NEFROLOGIA

Seccin 06
Profesora: Ellen Hilario Marmolejos
Sustentantes
Jennifer Garca Quionez
Patricia De Len
Jorge Muoz
Anabelin Abreu
08/Abril/2015

POR
MEDICAMENTOS Y
MEDIOS DE
CONTRASTE

 Los riones realizan un gran numero de funciones esenciales

en el cuerpo. La mas importantes son:
Aclaramiento de productos de desecho endgenos.
Control del volumen corporal.
Mantenimiento del balance electroltico.
Control del equilibrio acido-basico.
Y funciones endocrinas.

 El metabolismo y la excrecin de agentes tanto diagnsticos

(medios de contraste), como teraputicos, lo mismo que de
sustancias del ambiente es otra de sus funciones principales.
Por tanto en su papel como eliminador primario d medicamentos
exgenos y toxinas, los riones son vulnerables a desarrollar varias
formas de lesin.
En tanto la nefrotoxicidad por drogas es una complicacin comn con
varios medicamentos y agentes diagnsticos.

 El rin es un rgano particularmente sensible a la accin de determinados

txicos debido a que recibe la mayor irrigacin por gramo de tejido, y porque
adems es la principal va de eliminacin de muchos frmacos y sus
metabolitos.
La nefrotoxicidad farmacolgica es una causa frecuente de insuficiencia renal
aguda (IRA), que produce una morbi-mortalidad importante a nivel global.
Segn publicaciones los frmacos provocan aproximadamente el 20% de los
episodios de IRA tanto intra como extrahospitalarios. En las personas de edad
avanzada esta incidencia puede alcanzar el 66%.

Mecanismo celular de nefrotoxicidad

Factores de riesgo
Alteraciones funcionales y estructurales del rin
Nefrotoxicidad

La capacidad de Nefrotoxicidad de un
frmaco depender:
La dosis del frmaco y parmetros FCC - Determinaran la concentracin en el rin
La susceptibilidad de las clulas renales -Diana para la accin del frmaco
Biotransformacin renal: El rin es el rgano que recibe la mayor irrigacin por gramo de tejido y es la principal
va de eliminacin de estos.
Segmentos de la nefrona expuestos a los efectos de los frmacos y/o sus metabolitos:
Frmacos que se secretan en tbulo proximal a travs del sistema transportador

de cationes orgnicos.

Otros se absorben activamente -Captacin + Acumulacin en clulas renales -Exposicin celular a concentraciones
elevadas de txicos
Capacidad para concentrar la orina: concentracion del farmaco en la luz tubular de la nefrona, que en la sangre.
Procesos concomitantes que aumenten la susceptibilidad celular Isquemia

Factores de riesgo especficos de el

paciente:
Factores de riesgo individuales:

Edad avanzada (> 60 aos)

Insuficiencia renal basal (FG < 60ml/min/1.73m)
Deshidratacin
Hipovolemia
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Sepsis
Exposicin a ms de un frmaco nefrotxico

Factores de riesgo especficos de los

medicamentos

Periodo prologando de dosis y exposicin a toxinas.

Efecto nefrotoxico potente directo de la droga o compuesto.
Combinaciones de toxinas-drogas que aumentan la nefrotoxicidad.
Competencias entre las toxinas endgenas y exgenas por los
transportadores, incrementando la acumulacin de toxinas dentro de la
clula tubular.
Compuesto insoluble y metabolito con precipitacin de cristales
intratubulares.

Sndromes renales relacionados con los

medicamentos
Los medicamentos pueden causar 4 sndromes renales :

Falla renal
Lesin
Anormalidades
seudonefrotoxicidad
renal
aguda
electrolticas
acido-

Falla renal aguda

La falla renal aguda es una rpida disminucin de la funcin renal asociada con

alteraciones en el volumen urinario, azoemia y desordenes de la homeostasis

qumica.

El aumento de la creatinina en mas de 0,5mg/dl por encima de un valor conocido o un valor mayor de 1,5m

Azoemia prerrenal
Algunos medicamentos pueden causar falla renal aguda por reducir el
volumen, presin o ambos, de la sangre enviada al rin, la falla renal
resultante es conocida como prerrenal los medicamentos implicados
son :
Diurticos.
Medios de contraste de alta osmolaridad.
Medicamentos inmunosupresores como ciclosporina y tacrolimus.
Antiinflamatorios no esteroideos
IECA

Azoemia prerrenal
Los pacientes con riesgo son aquellos que ya tienen el flujo sanguneo renal

comprometido, como aquellos con estenosis bilateral de la arteria renal o casos de

disminucin del volumen circulante como ocurre en cirrosis, sndrome nefrtico o
falla cardiaca congestiva.
Los diurticos solos o en combinacin con antihipertensivos, son asociados con
frecuencia con azoemia prerrenal.
La administracin concomitante de dos diurticos se asocia con perdidas masivas
de volumen. Esto es usado en pacientes neuroquirurgicos para disminuir el edema
cerebral.
Los agentes antihipertensivos, particularmente los vasodilatadores, que causan una
sbita o rpida cada de la presin arterial pueden inducir a azoemia prerrenal.

Azoemia prerrenal
El bloqueo de no especifico de la cox, el cual inhibe la sntesis de las

prostaglandinas desde el acido araquidnico, puede llevar a

vasoconstriccin y fallo renal reversible. Si estos efectos son
prolongados, puede surgir una falla renal aguda intrnseca, con necrosis
tubular aguda.
Los pacientes que reciben IECA pueden presentarse con aumento
reversible en la creatinina y nitrgeno ureico debido a que estos
medicamentos bloquean la vasoconstriccin eferente, que es necesaria
para mantener la filtracin glomerular en estados de contraccin de
volumen o baja perfusin.

Azoemia prerrenal
La vasoconstriccin de las arteriolas aferentes y eferentes, inducida por

inmunosupresor ciclosporina puede disminuir la tasa de filtracin

glomerular de una manera reversible y dependiente de la dosis.

Toxicidad intrarrenal
Los medicamentos pueden tener efectos txicos directos sobre las

clulas de la vasculatura renal, tbulos y glomrulos o inducir

inflamacin del intersticio renal, llevado a falla renal aguda intrnseca.

Lesin vascular
El dao endotelial primario que induce agregacin plaquetaria y

consumos de plaquetas causa microangiopatia trombotica y lesin

vascular renal.
Este efecto esta asociado con:

Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus y muromonab cd3.

Antiplaquetarios: ticlopidina, clopidogral y quinina.
Antivirales: interfern y velaciclovir.
Quimioteraputico: mitomicina c la gemicitabina.

Lesin vascular
Se piensa que la toxicidad relacionada con la dosis tiene un papel

importante en el desarrollo del sndrome purpura trombotica

trombocitopenia sndrome hemoltico urmico(SHU) asociado con:
Ciclosporina
Tacrolimus
Muromonab
Mitomicina c
El SHU tambien se ha informado en mujeres que usan anticonceptivos orales
que contienen estrgenos, aunque podra haber una predisposicin gentica.

Lesin vascular
Los anticoagulantes (warfarina y heparina) y los agentes tromboticos

(estreptoquinasa y activador tisular del plasminogeno) pueden causar

desprendimiento de placas de colesterol que ocluyen arterias de
pequeo dimetro del rin.

Lesin tubular
La lesin directa de los tbulos se asocia comnmente con el uso de:
antibiticos
Quimioteraputicos
Bifosfanatos
Inmunosupresores
Agentes de radiocontraste

Lesin tubular

Lesin tubular
Las anormalidades en el sedimento urinario van desde sedimento

acelular hasta numerosas clulas rojas, leucocitos y cilindros granuloso,

proteinuria y cristaluria, dependiendo del sitio y mecanismo de lesin.
Cualquier medicacin asociada con significativa lesin tubular puede

llevar a :
apoptosis celular
anormalidades en el sedimento urinario
obstruccin intratubular
Disminucin del gasto urinario

Lesin intersticial
Linfocitos, monocitos, eosinofilos y celulas
plasmticas dentro del intersticio.
Medicamentos: penicilina, cefaloporinas, fenitoina,
tiazidas, furosemida, cimetidina, ranitidina,
rifampicina, alopurinol, interferon, Aines.

Lesin glomerular
Penicilina, IECA, foscarnet, interferon alfa.

Toxicidad posrenal
Aciclovir y gancilovir.
La cristaliuria inducida por idinavir tambien contribuye
a la obstruccion.
Predisponen a litiasis: historia de litiasis renal, bajo
volumen de orina, ph urinario anormal, hipercalciuria e
hipocitrauria.

Lesin renal crnica

Exposicin prolongada a analgsicos, inhibidores de
la calcineurina o litio pueden causar dao renal
crnico.
Grandes dosis de acetaminofn y aines.
Altas dosis de fenacetina, acetaminofn, aspirina,
aines en forma crnica pueden causar necrosis y
fibrosis del intersticio medular, y atrofias del asa de
Henle.

NEFROTOXICID
AD
POR
MEDIOS DE
CONTRASTE
(NIC)
ANBELIN ABREU DE LOS SANTOS
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SANTO
DOMINGO
CLASE DE NEFROLOGIA
IMPARTIDA POR LA DRA. ELLEN HILARIO

Qu es la
NIC?
Falla renal aguda luego de la
administracin de medios de
contraste yodados, en la
inexistencia de otras causas
reconocidas.
48 horas
posterior a
la
exposicin

Cambios y alteraciones.
1% de los
pacientes
necesitan
hemodilisis
aguda:
Px con diabetes
que reciben
insulina y

Incidencia

TFG
63
ml/min/1,73m2

50
%

Pacient
es de

15%

alto
2%
riesgo
Enfermedad renal crnica Poblacin general
Diabetes Mellitus

Factores de riesgo que predisponen a

una NIC secundaria:

Importante:

Volumen de contraste aplicado

Tipos de medios de contraste

IONICOS

Alta
osmoralid
ad
Cerca de
los
2000
mOsm/L
Iotalamato

Baja
osmoralid
ad
600 a 900
mOsm/L
Ioversol
Ioparnido
l

Baja
osmoralid
ad
Ioxaglato

Patognesis de la NIC secundaria a

medios de contraste

la
Contraste
Vasoconstriccin
Resulta
Flujo
Liberacion
lesin
sanguneo
en
por
isquemia
radicales
renal
renal
medular
se
libres
disminuye mas de

PREVENCION
Expansin del volumen

Aspectos
claves

Uso de medios de contraste

La
creatinin
a srica
debe
emplears
e a las
48 horas
para
determin
ar si
ocurri

Solo cuando
los estudios
alternativos
no aportan
informacin
necesaria