VENTILAO

NO INVASIVA
MEDICINA I
PNEUMOLOGIA

Ctia Brito, Joo Tarrio, Jos Ramos, Raffaele Aliberti

Turma 6

 1930-50 VNI foi aplicada na epidemia da poliomielite utilizadno

ventilao por presso negativa (pulmo de ao) que consistia na
aplicao subatmosfricaexterna ao trax simulando a inspirao,
ocorrendo expirao passiva.
1543 (Versalius) 1 descrio de suporte ventilatrio
(...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser
restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tentada no
tronco da artria spera dentro do qual um tubo de junco ou
bambu deve ser colocado; voc ir soprar nisto, assim o pulmo
pode aumentar-se novamente e o animal tomar o ar (...).
(Vesalius1; "artria spera" nada mais do que a traquia.)

VNI

1550 (Parcelso) - 1 descrio ventilao assistida

1896 (Trendelenburg) - realizou a primeira intubao traqueal
com sucesso em humanos submetidos a anestesia.
1930 (Motley e Barach) mscaras;
1952 (Bjork) Traqueostomia+(AMBU);
1957(Frumin e Lee)- PEEP
1960 (II Guerra Mundial e corrida espacial) ventiladores
microprocessados;
1980 (presso positiva) SAOS e mbito hospitalar.

VNI
3

VNI o que ?
A ventilao no invasiva descrita como
um suporte de ventilao sem ter que
recorrer ao uso de uma via area invasiva

Como?
Atravs de ventiladores que
permitem administrar
oxignio/ar com presso
positiva.

VNI
4

Sistema:
Fonte de energia;
Ventilador propriamente dito;
Tubos, filtros;
Fonte de O2;
Interfaces, vlvulas;
Humidificadores

VNI
5

Interface:
Mscaras faciais totais
Mscaras faciais
Mscaras nasais
Peas bucais
Almofadas nasais

VNI
6

Ventilao espontnea / controlada

Ventilao espontnea:
- Inspirao: Presso alveolar

- Expirao: Presso alveolar

+

Ventilao mecnica

controlada:
- Inspirao: Ativa positiva
- Expirao: Passiva

VNI
7

Efeitos fisiolgicos da VNI

EPAP:

- Previne o colapso alveolar,

- Diminui o trabalho respiratrio (nomeadamente o inspiratrio),
- Preveno do rebreathing de CO2,
- Estabilizao das vias areas superiores durante o sono,
- Diminuio da formao de atelectasias.
IPAP:

- Melhora as trocas gasosas,

- Diminui esforo muscular inspiratrio ao nvel do diafragma.

VNI
8

Modos de ventilao:
Por presso negativa
Por presso positiva (CPAP, BiPAP e PAV)
Por volumes

VNI
9

TIPOS DE
VENTILA
O
VNI
10

Tipos de Ventilao
Assistida
O doente consegue fazer todos os movimentos respiratrios
O ventilador ajuda insuflando o ar por presso positiva

Assistida/Controlada
O doente no consegue fazer todos os movimentos, ou
consegue iniciar um movimento
O ventilador inicia os restantes

Controlada

O ventilador assegura todos os movimentos respiratrios

VNI
11

Respirao
Espontne
a

500
Volume
(ml)
75
Fluxo (L/min)

Presso
(cmH2O)

0
P.
Transpulmona
r

-5
Esforo

Presso
Alveolar

P. na Via
Area

VNI
12

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

A modalidade CPAP uma modalidade de Ventilao
assistida.
O ventilador garante uma presso de ar costante (a
mesma na inspirao e na expirao), que normalmente
de 5-10 cmH2O
Desta maneira a presso nos alvolos (em inspirao
VNeI
expirao) vai ser sempre positiva.
Isto impede o colapso das vias areas distais no fim da

13

500
Volum
e (ml)
75

Efeito
PEEP/CP
AP

Fluxo
(L/min
)
+5

Presso Via Area

sempre positiva
Presso Alveolar

Presso
(cmH2O
)

-5
Presso Transpulmonar
estvel

VNI
14

BiPAP Bi-level Positive Airflow Pressure

BiPAP permite a gesto de dois fluxos do ar:
IPAP durante a inspirao
EPAP durante a expirao

O mdico tem que introduzir os nveis de presso dos

dois fluxos,
normalmente so de 10/20 cmH2O durante a inspirao e
de 3-10 cmH2O durante a expirao

VNI

15

BiPAP Bi-level Positive Air Pressure

O Ventilador pode utilizar a modo BiPAP na
modalidade:
Assistida
Assistida/Controlada
Controlada

VNI
16

500

Sobrecarga do sistema respiratrio

Aumento da Resistncia
Volum
e (ml)

75

+1
2

Fluxo
(L/min
)

Efeito
PS+CPA
P
(BiPAP)

Presso Via Area

+5

sempre positiva
Presso Alveolar

Presso
(cmH2O
)

5
Esforo muscular
diminui

Presso Transpulmonar pode

aumentar

VNI
17

PAV Proportional assist ventilation

O ventilador em modalidade PAV controla no s a presso, mas
tambm o volume do ar.
A quantidade de presso e de volume fornecida pelo ventilador
calculada pelo mesmo com base na respirao do paciente.
Assim sendo, o trabalho respiratrio do doente vai ser sempre
constante.
A presso aplicada ao sistema (PRS) uma conbinao da presso
produzida pelos msculos respiratrios (Pmus) e pelo ventilador (PAW):
PRS = Pmus + PAW

VNI
18

VNI - Vantagens
Fcil de instituir e de retirar
Evita o trabalho dinmico imposto pelo tubo endotraqueal
Sem necessidade de sedao
Permite ao doente
falar
tossir
alimentaco oral

Menor taxa de complicaoes (lesoes traqueais, infecoes)

Pode ser institudo fora de uma UCI
I
N
V
Menor custo
19

Contra-indicaoes
Coma
Paragem cardiorrespiratria
Instabilidade Hemodinmica
Deformidade, trauma ou cirurgia facial
Incapacidade de eliminao das secreoes traqueobrnquicas
Obstruo das vias areas superiores

VNI
20

Critrio de seleo dos candidatos

Doente colaborante

Estabilidade
hemodinmica

Dispneia

PaCO2 45-60 mmHg

Taquipneia
Aumento do trabalho dos
msculos acessrios
Acidose respiratria

PaO2 <60
Tolerante a perodos
sem VNI

VNI
21

Fatores preditivos de sucesso

Ausncia de pneumonia Melhoria clnica das trocas
gasosas
Poucas secreoes
Idade ( jovem)

pH entre 7,10 -7,35

PaCO2 entre 45-92 mmHg

Capacidade de cooperao/
adaptao

VNI
22

Efeitos Colaterais
Congesto nasal

Insuflao gstrica

Secura das mucosas

Fugas de ar pela boca ou

pela mscara

Eritema ou ulcerao do
dorso do nariz

Pneumonia de aspirao

Irritao da conjuntiva ocular

VNI
23

Vigilncia
Oximetria de pulso
Verificao de fugas
Frequncia respiratria
ECG e Frequncia cardiaca
Medio da presso arterial
Gasimetria

VNI
24

Aplicao
Explicao do procedimento
Monitorizao dos sinais vitais e SatO 2
Aplicao de hidrocolide nas zonas de maior
presso
Colocar a mscara
Administrao de O2
Verificar fugas
Auxiliar o doente na sincronizao com a
interface
Monitorizao dos gases do sangue aps 3060min

VNI
25

APLICAO
CLNICA
VNI
26

VNI NA

SNDROME DE APNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO
SAOS
VNI
27

SAOS
O palato mole faz vedao contra a
lngua, originando uma pressurizao da via
area
Aumento do volume pulmonar no fim da
expirao / reflexo de abertura da via area
Atividade eletromiogrfica diminuda dos
msculos dilatadores das vias areas
superiores
Trao das estruturas do pescoo em
resposta ao aumento de volume pulmonar

VNI
28

SAOS
Clnica: acordar cansado, cefaleias ao
acordar, excesso de sonolncia diurna,
irritabilidade, diminuio da memria,
dificuldade de concentrao, diminuio da
lbido, nictria
Fatores de risco: roncopatia, obesidade,
pescoo largo e curto
Diagnstico: registo poligrfico de sono
N de paragens/hora determina o diagnstico:
15-30 moderado
> 30 grave

VNI
29

SAOS
O tratamento com CPAP est indicado nos
casos de SAOS moderada e grave
Determinar o nvel de presso adequado
para resolver a apneia/hipopneia do sono,
para tal realiza-se uma polissonografia
para titulao da presso do CPAP
Existe tambm o Auto-CPAP, que contm
sensores que reconhecem o fluxo e
corrigem automaticamente as apneias e as
hipopneias, regulando automaticamente a
presso durante a noite.

VNI
30

VNI NA

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA
AGUDA
EDEMA AGUDO DO PULMO
CARDIOGNICO
VNI
31

EAP Cardiognico
trabalho elstico
compliance do parnquima pulmonar
trabalho resistivo (edema das vias areas)
Presso pleural negativa faz pr e ps-carga do VE
Fadiga muscular respiratria (com hipercapnia)

VNI
32

< V/Q
> Shunt
<
Complianc
e

EAP
Cardiogni
co

<N>
PaCO2
<<
PaO2
> VO2 m.
respiratrios
> Tnus
simptico
> Sobrecarga
cardaca

> Trabalho
respiratrio
> Fr e < VC
Hiperventilao
> Drive

VNI
33

Presso intra torcica - 8

mmHg
Presso intra torcica + 7,5
mmHg

Efeito CPAP
(PEEP)

CPAP = 10 mbar = 7,5 mmHg

Presso
sistlica
120 mmHg

Aumento da CRF (VGIT) Gradiente mximo de presso 128

mmHg
Gradiente mximo de presso 112,5
mmHg

Efeito
PEEP/CP
AP

VNI
34

Presso intra torcica - 8

mmHg
Presso intra torcica + 7,5
mmHg

CPAP = 10 cm H2O = 7,5

mmHg

Presso
sistlica
120 mmHg

Aumento da CRF (VGIT) Gradiente mximo de presso 128

mmHg
Gradiente mximo de presso 112,5
mmHg

Efeito
PEEP/CP
AP

VNI
35

Efeito do CPAP no EAP Cardiognico

Retorno Venoso
CRF
do trabalho respiratrio
Presso transmural do VE: ps-carga
Dbito cardaco
Facilita ao dos vasodilatadores
FC, melhora a funo sistlica do VE
VO2 do miocrdio e dos msculos respiratrios

VNI
36

EAP Cardiognico
VNI atualmente aceite como uma das componentes do
tratamento
Reduo da necessidade de EOT e taxa de mortalidade
Sem benefcio de uma forma ventilatria sobre a outra

CPAP (10-15 cm2

H2O) se:

BiPAP se:

EAP com hipercapnia

ou IR persistente
EAP com IR
aps utilizao de
hipoxmica que no
CPAP
responde
Evitar no EAP psteraputica habitual
Randomised controlled comparison of continuous positive
airways pressure,
EAM
bilevel non-invasive ventilation, and standard treatment in emergency
department patients with acute cardiogenic pulmonary oedma. S D Crane et al.
Emerg Med J 2004

VNI
37

VNI na IR Aguda
Imunodeprimidos
Asma
Pneumonia adquirida na comunidade
Leso pumonar aguda / ARDS
Falncia respiratria ps-extubao
(preveno e tratamento)
Desmame ventilatrio
VNI em doentes sem indicao para medidas
invasivas (do not reanimate DNR e no EOT)

VNI
38

VNI NA

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA
CRNICA AGUDIZADA
EXACERBAO DE DPOC
VNI
39

Exacerbao de DPOC
Motivo frequente de admisso hospitalar
Quando suficientemente graves para necessitar de
internamento, associam-se a taxas de mortalidade entre 6 -26%
Quando necessitam de ventilao mecnica invasiva,
apresentam um desmame difcil e uma maior suscetibilidade s
complicaoes da tcnica, nomeadamente infeciosas, com um
aumento do risco de pneumonia associada ao ventilador de 1%
por cada dia que permanecem sob EOT
Eficcia da VNI nas exacerbaoes da DPOC:

Reduo
Reduo
Reduo
Reduo

da dispneia
necessidade de EOT (65%)
da mortalidade hospitalar (55%)
do tempo de internamento (em 1,9 dias)

VNI
40

Exacerbao de DPOC
65 anos
Recorre ao SU por dispneia com broncospasmo
pH 7.331
PaO2
63.1
PaCO2
76.6
HCO3 36

Fumador de 10 UMA
DPOC
Internamento por agudizao
3 agudizao neste ano

VNI
41

Exacerbao de DPOC
Os doentes que mais beneficiam com VNI so aqueles com falncia
respiratria ligeira a moderada e repercusso no pH pouco acentuada
(pH 7,30 a 7,35). Nestes casos, a VNI tem um papel importante, ao
evitar a deteriorao continuada e a necessidade de EOT, podendo ser
instituda com um nvel de monitorizao mnima em enfermarias e
reas especficas de um servio de urgncia.
No entanto, mesmo aqueles com falncia respiratria mais grave e
repercusso marcada no pH (pH<7,25) podem obter benefcio, sendo
necessria uma vigilncia muito mais apertada, uma vez que, nestes
casos, as taxas de falncia so bastante mais elevadas.
A taxa de falncia da VNI proporcional gravidade da acidose
respiratria; mas tendo em conta os bons resultados relatados por
diferentes estudos, pode ser tentado um pequeno perodo
experimental de VNI, sob monitorizao, com avaliao sistemtica e
ateno aos fatores preditivos de insucesso, em local que permita
passar de imediato para a EOT e VMI, se insucesso (UVNI ou UCI).

VNI
42

Exacerbao de DPOC
Quando instituda precocemente antes da instalao de acidose severa,
existem benefcios do uso de VNI
Se instituda nas exacerbaoes mais graves, apenas aps ausncia de
resposta a teraputica mdica, a VNI pode condicionar um tempo de
internamento e mortalidade a curto prazo semelhantes aos da VMI.
Mesmo doentes com idades mais avanadas e exacerbao de DPOC
com acidose respiratria podem beneficiar desta tcnica, com boa
tolerncia.
A presena de depresso marcada do estado de conscincia era
considerada ate h alguns anos uma contra-indicao absoluta ao uso
de VNI. Atualmente recomenda-se o uso em doentes com exacerbao
de DPOC e depresso ligeira a moderada do estado de conscincia, com
reduo do numero de infeoes nosocomiais e do nmero de dias de
internamento. Em doentes com depresso severa do estado de
conscincia, os resultados so mais desfavorveis e a VNI deve ser
aplicada com maior cautela, sempre sob monitorizao apertada.

VNI
43

< V/Q
> Espao
morto
> Auto PEEP
> Raw
<
Compliance

IRA
Hipercpnica,
Tipo II na DPOC

>
PaCO2
< pH
< PaO2
> VO2 m.
respiratrios
> Tnus simptico
> Sobrecarga
cardaca
Narcose

> Trabalho
respiratrio
> Fr e < VC
Hiperinsuflao
Hipoventilao
> Drive

VNI
44

Disfun
o
pulmona
r
PaO2
PaCO2 N /
IRA
hipoxmic
a

Disfuno da
Bomba
ventilatria
(muscular)

Tipos de IRA

PaO2
PaCO2
IRA
hipercpni
ca

Seleo criteriosa dos doentes

Monitorizao rigorosa, em local em que a EOT esteja
imediatamente disponvel
O atraso na EOT e VM afeta de forma negativa o
prognstico
Se pH < 7,30 devem ser ventilados na UCI

VNI
45

Exacerbaoes de DPOC
Atualmente, propoe-se a VNI como estratgia
ventilatria de primeira linha nas exacerbaoes
da DPOC com acidose respiratria, em diferentes
locais e em diferentes tempos, de acordo com a
gravidade da falncia respiratria.
No existe evidncia de que uma tentativa sem
sucesso de VNI seja prejudicial desde que esta
no se atrase o momento correto para EOT e VMI
e no existam contra-indicaoes

VNI
46

VNI na IR Crnica Agudizada

Bronquiectasias e Fibrose Qustica
Doenas Restritivas (deformidades da parede torcica/doenas
neuromusculares)

VNI
47

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, LoscalzoJ. Medicina
Interna de Harrison. 18 edico, Linfoma Folicular, Editora Mc Graw-Hill.
Ferreira, Susana; Nogueria, Carla; Conde, Sara; Taveira, Natlia; Noninvasive ventilation; artigo de reviso, revista Portuguesa de Pneumologia,
Vol. XV N. 4, Julho/Agosto 2009.
Navalesi, Paolo; Costa, Roberta; New modes of mechanical ventilation
proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist and fractal
ventilation, artigo ISSN 1070-5295, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.

VN I

48

OBRIGADO PELA
ATENO.
Porto, 13 de novembro de 2014

Ctia Brito, Joo Tarrio, Jos Ramos

Turma 6