Les tumeurs crbrales

bnignes et malignes
Diagnostic et prise en charge
thrapeutique

Plan du
travail
Introduction
CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES TUMEURS
CEREBRALES
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES TUMEURS
CEREBALES
MANIFESTATIONS CLINIQUES DES TUMEURS
CEREBRALES
E / LE DIAGNOSTIC
Clinia
Radiologiq
Differentiel
COMPLICATIONS DES TUMEURS CEREBRALES/
G / TRAITEMENT

INTRODUCTION
Les tumeurs crbrales sont des masses cellulaires
anormales pouvant se
dvelopper aux dpens des structures intra ou extra
.crbrales [ 33 ]
Elles reprsentent malgr leur raret relative, un
problme de sant
publique cause de la mortalit et de la morbidit qui les
.accompagnent
Les progrs considrables raliss dune part dans les
techniques
dimagerie et dautre part dans la gntique et la biologie
molculaire des

tumeurs crbrales, ont permis de mieux apprhender la physiopathologie

.et lanatomie pathologie
Ces tumeurs peuvent tre bnignes ou malignes. Le pronostic reste
cependant assombri par la grande frquence des tumeurs malignes ; qui
reprsentent environ 2 /3 des tumeurs rencontres en milieu
.neurochirurgical
Cette pathologie devient de plus en plus facile a tudier grce la
.classification de l OMS en 1993 [ 26 ]
La prise en charge des tumeurs crbrales est complexe et implique
,une collaboration multidisciplinaire entre mdecin gnraliste
Neurologue, Radiologue, Anatomo-pathologiste, Neuro-chirurgien ; cette
prise en charge ncessite donc des ressources humaines qualifies et des
.matriels adquats

CLASSIFICATION
TOPOGRAPHIQUE DES
TUMEURS
CEREBRALES

,Selon que la tumeur sige au dessus ou au dessous de la tente du cervelet

:on distingue respectivement

:Les tumeurs sus tentorielles ( ou supra tentorielles ) comprennent

,Les tumeurs des lobes crbraux ( frontale, paritale, temporale

)occipitale

Les tumeurs hmisphriques profondes ( ventricules latraux, centre

)ovale, noyaux gris centraux

,Les tumeurs hmisphriques mdianes ( corps calleux, rgion Sellaire

).3e ventricule, rgion pinale

Les tumeurs sous tentorielles ( ou de la fosse postrieure )

:comprennent

Les tumeurs de la ligne mdiane ( 4e ventricule, vermis du

).cervelet

.Les tumeurs des lobes crbelleux

.Les tumeurs du tronc crbral
,Les tumeurs extra parenchymateuses ( angle ponto crbelleux
).ganglion du Gasser, clivus

:Les tumeurs cheval entre deux tapes

Les tumeurs de la tente et les tumeurs du foramen tentoriel

). cheval entre les tages sus et sous tentoriels (

Les tumeurs du trou occipital ( cheval entre ltage sous tentoriel et la

).moelle cervicale

CLASSIFICATION
HISTOLOGIQUE DES
TUMEURS
CEREBALES

:Les tumeurs extra axiales - 1

Les mningiomes : on distingue le mningothlial ( le plus frquent
,)
le mningiome transitionnel, le mningiome psammomateux
( calcifi ), le
mningiome fibroblastique, le mningiome angioblastique et le
.mningiome papillaire
:Les adnomes hypophysaires
Les microadnomes ont par dfinition une taille infrieure ou gale -
10
.millimtres .Ce sont des adnomes secrtants
Les macroadenomes ; non secrtants , ont une taille suprieure ou -
10
.millimtres

:Les tumeurs intra axiales - 2

Thse de mdecine CHEICK O T DIARRA

LES TUMEURS CEREBRALES OPEREES DANS LE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE DE LHGT 29

Les tumeurs gliales : La prolifration astrocytaire est caractrise par

des cellules GFAP positives et un contingent gliofilamentaire en

.microscopie lectronique

Le grading histo-pronostic repose sur la classification de Kernohan en

:quatre grades, ou sur une classification plus simple en trois groupes

lastrocytome bnin ( grade I )

lastrocytome anaplasique, caractris par des novaisseaux et
.correspondant au grade II ou III

le gliome polymorphe caractris par lexistence dune ncrose et

.correspondant au grade IV
Les mtastases crbrales : Le diagnostic histologique est souvent

:difficile. Les cancers neurophiles sont

,les mlanomes
,les cancers de la ligne germinale
,les cancers broncho-pulmonaires
,les cancers du sein

,les cancers de la tte et du cou

.enfin, les cancers digestifs
Les lymphomes : On distingue trois types de lymphome du systme

:nerveux central

,les lymphomes malins non Hodgkiniens primitifs

,les lymphomes malins non Hodgkiniens secondaires
.les dterminations neurologiques de la maladie de Hodgking-

Tableau I : Classification
histologique simplifie des tumeurs
crnioencphaliques

Tableau 2 : Sige de prdilection

des tumeurs crbrales les plus
frquentes

MANIFESTATIONS CLINIQUES
DES TUMEURS
CEREBRALES

Le syndrome dhypertension( 1
:intracrnienne ( HIC (


Li la croissance du processus expansif intracrnien ou conscutif un

,blocage des voies dcoulement du LCR responsable dune hydrocphalie

:il est caractris par lassociation de

Cphales typiquement matinales, sigeant le plus souvent du=<

ct de la tumeur ;cest le signe le plus frquent ; la toux, les changements

;de position, les efforts physiques les accentuent

;Nauses et vomissements dans la moiti des cas environ=<

vomissements de type central cest dire non prcds de nauses

OEdmes papillaires rechercher au fond doeil ; dans les formes =<

svres, des signes visuels (baisse de lacuit visuelle, diplopie) peuvent

tre prsents ; en labsence de traitement, les troubles peuvent voluer vers

;la ccit avec atrophie optique

Trouble cognitif et de la vigilance ralisant un tableau

dencphalopathie diffuse pouvant voluer vers un coma. Chez lenfant

un flchissement des acquisitions, avec modifications du comportement

et retard scolaires doivent attirer lattention. la progression tumorale

.peut entraner par la suite une volution vers un engagement

Chez le nourrisson, le syndrome dhypertension intracrnien comporte

:plusieurs signes spcifiques

Une macrocrnie : toujours prsente dans les hydrocphalies=<

chroniques se rvlant avant lge de 2 ans, elle est caractrise par un

.primtre crnien augment

Souvent rvlatrice, elle peut tre remarque loccasion dune rupture

.de la courbe de croissance du primtre crnien

la tension marque de la fontanelle antrieure et la disjonction des

.sutures, perceptibles lexamen

le regard en coucher du soleil correspond une dviation

permanente vers le bas des globes oculaires ; la paupire suprieure est

rtracte. Une baisse dacuit visuelle pouvant conduire la ccit par

atrophie optique peut tre une consquence dramatique de

.lhydrocphalie mconnue

:La comitialit ( 2
Une crise comitiale partielle (importance de linterrogatoire pour
orienter
le diagnostic de localisation) ou gnralise est rvlatrice de 20%
40%
.des tumeurs crbrales
La comitialit est plus frquente pour les noplasies corticales et
dvolution lente (gliome de bas grade, mningiome ) ; Certaines
tumeurs
peuvent ainsi se manifester par une longue histoire dpilepsie. La
survenue dune premire crise chez un patient adulte justifie la
ralisation
systmatique dune IRM crbrale sans et avec injection de
gadolinium
.la recherche dun processus expansif

Les manifestations( 3
:dficitaires focales
Elles sont lies directement la compression ( mningiome,
neurinome )
ou linfiltration ( gliome ) du parenchyme crbral par la tumeur.
Elles
sont souvent considrablement aggraves par un oedme
vasognique pri
tumorale en rapport avec la rupture de la barrire hmato-
encphalique au
sein et au voisinage immdiat de la tumeur. Le mode dapparition du
dficit est gnralement plus ou moins progressif, stendant en
tche
dhuile son type dpend de la localisation tumorale. Les
manifestations
.spcifiques dpendent de la localisation du processus

Tableau 3 : Principaux signes

dficitaires en fonction de la
localisation
.tumorale

:E / LE DIAGNOSTIC

:Le diagnostic clinique( 1

Lobservation des symptmes permet une
forte suspicion, mais le
diagnostic de certitude est donn par les
examens complmentaires
).imagerie mdicale(

:Diagnostic radiologique( 2

La ralisation dun scanner crbral sans et avec injection de produit de

contraste iod et surtout dune IRM crbrale sans et avec injection de

gadolinium est systmatique en cas de suspicion tumeur crbrale. Ces

:examens vont permettre de

localiser le processus expansif ( sus tentoriel, sous tentoriel, intra ou

).extra parenchymateux, uni ou multifocal

:prciser ses caractristiques

?est-il homogne ou htrogne

?existe-t-il une prise de contraste
?existe-t-il un effet de masse sur les structures de voisinage
?existe-t-il un oedme pri lsionnel
?existe-t-il des calcifications
?existe-t-il des plages kystiques
existe-t-il des plages dallure ncrotiques avec une prise de
?contraste irrgulire ( en anneau )

.apporter des arguments pour le diagnostic diffrentiel

,diagnostiquer certaines complications ( hmorragie, hydrocphalie

).engagement, mningite tumorale

La rpartition de limagerie encphalique permettra par la suite

dapprcier limpact du traitement sur la tumeur (rponse, stabilit ou

progression) et de dceler une ventuelle progression ou rcidive infra

.clinique prcoce

Diagnostic diffrentiel des( 3

:tumeurs crbrales
Il dpend bien sr du contexte clinique et de la
;localisation lsionnelle
aprs ralisation de limagerie , les diagnostics suivants
seront discuts de
:principe
Un abcs crbral, notamment devant une prise de
contraste en
anneau, fine et rgulire ; un contexte infectieux ( fivre
,endocardite
foyer ORL, dentaire, pulmonaire, urinaire, etc. sont
rechercher ) ; il ny a
.pas de diffrence entre mtastase et gliome

Un tuberculome ; une notion de contage , ltat vaccinal seront

;prciss
Une malformation artrioveineuse ; le diagnostic repose alors sur
:lartriographie
Rarement un accident ischmique dvolution progressive ; la lsion
recouvre alors gnralement un territoire dfini ; LIRM de diffusion
;coupe langio-IRM (ARM) trouve ici une indication de choix
Une forme pseudo-tumorale dune pathologie inflammatoire
la notion de.) ; sclrose en plaques, neuro sarcodose, neuro behet(
pousses antrieures et le bilan systmatique permettront souvent darriver
au diagnostic ;En labsence dargument formel pour une tiologie non
tumorale, cest la biopsie chirurgicale strotaxique qui permettra de
.prciser la nature du processus
Une forme pseudo tumorale de pathologie infectieuse comme
certains
.types dencphalique

F / COMPLICATIONS DES
TUMEURS CEREBRALES

Hypertension intracrnienne [( 1
: 26 ]
La comprhension des phnomnes dhypertension intracrnienne
.sappuie sur une littrature vaste et cohrente
Une tumeur volue sur des annes, au pire sur quelques semaines, les
phnomnes dadaptation, de compensation des structures crniennes

sont fondamentalement diffrents de ce quils ) compliance crbrale(

,peuvent tre dans le cadre dun hmatome voluant en quelques minutes
.peut tre en quelques heures
En pathologie tumorale des masses aussi rapidement expansives ne sont
rencontres que dans des cas particuliers : installation brutale dune
.hydrocphalie, ou dune tumeur hmorragique
Des lsions moins aigus enrichies dun oedme important et / ou dun
certain degr dhydrocphalie peuvent encore donner lieu des
hypertensions intra crniennes rapidement menaantes assez proches des
.observations exprimentales
Cependant, le plus souvent, la lenteur du dveloppement de la masse
tumorale permet des adaptations du parenchyme crbral viscolastique
son contact

Des phnomnes de fluage interviennent qui peuvent conduire

des
distorsions considrables des tissus sans hypertension
,intracrnienne
.celle-ci ne survenant qu des stades terminaux
De faon gnrale on peut formuler nouveau cette loi pratique :
plus la
lsion est aigu plus lhypertension intracrnienne globale est
prcoce et
svre, plus la lsion est proche de la chronicit, plus les
phnomnes de
distorsion locale sont importants et lhypertension intracrnienne
tardive
.et contingente

Hydrocphalies tumorales( 2
La plupart des hydrocphalies tumorales sont de type obstructif, lies
une gne directe de la circulation du liquide cphalo-rachidien au niveau
.des ventricules latraux ou plus souvent au niveau des cavits axiales
Des hydrocphalies de type communiquant sobservent plus rarement, soit
au cours denvahissement noplasique des leptomninges, soit comme
consquence de lhyperalbumunorachie parfois trs leve qui
accompagne certaines lsions intracrniennes ou intra rachidiennes dans
les rares cas de lhyperproduction du liquide cphalo rachidien
dans certaines noplasies intra ventriculaires comme les ) LCR(
.papillomes du plexus chorode

[Engagement crbral( 3
Lengagement crbral est le tmoin d un processus expansif quelque soit
.origine ( infectieuse, traumatique, ischmique ou tumorale )
De nombreuses causes dHIC ( oedme, hydrocphalie, lsion tumorale
elle mme ) peuvent expliquer les diffrents types dengagement ou de
hernie crbrale dans la pathologie tumorale associe, avec une grande
,morbidit ou mortalit. En prsence dune lsion supra tentorielle
lengagement le plus frquent est de type << sous-falcoriel << : il sagit de
lengagement du cingulum ( circonvolution du corps calleux ) sous la
faux du cerveau, entranant un dplacement des structures ventriculaires
.mdianes ( essentiellement le septum lucidum et le troisime ventricule )
Aprs injection de produit de contraste, on peut galement objectiver un
.dplacement des veines profondes ou des artres pri-calleuses
Ces engagements sous-falcoriels peuvent exceptionnellement se
compliquer de lsions ischmiques au niveau du cingulum ou au niveau du
.territoire de lartre pri-calleuse


Plus rarement, une lsion supra tentorielle ( surtout bilatrale ) peut

entraner un engagement diencphalique central travers le foramen

.ovale de Pacchioni ( dlimit par le bord libre de la tente du cervelet )

Au scanner, ce type dengagement est de diagnostic plus difficile sur les

,seules coupes axiales ( comblement des citernes pri msencphaliques

dplacements vasculaires,) alors qu lIRM, ltude coronale et

sagittale met parfaitement en vidence llongation du msencphale avec

.un refoulement vers le bas du plancher du troisime ventricule

Enfin, lengagement temporal consiste en une hernie de la cinquime

circonvolution temporale dans le foramen ovale de Pacchioni, entre le

tronc crbral et le bord libre de la tente du cervelet. Cet engagement peut

se traduire cliniquement par une atteinte des nerfs oculomoteurs, une

mydriase ou des signes datteinte du tronc crbral sous forme dune

encoche sur le pied du pdoncule ( << encoche de Kernohan << )

comprim contre le bord libre de la tente du cervelet. Cette atteinte du

tronc crbral peut tre de type ischmique et ou hmorragique par

compression des lments vasculaires voisinage. Lartre crbrale

postrieure elle mme peut tre comprime par lengagement temporal

,prolong avec une ischmie dans le territoire correspondant. En pratique

on cherche essentiellement une asymtrie des citernes pri

msencphaliques, notamment un effacement de la citerne ambiante, un

dplacement latral du msencphale, des complications ischmiques et

ou hmorragiques de voisinage, et surtout une dilatation de la corne

.ventriculaire temporale homo latrale

Les lsions sous tentorielles peuvent thoriquement entraner une

expansion vers le haut travers le foramen ovale avec le mme risque de

lsions vasculaires. En pratique, la complication essentielle des lsions de

la fosse postrieure est la hernie des amygdales crbelleuses travers le

trou occipital. Ces lsions entranent une compression bulbaire et des

lsions du plancher du quatrime ventricule avec un risque vital. Il existe

un risque de << syncope bulbaire << en cas de position dflchie de la

tte. En imagerie cet engagement se traduit par un effacement des espaces

mnings pr-, latro- et retro-mdullaires. Les artres vertbrales

apparaissent plaques contre le bord du foramen magnum ( trou occipital

Il existe une image en << trfle << constitue en avant par la jonction ).

bulbo-mdullaire et en arrire et en dehors par les amygdales

.crbelleuses

[OEdmes crbral( 4
Certains mningiomes, les gliomes malins et plus encore les
mtastases
saccompagnent dune raction oedmateuse, souvent
considrable, qui
ajoute son volume propre aux effets de masse de la noplasie. Cet
oedme
peritumoral est bien connu sur le plan physiopathologique : comme
tous
<<les oedmes pri-lesionnels cest essentiellement un oedme
vasognique <<, ce terme indiquant que le liquide excdentaire qui
imbibe
le tissu, vient des vaisseaux anormalement permables li des
compression vasculaires , production de radicaux libres doxygne
et des
.autres substances vasoactives par la tumeur

Lhmorragie intra tumorale( 5

Une hmorragie peut tre responsable
dune aggravation rapide des
dficits dun patient ou de la survenue de
crises comitiales. Elle est plus
frquente avec certains types de tumeur
( mtastases de mlanome, de
carcinome ou de cancer du rein,
oligodendrogliome) et peut tre
.rvlatrice

:La carcinomatose mninge( 6

Elle rsulte de lextension aux espaces sous-arachodiens dune tumeur
crbrale ou correspond une mtastase mninge dun cancer systmique
Cliniquement, le ). saccompagnant ou non de localisation crbrale(
diagnostic est suspect devant une paralysie dun nerf crnien, des
douleurs cervicales ou dorso-lombaires et une arflexie, ; des troubles de
la marche, des cphales. Cest surtout la combinaison de ces signes qui
est vocatrice, tmoignant dun processus multifocal. En revanche, la
.raideur mninge est plus inconstante
Le diagnostic repose sur la ponction lombaire, qui devra tre rpte au
moins deux fois en cas de ngativit, et lIRM qui peut mettre en vidence
des nodules tumoraux ou des prises de contraste anormales, notamment au
niveau mdullaire. Cette complication grve lourdement le pronostic
mdiane de survenue de 1 3 mois dans les cancers du poumon ou les (
).mlanomes, 3 7 mois tous cancers confondus
La survenue des mtastases extra neurologique dans les cas de noplasie
.primaire encphalique

La pathologie thrombo-( 7
:embolique
Favorise par les gestes chirurgicaux , limmobilisation et
ltat
dhypercoagulabilit qui accompagne certains type de
noplasie, elle
constitue un problme frquent ( 25 30% des patients
prsentant un
gliome malin prsenteront une complication
thromboembolique au cours
de lvolution de leur maladie ). La phlbite, souvent
pauci
symptomatique, devra tre recherche avec attention.
Le risque essentiel
.est lembolie pulmonaire potentiellement fatale

Les complications( 8
:infectieuses
Elles sont souvent lies des troubles de
dglutition ( pneumopathie
dinhalation ), aux complications du
traitement( agranulocytose induite par
la chimiothrapie ) ou la grabatisation ou
des gestes thrapeutiques
comme le cathtrisme vsical et peuvent
.entraner le dcs du patient

:Lhmorragie intra tumorale( 9

Une hmorragie peut tre responsable
dune aggravation rapide des
dficits dun patient ou de la survenue de
crises comitiales. Elle est plus
frquente avec certains types de tumeur
( mtastases de mlanome, de
carcinome ou de cancer du rein,
oligodendrogliome) et peut tre
.rvlatrice

G / PRISE EN CHQRGE
:THERAPEUTIAUE
Principes gnraux

:La corticothrapie( 1
Les corticodes (Mdrol, Solupred, cortancyl ) sont frquemment
utiliss en neuro-oncologie. Outre une action anti-tumorale propre
les corticodes agissent essentiellement sur ), lymphome crbral primitif(
loedme pri tumorale ; par ce biais, ils permettent une rduction de
(lhypertension intracrnienne et une amlioration fonctionnelle rapide
).rduction des dficits et des crises comitiales
Le problme essentiel des corticodes rside dans leurs effets secondaires
,aspect cushingode, myopathie, complications psychiatriques(
ostoporose, ostoncrose aseptique des ttes fmorales ou parfois
,humrales, hmorragies et perforations digestives, syndromes de sevrage
etc. ). La prescription de corticodes doit donc toujours tre revue de
manire ce quun patient donn reoive seulement la dose minimale
.efficace adapte sa situation

Le traitement anti-( 2
:pileptique
Un traitement anti-pileptique est ncessaire
titre prophylactique
pendant la priode pri opratoire et chez les
patients ayant prsent une
crise inaugurale ou continuant souffrir de
crises itratives. Sauf rares
exceptions ( mtastases de mlanome ), il nest
pas indiqu au long cours
chez les patients dont lhistoire ne comporte
.aucune crise

Autres traitements( 3
:symptomatiques
Divers traitements peuvent tre
ncessaires au cours de l volution dune
tumeur crbrale maligne
antidpresseurs, anxiolytiques,
,anticoagulants
antalgiques, antimtiques, protecteurs
,gastriques, anti-oedmateux
crbraux autres que les corticodes
comme les diurtiques

:La chirurgie( 4
:La chirurgie permet
dobtenir une certitude diagnostique par biopsie strotaxique ou
;exrse
chez les patients oprables, deffectuer une exrse tumorale ; lexrse
complte, si elle est possible, est indique dans toutes les tumeurs
bnignes et dans les tumeurs malignes lexception des lymphomes
crbraux primitifs ; une exrse incomplte saccompagne d un
;processus plus rserv
frquemment dobtenir une amlioration symptomatique
immdiate(diminution de la frquence des crises, rduction de la pression
).intracrnienne, disparition du dficit li la compression tumorale
Grce dimportants progrs techniques de lanesthsie et de la chirurgie
les complications (dficit,.), neuronavigation, IRM per-opratoire(
,postopratoire
infection,.) se sont considrablement rduites, avec une
.mortalit aujourdhui infrieure 5% et une morbidit infrieure 10%

:La radiothrapie( 5
La radiothrapie est un traitement utilis dans la plupart
des tumeurs
malignes. Ses modalits varient selon le type tumoral et
la localisation. On
:distingue
lirradiation encphalique totale : ses effets secondaires
en limitent les
indications cest le cas des mtastases crbrales
la radiothrapie externe focale conventionnelle ;
lirradiation se fait
;gnralement par 3 faisceaux convergeant sur la lsion

la radiothrapie conformationnelle qui permet une collimation

optimale de la lsion dans loptique de limiter la dose de radiations
dlivres aux structures crbrales les plus fragiles ( tronc crbral par
) :exemple
,la radiotherapie en conditions strotaxiques ( radiochirurgie)
reposant sur ladministration en une ou plusieurs sances dune irradiation
trs focalise, permet le traitement trs prcis de petites lsions ( en
).gnral diamtre< 3cm
Les complications graves de la radiothrapie sont multiples
radioncrose crbrale, dmence, neuropathies touchant les nerfs(
crniens, etc.), mais de plus en plus rares grce au respect de rgles
strictes de dosimtre et dun protocole dadministration rigoureuse. Ses
indications sont notamment limites chez lenfant de moins de 5 ans et
chez la personne ge de plus de 65 ans, plus sensible que l adulte jeune
.aux consquences cognitives de ce traitement

:La chimiothrapie( 6
La chimiothrapie repose sur ladministration systmique
intracarotidienne, intratecale ou intra noplasique dun agent
;cytotoxique
ses effets secondaires dpendent du produit utilis. Les tumeurs
crbrales
primitives trs chimiosensibles sont essentiellement reprsentes
par les
germinomes. Les principales autres lsions chimiosensibles sont les
lymphomes , les mdulloblastomes et les tumeurs
.oligodendrogliales
Parmi les tumeurs secondaires, les mtastases de
choriocarcinomes sont
particulirement chimiosensibles. A linverse, les glioblastomes
.demeurent peu sensibles aux agents actuellement utiliss

Les nouvelles modalits( 7

:thrapeutiques
En dpit dimportants efforts consentis, les
nouveaux traitements antitumoraux
thrapie gnique, immunothrapie,(
,chimiothrapie interstitielle
agents anti-angiogniques, agents
diffrentiants, etc.) nont jusquici pas
apport de progrs dcisif et font lobjet
dexprimentations prcliniques
.et cliniques

:Les soins palliatifs( 8

Dans la grande majorit des tumeurs crbrales malignes,
lvolution se
fait, aprs un dlai variable, vers une dtrioration aboutissant
une perte
dautonomie posant des problmes de maintien domicile. Le rle
dumdecin traitant se poursuit cette phase de la maladie o il
importe
doffrir au patient et sa famille un suivi aussi attentif qu la phase
mais centr sur le confort. Un traitement symptomatique ), curative(
palliatif de qualit pourra tre propos au patient dans le cadre
dune
hospitalisation traditionnelle ou domicile, avec laide dquipes
mobiles
.de soins palliatifs, ou bien dans une unit spcialise