La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfermedades
hepticas crnicas progresivas.
Es una alteracin histopatolgica difusa del hgado caracterizada por prdida del parnquima heptico, formacin de septos fibrosos y ndulos de regeneracin estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsin de la arquitectura heptica normal y a una alteracin de la anatoma de la vascularizacin heptica y de la microcirculacin1.
Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y
Digestivas, Revista Medicine,2012
CIRROSIS HEPTICA: Causas
HISTORIA NATURAL EN CIRROSIS
HIPERTENSIN PORTAL
FUNCIN RENAL EN CIRROSIS
SD. HEPATORRENAL: Definicin
La insuficiencia renal es una complicacin frecuente de los pacientes
con cirrosis. Presencia de falla renal en un paciente con enfermedad heptica avanzada como consecuencia de una disminucin severa de la perfusion renal; y en ausencia de otra causa definida de falla renal. Insuficiencia renal funcional (en ausencia de dao del parnquima renal) y reversible, que ocurre en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal, que se debe a vasoconstriccin severa de la circulacin renal. Journal of Hepatology 2013 vol. 53 j 397417 Rev Med Hosp Gen Mx, Vol. 74, Nm. 1, 2011
SD. HEPATORRENAL: Diagnstico
2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de
SD. HEPATORRENAL: Tipos
El SHR es la insuficiencia renal ms caracterstica y con peor pronstico que presentan los pacientes con cirrosis. Existen dos tipos clnicos de SHR: SHR tipo 1: Tiempo medio de supervivencia de unas pocas semanas. SHR tipo 2: Supervivencia de 6-9 meses. stos dos tipos no son excluyentes y pacientes con SHR tipo 2 pueden abruptamente desarrollar progresin a SHR tipo 1 en presencia de diversos factores precipitantes como son sepsis o hemorragia gastrointestinal. Journal of Hepatology 2013 vol. 53 j 397417
SD. HEPATORRENAL TIPO 1
Se caracteriza por una insuficiencia renal aguda y rpidamente progresiva
(pico promedio de la creatinina srica 4 mg/dl).
La tasa de progresin de la insuficiencia renal utilizada para definir el SHR
tipo 1 se ha establecido arbitrariamente como el incremento hasta el doble de la creatinina srica inicial, la cual llega a valores mayores a 2.5 mg/dL en menos de dos semanas.. Sin tratamiento la probabilidad de supervivencia es de dos o tres semanas. Su aparicin asociado principalmente a peritonitis bacteriana espontnea.
2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la
Sociedad Espaola de Nefrologa.
SD. HEPATORRENAL TIPO 2
Se caracteriza por una insuficiencia renal estable y moderada (creatinina
srica media 2 mg/dl). La principal caracterstica clnica de estos pacientes es la ascitis refractaria debida a una baja o nula respuesta a los diurticos. El tiempo medio de supervivencia despus del inicio del SHR tipo 2 es, de 6 a 8 meses. 2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
SD. HEPATORRENAL TIPO 1
SHR tipo 1 es parte de un sndrome complejo llamado
insuficiencia heptica aguda sobre crnica (acute on chronic
liver failure [ACLF]), en la que, adems de la insuficiencia renal aguda, los pacientes presentan una alteracin importante de la funcin heptica, cerebral, cardiovascular y suprarrenal. 2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
SD. HEPATORRENAL TIPO 1:
Mecanismo SHR
tipo 1 es una complicacin que se presenta generalmente en
menos de dos semanas en relacin con un factor precipitante (infeccin, sangrado gastrointestinal, procedimientos quirrgicos, hepatitis alcohlica, hepatitis txica, isqumica o viral). Aunque los pacientes con hiponatremia dilucional o SHR tipo 2 estn predispuestos a desarrollar SHR tipo 1 despus de un factor precipitante, este tambin puede ocurrir en pacientes con ascitis con sodio srico y creatinina srica normales e incluso en pacientes con cirrosis compensada. 2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
SD. HEPATORRENAL TIPO 2:
Mecanismo El SHR tipo 2 representa la mxima expresin de la disfuncin
circulatoria sistmica que se produce espontneamente en la
cirrosis. Estos pacientes desarrollan retencin de sodio y ascitis; ms tarde, durante el curso de la enfermedad presentan una mayor retencin de agua libre e hiponatremia dilucional. Finalmente, durante la ltima fase de la enfermedad, los pacientes desarrollan una reduccin de la tasa de filtracin glomerular. 2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
SD. HEPATORRENAL: Dx.
Diferencial El
diagnstico diferencial ms difcil en la cirrosis es entre el SHR tipo 1 y la NTA
(terlipresina ms albmina en el SHR y la terapia de reemplazo renal en la NTA). Excrecin urinaria de sodio y el cociente entre la osmolaridad urinaria y plasmtica no tienen ningn valor en los pacientes con cirrosis y ascitis. Los cilindros granulares, se pueden encontrar tanto en el SHR como en la NTA. Finalmente, hay pocas investigaciones que evalen los marcadores de dao tubular en la cirrosis. La 2-microglobulina urinaria ha demostrado ser muy til en el diagnstico de la nefrotoxicidad por aminoglucsidos en pacientes con cirrosis. En la NTA debida a aminoglucsidos hay necrosis tubular en el tbulo proximal y un marcado aumento en la concentracin de 2-microglobulina