ACV II

Puntos de controversia
Diciembre 2011
Clnica Medica
Irigoyen Martin

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Prevencin Secundaria
La terapia antiplaquetarias es usada
para el manejo del acv isqumico
agudo y para su prevencin. Reduce
riesgo de stroke para pacientes con
alto riesgo y para enfermedad
cerebrovascular sintomtica.

ASPIRINA
Es la mas usada, buenos resultados, bajo costo.
Inhibidor de la ciclooxigenasa, productora de
tromboxano A2, interfiriendo con la produccin de
trombina y reduciendo de esta manera el riesgo de
acv.
Meta-analysis Antithrombotic Trialists Collaboration
(ATC) 2002, 195 trials, que comparaban el uso de
AAS vs placebo como prevencion de stroke, IAM y
muerte de origen vascular en pacientes de alto riesgo;
demostrando una disminucion del RR del 25% En
analisis por subgrupo que ya habian padecido ACV o
TIA tambien demostro beneficio su uso.

ASPIRINA

Tambin se demostr beneficio en 2008, otro

metanalisis de 16 trials randomizados, para
prevencin secundaria, reduce el riesgo de
cualquier evento serio vascular (19%) y una
reduccin de stroke del 22%
Si el paciente del alto riesgo suspende
abruptamente el uso de aas, se demostr
aumento entre los das 6-10 la probabilidad de
stroke o TIA (vida media plaquetaria?)

ASPIRINA
Dosis: prevencin secundaria 20-1300mg/d,
sin embargo mltiples estudios demostraron
que 50-300mg/da es tan efectiva como altas
dosis y menos riesgos de sangrado.
Dando el beneficio equivalente con menor
dosis de AAS y menos episodios de sangrado
GI, se recomienda 50-100mg/dia como dosis
prevencion secundaria de (American College
of Chest Physicians)

Clopidogrel

Inhibe la agregacin plaquetaria ADP dependiente.

CAPRIE trial randomizo 19.185 pacientes con stroke
reciente, IAM o arteriopatia periferica sintomatica, los
dividio en 3 ramas para tratarlos con AAS (325mg),
clopidogrel (75mg). El punto primario (stroke, IAM o
Muerte vascular) fue menor en clopidogrel vs AAS [5.3 vs
5.8, RRR 8.7]
La mayoria del beneficio fue observado en enfermedad
arterial periferica pero no significativa en stroke o IAM
(analisis por subgrupo).
Los efectos adversos fueron levemente menores en
comparacin AAS, con una frecuencia ligeramente
superior de rash y diarrea, pero con frecuencia ligeramente
menor de sangrado gstrico o intestinal.

AAS mas clopidogrel

MATCH trial
No redujo el riesgo de eventos neurovasculares comparado con
clopidogrel solo (relative risk reduction 6.4 percent, 95% CI
-4.6 to 16.3 percent).
Aumento de complicaciones por sangrado (intestinal y cerebral).
Como prevencion no fue estadisticamente significativo
De todas formas fue un estudio criticado por falencias tecnicas,
planteando el interrogante nuevamente sobre esta terapia.
Aclaracion: La combinacin de aspirina y clopidogrel ha
demostrado tener beneficios sobre la aspirina en pacientes con
sndromes coronarios agudos. Sin embargo, hay diferencias
importantes entre los pacientes con enfermedad coronaria y
cerebrovascular.

AAS mas clopidogrel

CHARISMA enrolo 15,603 pacientes con
enfermedad cardiovascular documentadas
(coronarios, stroke o arteriopatia sintomatica) y de
ellos el 21% poseian multiples FR (DBT, HTA,
DLP, TBQ, estenosis carotidea mayor al 70%.
Evaluo aas (75-162mg/d) mas clopidogrel
(75mg/d) vs ass sola (75-162mg/d) en pacientes
con enfermedad CV o asintomaticos y multiples
FR CV, demostrando que no fue mas efectiva
que el uso de AAS sola para evita la tasa de IAM,
Stroke, o muertes por enfermedad CV.

Dipiridamol
Afecta la funcin plaquetaria mediante la
inhibicin de la actividad de la adenosina
deaminasa y la fosfodiesterasa, lo que provoca
una acumulacin de nucletidos adenosina,
adenina, y AMPc.
2 presentaciones: 50-100mg 3 veces por dia y la
dosificacin liberacin prolongada (ERDP)200mg asociado a 25mg AAS, 2 veces al da.

DIPIRIDAMOL
ESPS-2 Trial, randomizo 6602 pacientes con reciente
AIT o STROKE en 4 grupos: 200 mg ER-Dp solo
c/12hs; 25 mg aspirina c/12hs, 25 mg aspirina + 200
mg ER-Dp 2 c/12hs y placebo. Se observo un
beneficio para reduccion de stroke con ER-DP
monoterapia, (odds ratio [OR] 0.81, 95% CI 0.760.99) y para aspirina monoterapia (OR 0.79, 95% CI
0.65-0.97) comparado con placebo. El beneficio de
ambos farmacos juntos fue significativamente mayor q
ambos solos y placebo (OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).
El efecto adverso mas frecuente fue cefalea 40% que
disminuia luego del uso por 7 dias al 20% y dispepsia,
pirosis y diarrea que obligaron a suspender el tto.

TICLOPIDINA
Es una tienopiridina con estructura qumica y
teraputica similar al clopidogrel.
CATS trial compar ticlopidina contra placebo en
pacientes con stroke, con punto primario nuevo stroke,
IAM o mortalidad por causa vascular, todos fueron
significativamente menor comparada con placebo
(10.8 versus 15.3%, RRR 30%)
TASS trial comparo ticlopidina (500 mg/d) contra
AAS (1300 mg/d) en 3069 patients con reciente AIT o
Stroke, con caracteristicas similares al anterior (RRR
17 vs 19%)
Como efectos adversos se observo neutropenia
severa en 2% y ademas de su alto costo la alejan de
droga de primera linea.

Recomendaciones

Aspirina, clopidogrel y la combinacion de aspirina y

dipiridamol de accion sostenida (Aggrenox) son todas
opciones aceptables para la prevencion de stroke
recurrente no cadioembolicos.
Antecedentes de ataque isqumico no cardioemblico o
transitorio (AIT), lacunar aterotrombtica o criptognico,
se recomienda antiagregante (grado 1A). Se sugiere la
terapia antiplaquetaria inicial con clopidogrel (75 mg
al da) monoterapia, o la combinacin de aspirina ms
dipiridamol de liberacin prolongada (ER-DP) (25
mg/200 mg c/12hs), en lugar de aspirina (2A Grado). La
eleccin entre clopidogrel y aspirina ms ER-DP depende
principalmente de la tolerancia del paciente y las
contraindicaciones.

Recomendaciones
Terapia inicial con aspirina es apropiado para
pacientes que no pueden pagar o no pueden obtener
los agentes antiplaquetarios ms eficaces la dosis
recomendada es 50-100mg/d Grado 1b
Pacientes que la endarterectoma carotdea es su tto, se
recomienda la aspirina (81 a 325 mg) antes de la ciruga
y continuar indefinidamente en ausencia de
contraindicaciones (1A Grado)
Clopidogrel (75 mg/day) es una alternativa para
pacientes que no toleran AAS, ticlopidina se deberia
reservar para los que no toleran las 2 anteriores

Recomendaciones
Para la mayora de los pacientes con un ictus
no cardioemblico o AIT, se recomienda no
usar aspirina y clopidogrel combinados a largo
plazo para prevencin del ictus, dada la falta de
mayor eficacia comparada con clopidogrel
solo, y mayor riesgo de sangrados (Grado 1A)

Prevencin Secundaria
diferentes tipos stroke y AIT isq

Estenosis carotidea
La endarterectoma carotdea se debe considerar pacientes
c/enfermedad grandes vasos aterotrombticos en cartida interna
sintomtica (AIT, Stroke no invalidante). Se ha demostrado la
eficacia de endarterectoma en estos pacientes seleccionados.
Colocacin de stent en cartida es opcin para pacientes
seleccionados con lesiones sintomticas oclusiva de la cartida.
Menos invasivo (ya que se puede realizar con anestesia local y
sedacin) y la menor probabilidad de morbilidad de la
coexistencia de enfermedad coronaria. Pacientes con cuello
hostil con mayor riesgo de complicaciones despus de la EAC
estndar (estenosis por radiacin, la exploracin del cuello
anterior, o traqueotoma). Adems se podra colocar no solo en
lesiones cervicales, aunque no esta exenta de riesgo

Estenosis carotidea
La oclusin carotidea cuando es sintomtica generalmente
se acompaa de TIA o stroke.
El tratamiento an no est definido, en la mayora de los
casos, el tratamiento mdico es la nica opcin en el
contexto de oclusin completa. Muchos expertos
recomiendan anticoagular por 3-6meses para evitar la
propagacin del trombo.
Pequeos estudios retrospectivos sugieren que la
recanalizacin se puede con stents en arteria cartida
extracraneal o por trombolisis intraarterial combinado con
stents pero el beneficio clnico es incierto

Falta poco . . .

Estenosis arteria vertebral

No hay evidencia clara, ni tto optimo.
American Heart Association /American Stroke
Asosiation (AHA / ASA)2011: tratamiento
endovascular y quirrgico de la estenosis
sintomtica vertebral extracraneal puede ser
considerada cuando los pacientes continan con
sntomas a pesar del tto medico optimo (agentes
antitrombticos, estatinas, y tratamiento de otros
FR)

Diseccin
arterial
Pacientes con ictus isqumico o AIT con diseccin
extracraneal (art cartida o vertebral), AHA / ASA
emiti en 2011 conclusin: uso del tratamiento
antitrombtico durante un mnimo de 3-6 meses es
razonable, pero que la eficacia reconocida del tto
antiplaquetario vs anticoagulacin.
La anticoagulacion HBPM seguida de warfarina por 6
meses, si ceden sntomas se inicia antiplaquetarios,
control con Doppler transcraneal, angioTC, o AngioRMN
para evaluacin del estado arterial.
Pacientes que a pesar el tto continan sintomticos se
deberan considerar tto Qx

Enfermedad de pequeos vasos

Infartos lacunares: se recomienda la AAS u
otros plaquetarios, ya que la
anticoagulacin se demostro mas peligrosa
por altas tasas de sangrado.
Similar a otros pacientes tb se deberan
modificar factores de riesgo asociados.

Stroke cardioembolicos
Aproximadamente el 60% de los strokes es causado por
embolismos.
La distincin entre cardioembolia o embolia arterial se debera
estudiar con imgenes.
Precaucin en la interpretacin de ecocardiograma
transtorcica (ETT), puede excluir una miocardiopata,
patologa auricular o valvular mitral, pero puede obviar otras
posibles fuentes emblicas como un foramen oval permeable,
trombos en la orejuela auricular, pequeas lesiones mitrales, y
la aterosclerosis Ao. La ecocardiografa transesofgica
(ETE) es mejor para la identificacin de estas lesiones si a
pesar del ETT se continan sospechando fuentes cardiacas.

Fibrilacion auricular

AAS
ACO

IAM + trombo ventricular

Los pacientes con trombos del ventrculo izquierdo en
contexto de un IAM tienen un riesgo
significativamente mayor de eventos emblicos.
AHA / ASA (2011) establecen que los pacientes con
ictus isqumico o AIT en el marco de un infarto agudo
de miocardio complicado con trombo ventricular
izquierdo mural deben ser tratados con anticoagulacin
oral por lo menos durante tres meses

RECOMENDACIONES GRALES
El manejo de los riesgos cardiovasculares
modificables luego del espisodio neurolgico tiene
alto impacto en el desarrollo y progresin de la
enfermedad cerebral.
Son conocidos los FR asociados a enfermedad
cardiovascular (HTA, DBT, TBQ, DLP)

HIPERTENSION

HIPERTENSION
Hay beneficio con reduccin de TA sistlica media de

10 mmHg y diastlica 5 mmHg. El tto ptimo de

antihipertensivos es incierta, pero los datos disponibles
indican que los diurticos o la combinacin con
IECA/ARAII son tiles. La eleccin de los
medicamentos debe ser individualizada como estenosis
extracraneal, IR, enfermedad cardiaca, y diabetes
En pacientes con enfermedad estenotica extracraneal y
sobre todos en aquellos con afectacin bilateral la TA
debe disminuir MUY LENTAMENTE Y
CONTROLADA.

TABAQUISMO
Se asocia con un mayor riesgo de todos los subtipos
de ictus y tiene una fuerte relacin dosis-respuesta
tanto para el accidente cerebrovascular isqumico
como HSA.
Estudio de Salud de las Enfermeras, los fumadores
tenan RR de ictus de 2,58 en comparacin con los no
fumadores.
En ex fumadores el riesgo desaparece entre dos y
cuatro aos despus del cese.
Framingham Heart Study, mostro odds ratio para la
estenosis carotdea moderada de 1,08 por cada cinco
aos-paquete de tabaco.

DBT
Los pacientes dbt tiene doble riesgo de stroke
Dislipidemia, disfuncin endotelial y alteraciones
de la coagulacin y plaquetarias son FR que
favorecen desarrollo de la aterosclerosis carotdea
en dbt.
Si bien no hay estudios que demuestren mejorar
la sobrevida en esta enfermedad y enfermedad
cerebrovascular todas las guas recomiendan
control glucmico

DISLIPEMIA
Los grandes estudios epidemiolgicos y ensayos
clnicos no siempre han encontrado la dislipemia
como FR de ACV isqumico.
Existe evidencia sobre dislipemia como factor de
riesgo para la aterosclerosis de las grandes
arterias e ictus lacunares, y fuerte asociacin
entre la aterosclerosis carotdea colesterol
elevado, sin embargo se necesitan mas datos
sobre dislipemia y stroke.

Dislipemia
El tratamiento con inhibidores de la HMG CoA
reductasa (estatinas) reduce el riesgo de
accidente cerebrovascular, mientras que la
reduccin de lpidos por otros medios (por
ejemplo, los fibratos, resinas, dieta) no tienen
impacto significativo en su incidencia.
Parece que el efecto protector de las estatinas
no son por reduccin del colesterol sino por las
propiedades anti-aterotrombtico del frmaco.
Las estatinas reducen la incidencia de stroke y
su recurrencia

Dislipemia
Meta-analysis 165,000 participantes (2008) evaluo el tto
con estatinas combinado con otras medidas preventivas
para todos los tipos de stroke (prevencion 1 y 2)
Comparado con el control la estatinas reducen el riesgo
de todos los tipos de strokes en 18% (95% CI 13-23%)
No aumenta el riesgo de acv hemorragico, (RR1.03, 95%
CI 0.75-1.41), solo en subgrupo c/acv previo, la mayoria
provenientes del mismo estudio SPARCL trial (RR 1.73,
95% CI 1.19-2.5)
La reduccin de lpidos por otros medios (fibratos,
resinas, dieta) no tiene ningn impacto significativo en la
incidencia de accidente cerebrovascular.

Terapia antitrombotica
Con la excepcin importante de los pacientes
con FA, donde la anticoagulacin es superior
a la aspirina, los ensayos clnicos
aleatorizados no han encontrado diferencias
entre la aspirina y anticoagulantes para reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular
isqumico recurrente, la mayora de los
pacientes con ACV o AIT deberan estar
antiagregados

Otros Factores de Riesgo

Consumo de alcohol: 1-2 bebidas por da disminuira
los riesgos, el consumo pesado debe ser evitado.
Radioterapia de cabeza y cuello serian FR por
afectacin arterial de lugares inusuales.
El suplemento vitamnico, B-caroteno, Vit E, Vit C,
solos o combinados o juntos a otros antioxidantes no
demostr ningn beneficio.
Cambios en el estilo de vida: Tienen beneficios:
cesacion de tba, consumo minimo de alcohol, perdida
de peso, actividad aerobica regular, restriccion de sal,
dieta rica en frutas y pobre en grasas..

Otros Factores de Riesgo

El sndrome metablico como entidad no demostr mayor
riesgo que sus componentes aislados.
Hiperhomocisteinemia: su aumento en suero se asocia a
mayor riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular.
En pacientes con ictus isqumico o AIT e
hiperhomocisteinemia la AHA / ASA (2011) establecen
que los suplementos de folato reduce los niveles de
homocistena y puede ser considerados, a pesar que no
hay evidencia de que la reduccin de los niveles de
homocistena previene la recurrencia de accidentes
cerebrovasculares

Durante la estada hospitalaria

debera iniciarse
El programa PROTECT fue desarrollado para
prevencion secundaria en TODOS pacientes con
stroke isquemico y mantenimiento ambulatorio, la
implementacion del mismo fue asociado con
aumento de altas tempranas y mayores tasas de
adherencias por los 90 dias post alta.

PROTECT

Terapia antitrombotica
Estatinas
IECA / ARA II, o tiazida.
Cesacion tabaquica (consejo y derivacion para tto)
Dieta y ejercicio aerobico regular diario
Educacion y rehabilitacion (pautas de alarma y antes
sintomas neurologicos llamado inmediatio al 107)
Disminucion individual de factores de riesgo (HTA,
DBT, etc)

Gracias por tu atencin!!!