Neumona Asociada a

Ventilacin Mecnica

Dr. Jorge Martnez

GRUPO #14
Romina Ruiz

Neumona Asociada a Ventilacin

Mecnica

Es aquella que aparece

48 hrs o mas despus
de la intubacin
endotraqueal , o la
ventilacin mecnica o
en pacientes
traqueostomizados de
urgencia

Introduccin

La neumona asociada a
la ventilacin mecnica
es
la
infeccin
nosocomial
mas
frecuente en UCI

Intubar al paciente
aumenta el riesgo de
desarrollar una
neumona 6- 20 veces

ETIOLOGIA
NAV TEMPRANA
NAV TARDIA
( < 5 DAS)
( > 5 DAS)
Estreptococo pneumonia
Pseudomona aeruginosa
Haemophilus influenzae
Estafilococo meticilino resistente
Estafilococo aureus met-S Acinetobacter
Klebsiela pneumoniae
BGN entricos resistentes
BGN entricos

NEUMONIA POR S. AUREUS

CONSOLIDACIN
HETEROGENEA DEL
PARENQUIMA

Neumona aguda por P. aeruginosa

Consolidacin masiva de ambos campos pulmonares
Con presencia de broncograma areo

La incidencia de NAVM varia en una

amplio rango segn la poblacin

Pcts de cirugia cardiaca : 21%

b. Pcts de cirugia general: 14%
c. Pcts con etiologas medicas
a.

EPIDEMIOLOGIA
80% de los episodios de neumona intrahospitalaria

Alta posibilidad de muerte

5 de cada 3 aos en pctes peditricos
16 casos de cada 3 aos en pctes quemados o con
traumatismos

Fisiopatologa
Fenmeno
fisiopatolgico
multifactorial

Permitiendo a los
microorganismos que
se multipliquen
rpidamente

desarrolla

Mecanismos de
defensa pulmonar
se encuentran
debilitados

NAVM PATOGENIA VIAS DE

ACCESO GERMEN- PULMON

Va ENDOGENA
- Aspiracin secreciones orofaringeas
-foco contiguo
-diseminacin hematgena a distancia

Va EXOGENA
Inhalacin aerosoles contaminados

Otros posibles mecanismos de infeccin

Traslocacin
bacteriana
La mucosa intestinal que habitualmente acta
como barrera de proteccin entre los grmenes
de la luz intestinal y el torrente sanguneo.
En casos de isquemia se favorece el paso de
bacterias y productos inflamatorios a la
sangre.

Por va hematgena

Desde un foco infeccioso extrapulmonar

Clasificacin segn el tiempo de

presentacin

Temprana : En las primeras 48 hrs

postintubacion 4 das

causada por flora normal orofaringea

Pneumococo , haemophilus, SAMS.

Tarda: se manifiesta despus de las 48

hrs postintubacion 4 das

Causada frecuentemente por grmenes nosocomiales

multiresistentes:
Pseudomona, acinetobacter , SAMR

FACTORES DE RIESGO
ATB 90 das previos.
Hospitalizacin actual de 5 das
o ms.
Alta frecuencia de resistencia
antibitica en la
comunidad o
en un hospital especfico.

Permanencia
en
geritricos / asilos.

centros

FACTORES DE RIESGO

Hospitalizacin de 2 das o
ms en los 90 das previos.

Infusin endovenosa en el
hogar (incluido ATB).

Dilisis dentro de 30 das.

Cuidado de heridas en el
hogar.

Familiar con patgeno

multiresistente.

Enfermedad Inmunosupresiva y/o

terapia inmunosupresora como:
VIH/SIDA, Diabetes Mellitus,
insuficiencia renal crnica,
enfermedad autoinmune, cirrosis
heptica y neoplasias.

Alimentacin por sonda nasogstrica.

Trauma de crneo.
Coma (Glasgow < 9).
Posicin supina.
Intubacin por tiempo prolongado o re
intubacin.
Unidades con alta prevalencia de MDR.

DIAGNSTICO

Clnico (fiebre, leucocitosis, broncorrea)

CPIS
Fibrobroncoscopia
Rx de trax, aparicin de nuevos infiltrados o
aumento del infiltrado anterior.

DIAGNSTICO

CRITERIOS
JOHANSON:

1.

Presencia de nuevo o persistente

infiltrado pulmonar .
Ms dos de los siguientes
criterios:
Fiebre > 38 C.
Leucocitosis o leucopenia.

Secreciones purulentas.

2.
.

DE

Puntaje de Pugin ( CPIS: Clinical

Pulmonary Infection Score)
VARIABLES

0 PUNTOS

1 PUNTO

2 PUNTOS

TEMPERATURA

36.1-38.4

38.5-38.9

<36
>39

LEUCOCITOS

4.00011.000

<4.000
>11.000

Formas en
cayado >
50%

SECRECIONES TRAQUEALES

Ausencia

No
purulentas

Purulentas

OXIGENACIN (pO2/FiO2)

> 240 con

SDRA

RADIOGRAFA

Sin
infiltrados

< 240 sin

SDRA
Infiltrado
difuso

Infiltrado
localizado

CPIS

El CPIS se calcula basalmente con los anteriores

parmetros y a las 72 hrs y las siguientes variables ( si >
6, probable neumona)

PROGRESIN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si

no progresin radiolgica y 2 puntos si progresin
radiolgica.
CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si
bacteria patgena cultivada en escasa cantidad 1 punto si
bacteria cultivada en moderada o importante cantidad

NAVM Diagnstico clnico

Clinical pulmory infection score CPIS
TEMPERATURA
Igual o > 36.5 e igual 38.4
Igual o > 38.5 e igual 38.9
Igual o > 39.0 e igual a
36.0

0 puntos
1 punto
2 puntos

LEUCOCITOS mm
Igual o 4.000 o 11.000
4.000 o 11.000
Bandas igual o >50 %
SECRECIONES
BRONQUIALES
Ausencia de secreciones
Presencia de secreciones no
purulentas
Presencia de secreciones purulentas

0 puntos
1 punto
2 puntos

O puntos
1 punto
2 puntos

DIAGNSTICO

No obstante, un estudio realizado por

Fabregas demostr poca sensibilidad
( 69%) y especificidad (72%) de estos
criterios cuando eran comparados con la
biopsia pulmonar realizado postmortem.

DIAGNSTICO
1.

Invasivas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido

con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catter
telescopado no broncoscpico.

2.

No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal.

( calidad de la muestra: < 10 clulas epiteliales y > 25
leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100
aumentos)

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la
NAVM se establecieron varias
categoras, dependiendo del
tiempo de internacin y la
presencia de factores de riesgo
y entre estos ltimos se
puntualiz adems los factores
de riesgo para la presencia de
Staphyloccocus Meticilino
Resistente (SAMR).1-2-3-4-5

TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ SIN

FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos no antipseudomonicos
Betalactmico + IBL
Cefalosporina de 3ra generacin No
Antipseudomonicas
Quinolonas de 3G (Moxifloxacino, Levofloxacino)*
Clindamicina ms Aztreonam*
* Usarlo en pacientes hipersensibles a
Betalactmicos.

TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ

CON FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad

antipseudomonica no Carbapenmicos. +/anti estafiloccicos
Cefepime o Piperacilina / Tazobactam +/Linezolid o Vancomicina.

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA SIN

FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad

antipseudomnica no Carbapenmicos. +/anti estafiloccicos
Cefepime o Piperacilina / Tazobactam.
Agregar Ciprofloxacino o Amikacina ante
Inestabilidad Hemodinmica +/- Linezolid o
Vancomicina

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA CON

FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad

antipseudomonica Carbapenmicos. +/- anti
estafilococcicos
Imipenen + Amikacina* o Ciprofloxacina
+/- Linezolid** o Vancomicina
Meropenem + Amikacina* o Ciprofloxacina
+/- Linezolid** o Vancomicina
*Amikacina no ms de 5 das

NIH : Terapia emprica

Diagnstico de neumona

< 5 d hospitalizacin
intubacin

NO fact. Riesgo
presentes

Seleccionar 1 de los sgtes.

ATB
- cefalosp. II III generac.
- -lactam + inh. lactamasa
- Fluorquinolona

> 5 d hospitalizacin
intubacin

Fact. Riesgo
presentes

Seleccionar 2 de los sgtes. ATB

- Lactam. Antipseudomona (*) +
- Fluorquinolona
- Aminoglucsido
(*) ceftazidima - cefoperazona
cefepime
imipenem - meropenem
aztreonam

Factores de
riesgo:
- uso previo de
ATB
- uso de esteroides
- shock
inmunosupresin
- neutropenia

Considerar uso
de VANCOMICINA
en hosp. con estaf.
meticilino u
oxacilino
resistente

PREVENCIN

Traqueotoma.
Aniticidos (Ranitidina)
Descontaminacin oral y digestiva
selectiva.
Aspiracin subgltica.
Antibiticos tras intubacin (pacientes en
coma).
Tubos recubiertos de plata.
Higiene al momento de la manipulacin