vasculatura
Sin uso de heparina

Mejora con Icodextran

PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantag

Fracaso renal agudo

Pancreatitis aguda
Cirrosis heptica-ascitis y fracaso heptico

agudo.
Intoxicaciones
Enfriamiento/calentamiento
ICC

GRACIA