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PIE DIABTICO

I.M. FERNANDO S. IRIGOIN ASTOPILCO


Hospital Regional Docente de Trujillo
Trujillo-Per 2014

DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

define pie diabtico como la infeccin,


ulceracin y destruccin de tejidos profundos
de la extremidad inferior, asociados con
alteraciones neurolgicas y diversos grados
de enfermedad vascular perifrica.

Pie diabtico es una infeccin, ulceracin o

destruccin de tejidos profundos de los


miembros inferiores de pacientes diabticos
asociados con anormalidades neurolgicas
o insuficiencia vascular perifrica.

EPIDEMIOLOGA
Aparece en 15% de los pacientes diabticos.
hombres, al menos 50% ms riesgo de amputacin

que las mujeres.


La incidencia anual total es de 2-3% y de 7%
en los pacientes con neuropata.
Despus de una amputacin en la extremidad
inferior, la incidencia de una nueva lcera y/o
amputacin contralateral a los 2-5aos es del 50%
La sobrevida luego de una ciruga radical ser del
50% y 40% a los 3 y 5 aos.

FISIOPATOLOGA

1. Neuropata Perifrica:
A. En el rea sensitiva :

Prdida de la sensibilidad dolorosa de


proteccin y la sensibilidad trmica, lo
que predispone a traumas extrnsecos,
especialmente por zapatos ajustados, con la
posterior aparicin de callos, seguidos de
ulceras e infecciones.
Tambin se ve alterada la sensibilidad
profunda propioceptiva con disminucin
de los ROT.

Herida ms absceso profundo


ocasionado por clavo en el
calzado que no fue percibido por
paciente.

Quemadura extensa en el pie


derecho de un paciente con
neuropata sensitiva por lo que no
percibi la cercana de una caera
con vapor de agua.

B. En el rea Motora:
Atrofia de la musculatura intrnseca del
pie con predominio de los flexores sobre los
extensores o viceversa, originando:
Dedos en garra o en martillo.
Prominencia de las cabezas de los
metatarsianos.
Estas deformidades alteran la distribucin
normal del peso del cuerpo en los pies y
condicionan reas de mayor presin con la
consiguiente aparicin de callos en un inicio
y ulceras posteriormente.

Las deformidades en la arquitectura


del pie en el paciente anterior y la
falta de sensibilidad condujeron a la
aparicin de callosidades y luego a la
formacin de ulceras neuropticas
sobre las zonas de apoyo de los pies

Atrofia de msculos extensores,


dedos en garra y prominencia de
la cabeza de los metatarsianos
en un paciente con diabetes y
que presentaba adems prdida
de la sensibilidad dolorosa.

C. En el rea vegetativa:
Dilatacin de los vasos por prdida del tono
vascular, apertura de shunts arteriovenosos y
una mayor resorcin sea con osteoporosis y
riesgo de fracturas inadvertidas.
De otro lado a nivel de la piel es evidente la
anhidrosis con resequedad y fisuras en
especial a nivel de los talones.

Anhidrosis y fisuras a nivel del


taln que son puerta de entrada
a infecciones

2. Angiopata:
Cambios

macro

vasculares

micro

vasculares.
La ateroesclerosis es ms amplia y precoz
en las personas con diabetes que en los no
diabticos, compromete las arterias de la
pierna, tibial y peron, respetando las
arterias del pie.
La
IVP
puede
causar
claudicacin
intermitente, dolor en reposo, frialdad,
palidez, cianosis, ulceras angiopticas,
ausencia de pulsos y gangrena seca.

Angiopata
evidenciada
por
cianosis, lcera angioptica en los
dedos y gangrena seca plantar.

Gangrena seca del dedo pulgar


del
pie
ocasionado
por
insuficiencia vascular perifrica.

3. Infecciones:
Se dan dos tipos de infecciones con flora

microbiana diferente:
Infecciones superficiales: Celulitis y los
microorganismos que estn comprometidos son
estreptococos y estafilococos.
Infecciones profundas: Comprometen huesos,
tendones y msculos. La flora es polimicrobiana:

Gram
Positivos:
Estreptococos
y
Estafilococos.
Gram Negativos: E. Coli, Proteus.
Anaerobios:
Bacterorides,
clostridios,
peptococos.

INFECCIONES POR HONGOS


Las micosis de los pies condicionan
fisuras e incrementa el riesgo de
infecciones bacterianas por lo que se
debe evaluar en especial los pliegues
interdigitales y uas.

PIE DIABETICO

CLASIFICACIN

La clasificacin UT tiene una ventaja adicional al

clasificar la isquemia y la infeccin:


A. No isquemia, no infeccin
B. Infeccin, no isquemia
C. Isquemia no infeccin
D. Infeccin e isquemia.
Cada una de estas categoras debe combinarse
con la profundidad, parecida a la primera parte
del Wagner, que se indica como sigue:
0. No lcera
1. lcera superficial,
2. lcera profunda hasta tendones
3. lceras profunda hasta hueso

La clasificacin PEDIS (P: perfusin; E:

extensin;
D: depth-profundidad; I: isquemia; S:
sensibilidad) es importante porque permite
conocer, en forma adicional, la superficie de
la lcera y el compromiso neuroptico que
no fueron tomados en cuenta en las
clasificaciones anteriores.

DIAGNSTICO
Historia clnica integral: duracin de la DM,

complicaciones, comorbilidad.
Piel y tejido celular subcutneo: eritema,
celulitis, lceras y cambios trficos.
Musculoesquelticas: inflamacin,
osteomielitis, deformidades, movilidad articular y
cargas de presin.
Neurolgicas: sensibilidad al monofilamento y
trmica, vibracin y reflejo aquiliano.
Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos,
lceras/gangrena.

DIAGNOSTICO
La evaluacin de la Sensibilidad Dolorosa

de proteccin se har mediante el Test de


monofilamento 10g. de Semmes Weistein explorando la planta del pie y el
dorso del mismo. La presencia de 4 o ms
puntos insensibles confirma el diagnstico de
Neuropata.

La Sensibilidad Profunda se evaluar con

el Diapasn de Rydel de 128 Mhz. o en su


defecto por la presencia de los ROT
especialmente el Aquiliano.

Es importante explorar los pulsos pedos y

tbiales posteriores as como signos de


insuficiencia vascular como frialdad,
palidez,
cianosis,
flictenas,
ulceras
vasculares.

Laboratorio:

glicemia,
hemograma,
hemoglobina glicosilada, perfil de lpidos,
cultivo.
Creatinina,
aspartato
aminotransferasa
(AST),
alanina
aminotransferasa (ALT), albmina.
Imgenes: radiografa del pie, gammagrafa
segmentaria
del
pie,
tomografa
y/o
resonancia magntica.
La
radiografa tiene baja sensibilidad
diagnstica y tiene alta especificidad cuando
hay destruccin del hueso en la zona de la
herida.

Estas lesiones generalmente no se pueden

ver en la las primeras semanas por lo que se


solicita
gammagrafa
que
tiene
alta
sensibilidad y es til cuando el resultado es
negativo con lo que se descarta osteomielitis.
Cuando el resultado es positivo no se puede
confirmar el diagnstico por su baja
especificidad y se sugiere solicitar Resonancia
Magntica que es ms especfica y puede
orientar para el curetaje y cultivo de hueso en
casos difciles.

TRATAMIENTO
Compromiso del estado general
Indicar si el manejo es ambulatorio o de
hospitalizacin.
Paciente con herida Wagner 3 o grado mayor
por lo general necesita hospitalizacin.

Compromiso metablico
La hiperglicemia se controla principalmente con
insulina, 30 U/d en promedio, se regula segn su
demanda y se usa sin o con antidiabticos orales,
principalmente metformina, 1 700 mg/d.
En el manejo de la dislipidemia, se ha obtenido
buenos resultados con atorvastatina, 40 mg/d.
Si hay hipertensin, generalmente se controla con
losartn o enalapril solos o asociados con
hidroclorotiazida, y si hay edemas se recomienda
furosemida.
Los pacientes obesos logran bajar de peso con
educacin, dieta de 1 200 kcal y ejercicios
moderados de al menos 30 min/d.

Cuidados de la lcera
Desbridamiento quirrgico, con bistur.
El uso de factores de crecimiento y de injertos
han logrado la cicatrizacin en un menor
tiempo y se ha evitado las amputaciones. El
tratamiento tpico con propiedades antibiticas
o regenerativas tambin son importantes.

Tratamiento ATB
Primer evento y sin compromiso de la

extremidad
Manejo ambulatorio con antibiticos va oral
por dos semanas.
Cefalosporina primera generacin
(cefalexina), 500 mg, cada 6 horas.
Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas.
Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas.
Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas.

lcera recidivante, celulitis extensa en

miembro inferior, compromiso articular u


seo
Manejo hospitalario con antibitico intravenoso.
El tiempo vara dependiendo de la condicin
clnica del paciente:
Ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 horas, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
- Ceftriaxona, 1 g, EV, cada 12 horas, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Ciprofloxacino, 400 mg, EV, cada 12 horas,
ms clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.

Staphylococcus meticilinorresistente y

Pseudomonas multirresistente:
-Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms
ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 h, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 h.
Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms
meropenem, 500 mg, EV, cada 8 h, ms
moxifloxacino, 400 mg, VO, cada 24 h.

Osteomielitis

El periodo mnimo de tratamiento antibitico es


tres meses y puede durar seis meses a una ao.
Para acortar este tiempo se debe realizar
curetaje o extraccin de huesos infectados y
desvitalizados.
Tratamiento hipolipemiante

Existen varias alternativas pero se prefiere


atorvastatina, 20 a 40 mg/comida.

Tratamiento para Isquemia:

Clopidogrel.
Cilostazol por su efecto vasodilatador
y
antiagregante plaquetario con los resultados
clnicos es una buena alternativa.
Pentoxifilina, adems de ser vasodilatador,
mejora la viscosidad, por lo que tambin es
considerado como una alternativa.
Si es posible hacer angiosplastia o derivacin
en isquemia crtica.

Tratamiento del dolor neuroptico

Una de las combinaciones que ha dado buenos


resultados es asociar pregabalina con tramadol,
titulando la dosis.
Amputacin
Es el ltimo recurso para evitar la complicacin o
muerte del paciente con PD. Toda amputacin que
se realiza en el pie se denomina menor y las que
se realizan por arriba del tobillo, incluyendo la
infracondlea y supracondlea, se denominan
mayores.

Complicaciones de
amputacin
El hematoma, cuyas consecuencias son el

incremento de la presin interna del mun, la


isquemia secundaria y la infeccin.
La infeccin, en la mayor parte de los casos hace
fracasar la amputacin y deteriora gravemente la
situacin general del enfermo.
Se manifiesta en forma de dolor en el mun y
suele ir acompaada por fiebre y leucocitosis.
Fracaso en cicatrizacin
Mienbro fantasma.
Contractura de rodilla o cadera.

GRACIAS