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Versin 4
febrero de 2007
Actualizacin en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial
Planes docentes
centrales
Profesores:
Jordi Calls Servicio de Nefrologa del Hospital de Manacor
Josep Estelrich Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Francisca Fiol Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Serra
Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta
Antonio Jover Mdico de Atencin Primaria del C.S. Arquitecte Benassar
Iciar Martnez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta
Jos Antonio Martnez C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera
Andres de la Pea - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLtzer
Tomas Ripoll - Servicio de Cardiologa del Hospital Son Lltzer
Fernando Rigo Mdico de Atencin Primaria del C.S. Emili Darder
Toms Rodrguez Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Ferriol
Mateo Segu Mdico de Atencin Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca
Angel Solis Servicio de Nefrologa del Hospital Can Misses de Eivissa
Coordinacin del curso
Cecilia Calvo Pita Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento
Directores:
Francisco Campoamor Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento
Montse Vilanova Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento
Planes docentes
centrales
Actitud clnica
ante la HTA
Gua Clnica N 3, 2006
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Gerencia de Atencin
Primaria de Mallorca
Planes docentes
centrales
PA sistlica
PA diastlica
(mm Hg)
(mm Hg)
ptima
<120
<80
normal
120-129
80-84
normal elevada
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
180
110
140
<90
Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
Planes docentes
centrales
La HTA es uno de
los principales
factores de riesgo
de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular
Planes docentes
centrales
Planes docentes
centrales
Tablas REGICOR
sexo
diabetes
tabaco
edad
PAs y PAd
colesterol total
HDL
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centrales
30%
27
20%
40
15%
53
10%
80
5%
160
2%
400
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centrales
factores asociados
Normal alta
(130-139/85-89)
Grado 1 o 2
(140-179/90109)
ACTITUD
recomendaciones EV
EV durante 6-12
meses
si no respuesta: valorar
TF(*)
EV + TF
EV durante 6 meses
(controles 1-3-6
mes)
ECA o LOD
o riesgo 10%
Grado 3
(180/110)
cualquier situacin
EV + TF
EV + TF inmediato
EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacolgico; LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada.
(*)Valorar segn preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Fuente: Gua Clnica N 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca.
Planes docentes
centrales
Planes docentes
centrales
PA a alcanzar
en general
<140/<90
<130/<80
<125/<75
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centrales
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio fsico
Dieta hiposdica
Limitar el consumo de alcohol
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
diurticos
beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II
alfa-bloqueantes
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Doxazosina se ha asociado a
un mayor riesgo de desarrollo
de insuficiencia cardiaca
No se deben seleccionar
como tratamiento inicial de
la HTA salvo que se justifique
por la presencia de otras
circunstancias del paciente
distintas a la HTA (hiperplasia
benigna de prstata)
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posible utilidad
contraindicacin
precaucin
Diurticos
- edad avanzada
- raza negra
- HTA sistlica aislada
- IC (asa, espironolactona)
- prevencin 2 IAM
(espironolactona)
- prevencin 2 ictus
(tiazidas)
- diabetes
- osteoporosis
- gota e hiperuricemia
- hiperpotasemia (antag. aldoster.)
- IRC (antag. aldoster.)
Betabloqueantes
- cardiopata isqumica
- IC
- taquiarrtmia
- embarazo
- migraa
- hipertiroidismo
- temblor esencial
- fibrilacin auricular
- Asma, EPOC
- bloqueo AV 2-3r grado
- bradicardia (<50 lpm)
- Raynaud y arteriopata perifrica
moderada-grave
Calcioantagonistas
- arteriopata perifrica
- aterosclerosis carotdea (no
DHP)
- fibrilacin auricular (no DHP)
- HTA por ciclosporina o
tacrolimus (DHP)
- IC (verapamil, diltiazem)
- bloqueo AV 2-3r grado
(verapamil, diltiazem)
- taquiarrtmia (DHP)
- IC (DHP)
IECAs
- IC
- prevencin 2 IAM
- diabetes
- nefropata diabtica tipo 1
- nefropata diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)
- prevencin 2 ictus
- nefropata no diabtica
(precaucin si Cr 2,5)
- proteinuria
- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia
ARA-2
- nefropata diabtica 2
- HVI
- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia
- antecedente de edema
angioneurtico con IECAs
alfa-bloqueantes
- prostatismo
- dislipemia
- hipotensin ortosttica
- IC
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centrales
Planes docentes
centrales
Planes docentes
centrales
Planes docentes
centrales
terapia combinada
(tiazida + otro frmaco)
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Asociaciones de frmacos
antihipertensivos recomendadas
Diurtico
IECA/ARA
BBQ
ACA
alfa-bloq
Algoritmo de
tratamiento
de la HTA
esencial
Medida PA
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NO
CONTROL
SI
20/10 mmHg
por encima objetivo?
NO
<65 aos
65 aos o subsahariano
T (o A o B)
T (o C)
SI
Escaln 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B)
T+C
Escaln 2
insuficiente
T+A+B
T+A+C
Escaln 3
insuficiente
aumentar dosis diurtico, asociar -bloq
ESPECIALIZADA
Escaln 4
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida
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ALTERNATIVA
BBQ, IECA
> 65 aos
ACA
etnia subsahariana
(cualquier edad)
ACA
ACA (DHP)
diabetes
nefropata diabtica
IECA o ARA
nefropata no diabtica
IECA (precaucin si Cr
>2,5; vigilar K+)
diurtico de asa
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IC
IECA, BBQ,
espironolactona
fibrilacin auricular o
taquiarritmia
supraventricular
BBQ o ACA
(verapamil,
diltiazem)
angina
BBQ, amlodipino
prevencin 2 IAM
BBQ (+IECA si
disfuncin
ventricular)
prevencin 2 ictus
IECA+tiazida
arteriopata perifrica
ALTERNATIVA
COMENTARIOS
IECA
BBQ (cardioselectivo)
slo si leve
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ALTERNATIVA
COMENTARIOS
asma o EPOC
precaucin BBQ
migraa
BBQ o verapamil
prostatismo
alfabloqueante
ARA
embarazo
alfa-metildopa
BBQ (atenolol,
labetalol)
hidralazina
IECA, ARA
contraindicados
precaucin diurticos
urgencia hipertensiva
captopril
atenolol, furosemida
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BBQ
tiazida
hidroclorotiazida
clortalidona
indapamida
asa
furosemida
cardioselectivo
atenolol
alfa-beta
carvedilol
IECA
enalapril
Lisinopril (ALLHAT)
Ramipril (HOPE)
ARA-II
Losartn (LIFE)
Irbesartn
ACA
dihidropiridina (DHP)
nifedipino retard
nifedipino Oros
amlodipino
no DHP
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ARA
vs
objetivo 1
LIFE
9.193
losartn
atenolol
0,85 (0,76-0,96)
SCOPE
1.513
candesartn
placebo
0,89 (0,75-1,04)
VALUE
15.245
valsartn
amlodipino
1,04 (0,94-1,15)
IDNT
1.146
irbesartn
amlodipino
0,77 (0,63-0,93)
RENAAL
1.513
losartn
placebo
0,84 (0,72-0,98)
IRMA-2
590
irbesartn
placebo
0,30 (0,14-0,61)
MARVAL
322
valsartn
amlodipino
0,64 (0,54-0,73)
1.405
eprosartn
nitrendipino
0,79 (0,66-0,96)
MOSES
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centrales
Prescribir
HTA secundaria
incumplimiento teraputico
frmacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocana..)
no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diurticos, ingesta de sal)
apnea del sueo
HTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)
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centrales
Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados
por va oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Planes docentes
centrales
Hipertensin en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales
inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para
la madre
Eleccin
Contraindicados
-metildopa
BBQ (incluyendo labetalol)
(en 1er-2 trimestre se han
asociado a bajo peso al nacer)
ACA (nifedipino de liberacin
retardada)
hidralazina
IECAs/ARA2
diurticos (salvo si fallo
cardiaco en preeclampsia)
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centrales
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