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Sndrome de Distres Respiratorio

Agudo
SDRA
DEFINICIN DE BERLN

Introduccin. Descripcin del SDRA


Ashbaugh et al, 1967:
Identifica 12 pacientes que no responden al tto
convencional
Disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria,
disminucin de distensibilidad pulmonar e infitrados
pulmonares difusos.

Denificin del SDRA


Murray et al, 1988
4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro
basadas en:
PEEP, relacin PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar
esttica y los infiltrados pulmonares
Puntuacin del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.

Denificin del
SDRA
American-European Consensus Conference (AECC)

1994:

Incidencia 150.000c/ao (EEUU)


Mortalidad 10%-90%
-Definicin:
Lesin pulmonar aguda (LPA): sndrome de inicio agudo de
inflamacin y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado
a un conjunto de alteraciones clnicas, radiolgicas y fisiolgicas
que no se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis,
Broncoaspiracin, Neumona, Trauma
PaO2/FiO2 300
SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparicin aguda, en
ausencia de congestin pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida
mediante catter de arteria pulmonar), relacin PaO2/FiO2 200.
-Fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda: respuesta inflamatoria
celular/humoral
-Factores de riesgo

AECC 1994
Factores de riesgo

AECC 1994

1.
2.

3.
4.

Inicio agudo pero no especifica tiempo


Relacin PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de
presiones inspiratorias y espiratorias con los que se
ha medido
Poca precisin en los criterios radiogrficos
Dificultad para distinguir del edema hidrosttico

La nueva
definicin del
SDRA, Berln 2012
Consenso un panel de expertos, reunidos a

iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM

Viabl
e

Definicin

Dirigido en la definicin de
Berln

Uso amplio en la prctica clnica

Desaparece el criterio de PCP

Fiable Acuerdo en la identificacin de


casos

Vlid
a

Validez de criterio
Validez predictiva
Validez en la identificacin de
casos
Validez de contenido: aspectos
relevantes

Ejemplos RxTx, inclusin de PEEP


mnima
Estratificacin de los pacientes/
pronstico: categoras de gravedad
excluyentes

Mtodos
Cohorte: Meta-anlisis de 4 ensayos clnicos

multicntricos con base de datos clnica (4188 pacientes)


+ datos fisiolgicos de 3 ensayos clnicos (269 pacientes)
Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 das, das
libres de VM a los 28 das de diagnstico de LPA,
progresin de la gravedad a los 7 das del diagnstico,
afectacin de 3-4 cuadrantes
Distensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau PEEP
VECORR =
Volumen minuto x PaCO2 / 40 mmHg
Peso total pulmonar estimado por TAC
Clculo del Shunt
Evaluacin:
grave
mortalidad

distribucin de pacientes por categoras

variables en SDRA

comparacin con AECC

Anteproyecto de la Definicin.
1.Modelo conceptual
Dao pulmonar inflamatorio difuso
Permeabilidad vascular pulmonar

aumentada
Aumento del peso pulmonar
Prdida tejido pulmonar aireado
Marcadores clnicos:

Hipoxemia refractaria al aporte de O2


Infiltrado pulmonar bilateral
Incremento espacio muerto
Descenso de distensibilidad pulmonar

Caractersticas morfolgicas:
Fase aguda: dao alveolar difuso
(edema, inflamacin, membrana
hialina
y hemorragia)
Fase crnica: Fibrosis
The typical histopathologic changes of acute
lung injury. a, no hyaline membrane formation; b,
mild hyaline membrane formed; c, moderate hyaline
membrane appeared; d, severe hyaline membrane
formed; e, a great number of erythrocytes appeared in
the alveolar cavities with alveolar septa thickening; f,
severe hyaline formation with alveolar epitheliums
swelling (a, b, c, d, e and f were stained with
hematoxylin-eosin stain, 400); g, disappearance of
basement membrane (white arrow) and mitochondria
swelling of alveolar epithelium (electron microscopy,
10,000); h, disappearance of basement membrane
(white arrow) and hyaline membrane formation (black
arrow)(electron microscopy, 8,000); AE, alveolar
epithelium; M, mitochondria.

2. Criterios incluidos en el borrador


Definicin de Berln del SDRA

Categoras de gravedad excluyentes:


basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mnimo de PEEP de 5
cm H2O

Leve:

PaO2/FiO2 300
Moderada: PaO2/FiO2 200
Grave: PaO2/FiO2 100
Variables auxiliares para ARDS grave:

Grado de alteracin radiogrfica,


Distensibilidad del sistema respiratorio 40 mL/cm H2O
PEEP 10 cm H2O
Volumen minuto espirado corregido 10 L/m.

3. Tiempo de instauracin
Definicin de Berln del SDRA

Lapso de tiempo desde el insulto o aparicin

de nuevos sntomas respiratorios o


empeoramiento de los previos:

7 das
La mayora de los pacientes con SDRA se identifican

en las primeras 72 horas,


casi todos a los 7 das.

4. Imagen radiolgica del trax


Definicin de Berln del SDRA

Infitrados pulmonares bilaterales compatibles

con edema pulmonar


Insistencia en ser demostrados por TAC en lugar
de RxTx
Infiltrados pulmonares
ms extensos (3-4 cuad)
corresponden a SDRA grave
Modelo de RxTx

como referencia

5. Origen del edema


Definicin de Berln del SDRA

Se elimina el uso de Catter de arteria pulmonar

para determinar el edema pulmonar hidrosttico.


El edema hidrosttico por ICC o sobrecarga de
fluidos puede coexistir con el SDRA.
Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no
justificada completamente por ICC/ sobrecarga de
fluidos
Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa
evidente, realizar exmenes adicionales objetivos

Ecocardiograma

Factores de riesgo asociados al SDRA

6. Oxigenacin
Definicin de Berln del SDRA

Se elimina el trmino de LPA


La PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2
Se incluye un nivel mnimo de PEEP 5 cm H2O,

pudiendo ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en


VMNI.
SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2O
SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm
H2O*

7. Mediciones fisiolgicas adicionales


Definicin de Berln del SDRA

En el SDRA grave, se incluyen:


Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuida
Aumento del espacio muerto
Aumento de
mortalidad
Ventilacin minuto corregida (VE CORR) como variable
a medir en lugar del espacio muerto
Imagen: TAC
Marcadores inflamatorios / genticos

EXCLUDAS DE LA DEFINICIN
Disponibilidad reducida, baja seguridad en las
mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas

Variables auxiliares eliminadas


Borrador de la
definicin
Definicin final
SDRA grave:
SDRA grave:
PaO2/FiO2 100
Rx de trax con
PaO2/FiO2 100
infiltrado en 3 o 4
cuadrantes
PEEP >10 cm H2O
CRS 40 mL/cm H2O
VE CORR 10 l/min
Misma Mortalidad

Prdida de valor predictivo

Definicin de Berln del SDRA

Definicin de Berln del SDRA


Validez predictiva

Limitaciones a la definicin de Berln


La validez predictiva para la mortalidad comparada

con la definicin AECC, es estadsticamente


significativa pero con AUROC pequea
Resultados no generalizables
Prdida de datos
Realmente las variables auxiliares no son tiles
para deteccin de mayor riesgo?
No es un modelo pronstico
Estudios necrpsicos: buena correlacin con la
gravedad y duracin del SDRA en casos graves, >
72h. S 89%, E 69%

Conclusiones
El SDRA es heterogneo en su etiologa y

fisiopatologa
Definicin de consenso del SDRA focalizada
en que sea viable, factible y con alta
validez.
Define mejor la ventana temporal, clarificando
el modo de la exclusin del edema
hidrosttico y aadiendo un mnimo de
controles de la VM a la medicin PaO2/FiO2.
Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado

Nuevos planteamientos
podra mejorar la estratificacin del riesgo si se

determinara la PaO2/FiO2 despus de 24 horas


de inicio de estudio?
qu pasa con la variables auxiliares? sera til
utilizar la distensibilidad ajustada al peso ideal
(0.4ml/cm H2O/Kg peso) en lugar de un punto
de corte?
qu ocurre tras un anlisis multivariante
(incluyendo edad, APACHE, pH)?
sera necesario incluir un valor de PEEP
protocolizado o estndares de ventilacin?