TECNICAS DE

PROCREACIN HUMANA
ASISTIDA
ASPECTOS MDICOS

ENFOQUE DE LA PAREJA
ESTRIL
PRIMERA PARTE

PREMISAS BSICAS
PARA LA FERTILIDAD

1) EN EL TESTCULO SE DEBEN PRODUCIR

ESPERMATOZOIDES EN CANTIDAD SUFICIENTE,CON
CARACTERSTICAS APROPIADAS Y CON CAPACIDAD FECUNDANTE.

NMERO:100.000.000/ml de semen. Menos de 20.000.000millones/ml

(oligozoospermia) , hay esterilidad. Puede haber azoospermia.

NORMALES:Si hay anomalas mayores al 25%

la fecundidad suele estar disminuda.

FECUNDANTES:la capacitacin consiste en la condensacin del material

nuclear,proceso que comienza en el testculo y termina al atravesar la
pelcida.

MVILES: menos del 60% es causa de esterilidad (astenospermia). En el

test post coital, a la hora, el 60% deber seguir siendo mvil y el 20% a la
24Hs.

1. PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIDAD

2) EL LIQUIDO SEMINAL DEBE DEPOSITARSE EN FORMA

SATIFACTORIA EN LAS PROXIMIDADES DEL ORIFICIO EXTERNO
DEL CUELLO UTERINO.

En el caso de la hipospadia,
epispadia y la eyaculacin
precoz, en las cuales el semen
no es eyaculado en
el fondo de la vagina,
es imposible que se forme
un buen lago seminal
con la consecuente
mala impregnacin del
moco cervical.

1. PREMISAS BASICAS PARA LA

FERTILIDAD

3) EL OVARIO DEBE PRODUCIR FOLCULOS Y LA MADURACIN DE

UNO DE ELLO, DANDO UN OVOCITO EN CONDICIONES ADECUADAS
PARA LA FECUNDACIN. PARA ESTO ES INDISPENSABLE UN
ARMNICO ESTMULO HIPOTLAMOHIPOFISIARIO.

Factores liberadores hipotalmicos.

FSH Y LH.
Actan sobre los folculos, producen
estrgenos y solo uno madura.
Ovocito captado por la trompa.
La cicatriz del folculo: cuerpo amarillo.
Este produce progesterona.
Si esta armona no se conserva
se producen ciclos anovulatorios o
incluso amenorrea.

1. PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIDAD
4) EL CUELLO UTERINO DEBE PRESENTAR CONDICIONES
FISIOLGICAS PTIMAS PARA ASEGURAR LA PENETRACIN,
ALMACENAMIENTO Y REACTIVACIN DE LOS
ESPERMATOZOIDES EN LA POCA OVULATORIA.

-El moco cervical interacta con el espermatozoide, produciendo su

maduracin, favoreciendo su movilidad e incluso almacenndolos por
3-4 y hasta 7 das.
-Es en el moco cervical donde se puede dar el rechazo inmunolgico.

1. PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIDAD
5)LAS TROMPAS DEBEN SER ANATMICAS Y FISIOLGICAMENTE NORMALES
O SEA QUE PERMITAN EL ENCUENTRO ENTRE LOS GAMENTOS Y EL
TRANSPORTE Y LA NUTRICIN DEL HUEVO FECUNDADO.
La fertilizacin se produce en el tercio distal.
El cigoto transita los sucesivos
estados de 2,4,8 y 16
blastmeros, luego el de mrula,
llegando a la anidacin
aproximadamente el dia 7
como blastocito ya en la cavidad uterina.
El 40% de las mujeres padece de alteraciones
que deforman y alteran la estructura
y la fisiologa de la trompa
y el ovario configurando
el cuadro de factor tuboperitoneal
Causas: enf. plvica inflamatoria :
aborto, cesrea, DIU, TBC, endometriosis etc.

1 .PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIDAD

6) EL PERITONEO PELVIANO NO DEBE OBSTACULIZAR LA

PUESTA OVULAR NI LA CAPTACIN DEL OVOCITO POR LA
TROMPA.

A veces se forman adherencias por infecciones adyacentes, por

endometriosis o por ciruga ginecolgica o extraginecolgica.

1. PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIDAD

7) El ENDOMETRIO TIENE QUE ESTAR ADECUADAMENTE

PREPARADO POR LOS ESTRGENOS Y PROGESTERONA PARA QUE
EL EMBRIN ANIDE Y SE ALIMENTE EN LAS PRIMERAS ETAPAS DE
SU EVOLUCIN.

Fase proliferativa:
Accin estrognica: reepitelizacin,
Vascularizacin, cantidad y calidad
del moco cervical.

Fase secretoria:
Accin progestacional: estado secretor.
Su deficiencia causa
la fase ltea inadecuada.

1.

PREMISAS BSICAS PARA LA

FERTILIZACIN

8) EL UTERO DEBE ESTAR EN CONDICIONES ANATMICAS Y FUNCIONALES

QUE ASEGURE EL DESARROLLO ULTERIOR DEL EMBARAZO.

Es el caso de todas
las malformaciones uterinas
de solucin quirrgica.

9) FINALMENTE, SI LA PAREJA NO ES: FSICA, PSICOLGICA Y SEXUALMENTE

SANA, HAY MAYORES POSIBILIDADES DE QUE HAYA ANOMALAS EN EL
SISTEMA.

2. EFICIENCIA DE LA REPRODUCCIN
HUMANA

Tasa de concepcin por ciclo menstrual en una pareja joven, sana, con
relaciones sexuales frecuentes, sin medidas anticonceptivas:

45%.............10% se pierde imperceptiblemente en la menstruacin.

..............10% se pierde como aborto clnico.

25%

Luego de los 35 aos............20%

Luego de los 40 aos............15%

3. ESTERILIDAD

LA PAREJA ESTRIL ES AQUELLA QUE:

LUEGO DE UN AO
DE RELACIONES SEXUALES FRECUENTES (2-4 POR SEMANA),
NO HA LOGRADO EL EMBARAZO.

40% FACTOR MASCULINO

40% FACTOR FEMENINO
20% FACTOR MIXTO

TECNICAS DE LA
REPRODUCCIN ASISTIDA
SEGUNDA PARTE

1 . CLASIFICACIN

TCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD:

INDUCCIN A LA OVULACIN
ESTIMULACIN DE LA OVULACIN

TCNICAS DE MEDIANA COMPLEJIDAD:

INSEMINACIN ARTIFICIAL HOMLOGA Y HETERLOGA

TCNICAS DE ALTAS COMPLEJIDAD:

FIV
GIFT
ICSI

2. INDICACIONES

ETIOLOGA
OVARIO

MDICAS

INDICACIN
INDUCCIN OVRICA
ESTIMULACIN OVRICA
GIFT
FIV
................................................................................................................................
ESPERMATOZOIDE
INSEMINACIN ARTIFICIAL
FIV
ICSI
................................................................................................................................
CUELLO UTERINO
INSEMINACIN ARTIFICIAL
FIV
................................................................................................................................
ENDOMETRIO
INDUCCIN A LA OVULACIN
ESTIMULACIN DE LA OVULACIN
GIFT
FIV
...............................................................................................................................
TROMPAS DE FALOPIO
FIV

3. INSEMINACIN ARTIFICIAL
ES EL DEPSITO DE SEMEN EN EL TRACTO GENITAL FEMENINO
DE FORMA NO NATURAL, CON LA FINALIDAD DE CONSEGUIR LA
GESTACIN.
A)CONDICIONES PARA SU REALIZACIN:

Por parte del varn:

-semen normal
-seminograma:mayor de 20.000.000 / ml
-motilidad: mayor del 20%
-formas normales: mayor del 30%
-n de espermatozoides/ post capacitacin para IAC/IAD: mayor de 2,5 millones.

Por parte de la mujer

-Ovulacin
-permeabilidad

Por parte de ambos:

-Edad, aos de infertilidad, consultas recurridas, tratamientos realizados.

3.

INSEMINACIN ARTIFICIAL
a. Estimulacin ovrica controlada
OBJETIVO
PROVOCAR EL DESARROLLO DE VARIOS FOLCULOS
OVRICOS PARA LA PRODUCCIN DE UNA MAYOR
CANTIDAD DE VULOS MADUROS, AUMENTANDO CON
ELLO, LAS POSIBILIDADES DE XITO EN CADA CICLO.
Para lograrla se aplican desde el segundo da del ciclo menstrual,
hormonas como el Humegon (FSH Y LH) o FSH pura por va
intramuscular.
La respuesta del ovario se monitoriza mediante seguimiento folicular
con ultra sonido dopler color endovaginal cada tres das y
determinacin de estrgenos sricos.
Por estos medios se detecta cundo los folculos ya estn maduros y
se procede a aplicar por va intramuscular GCH a razn de 10.000
U:I: como dosis nica. Esto provoca a las 36 hs. la ovulacin,
momento en que se proceder a inseminar.

3 . INSEMINACIN ARTIFICIAL
a) hiperestimulacin ovrica

SINDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA (SHO)

JUNTO CON LOS EMBARAZOS MLTIPLES, ES UNA DE LAS

COMPLICACIONES DE ESTA TCNICA.

LEVE: ENGROSAMIENTO DE OVARIO Y MOLESTIAS LEVES.

MODERADO: CON UN AUMENTO DEL TAMAO DEL OVARIO

DE 10-12 CM, DISTENSIN ABDOMINAL, NAUSEAS, VMITOS ,
DIARREA Y AUMENTO DE PESO.

GRAVE: OVARIOS MAYORES DE 12 CM, DISTENSIN ABDOMINAL,

ASCITIS, OLIGURIA, DERRAME PLEURAL, ALTERACIONES
ELECTROLITICAS Y SHOCK. ste cuadro se presenta en menos del
2% de los casos.

3.

INSEMINACIN ARTIFICIAL
b) Capacitacin del semen

1. Recoleccin del semen:

Se solicita el varn una muestra de semen, luego de 2-5 das de abstinencia, no ms de 7
das, por masturbacin o por relacin sexual con recoleccin en un preservativo especial.
2. Proceso de capacitacin de espermatozoides:

El propsito es eliminar las sustancias o clulas que alteren la capacidad fertilizante del
espermatozoide. El mtodo implica dilucin y centrifugacin.

Swim up convencional:
Separa los espermatozoides por swim up a 37C. Al mismo tiempo capacita a los
espermatozoides paras desarrollar reaccin acrosmica. Este mtodo tiene baja
recuperacin espermtica.

Swim Up migracin:
Separa los espermatozoides por migracin espermtica. Se recuperan ms
espermatozoides.

Centrifugacin por gradiente de percoll:

Por un gradiente de partculas de slice coloidal cubiertas con polivinilpirrolidona. Este
mtodo asla eficientemente espermatozoides mviles libres de otros constituyentes.
stos se acumulan en el gradiente de densidad propia.

La muestra espermtica ya preparada, se conserva en tubo cerrado a

temperatura ambiente hasta ser utilizada.

3.

INSEMINACIN ARTIFICIAL
c) inseminacin propiamente dicha

PUEDE SER DE DOS TIPOS:

INTRACERVICAL: Se reserva practicamente para la inseminacin

con esperma donante (heterloga).

INTRAUTERINA:
Puesta la mujer en posicin ginecolgica,se coloca un espculo
vaginal estril.
A travs de una cnula transcervical flexible que llega hasta el
fondo del tero, se inocula el semen capacitado.
En caso de no tener xito, se repite la tcnica por 6 ciclos.

L0S EMBARAZOS MULTIPLES, COMPLICACIN FRECUENTE,

PUEDEN REDUCIRSE ESPONTANEAMENTE.
EN CASO CONTRARIO SE PROCEDE A LA REDUCCIN POR
VA ABDOMINAL LAPAROSCPICA.

4.

FIV-TE
a) estimulacin ovrica controlada

Se estimula de la misma forma que la inseminacin artificial.

Algunos prefieren hacerlo con el citrato de clomifeno, tanto en
esta tcnica como en la otra. En realidad este frmaco actuara
como inductor de la ovulacin, al competir con los receptores
estrognicos de la hipfisis e impidiendo el feed back negativo.
Es de ms fcil manejo y ms econmico. El problema es que
compite con los receptores estrognicos de todo el organismo.

4.

FIV-TE
b) Captacin de ovocitos

Se hace directamente del ovario sin anestesia, con analgsicos, para

evitar que las los anestsicos interfieran con las hormonas.

La tcnica es: puncin transvaginal dirigida con control

ultrasonogrfico. Dura 15-20 minutos y es poco dolorosa.

Para realizar la captura se utiliza una va ultrasonogrfica

endovaginal, introduciendo una aguja especial estril, desechable, a
travs de la pared vaginal hacia los ovarios. Se aspiran los folculos y
se pasan al laboratorio. Los ovocitos pasan a los medios adecuados y
a la incubacin.
En el laboratorio
se valora
la madurez.

4.

FIV-TE
c) Capacitacin espermtica e
inseminacin in vitro.

La capacitacin espermtica es similar a la que se realiza en la inseminacin

artificial.

La inseminacin in vitro
se puede hacer de dos formas
1. Pocillo con esperma
donde se coloca al ovocito.
2. Pocillo con el ovocito
donde se coloca el esperma por microgotas.
sta es ms eficaz y rentable.

La tasa de fecundacin ptima es de 10.000-20.000 espermatozoides por ovocito.

Se deja en un medio de cultivo a 37C.

4.

FIV-TE
d) Transferencia embrionaria

Si se produce la fecundacin tendremos

varios cigotos a las 6-18 hs.

A las 48-72 hs tendremos una blastmera

de 8 celulas.
Ese es el momento adecuado
para implantar.

Se toman 2-3 embriones en el caso

de la mujer joven, y 4-5 embriones
en el caso de 40 aos o ms.

Se carga el catter especial y se pasa por el crvix hasta el interior del tero, donde estn
alojados los embriones.

Luego de dos horas de reposo, la paciente se retira a su domicilio.

Se apoya la fase ltea con progesterona. Los embriones sobrantes se criopreservan. En el

descongelamiento,se pierden el 20%.
El xito de esta tcnica es del 15-20% (Htal de Clnicas de Caracas:40%).

5.

GIFT
a) generalidades

ES UNA VARIANTE DE LA FECUNDACIN IN VITRO.

PARA REALIZARLA SE NECESITAN TROMPAS PERMEABLES.

SUS INDICACIONES SON:

ENDOMETRIOSES LEVE, INFERTILIDAD SIN CAUSA APARENTE, FACTOR
MASCULINO LEVE Y FACTOR CERVICAL E INMUNOLGICO.

Hace unos aos era una tcnica cara que requera internacin y
anestesia general. Hoy se puede resolver en algunas horas.
Su xito es del 25-30%.

5.GIFT
b) tcnica

1) Estimulacin ovrica controlada .

2) Se toma la muestra se semen y se lo capacita.
3) Se procede a la captura del ovocito.
4) Se los coloca en la misma cnula en que estn los espermatozoides, separados por un
espacio de aire abordando a las trompas por minilaparotoma, laparoscopa o histeroscopa
Luego se inyectan en cada trompa de Falopio 2 ovocitos con 400.000 espermatozoide. En
algunos centros: 3 ovocitos con 150.000 espermatozoides.

1: Captura de ovocitos por

puncin ovrica directa.

2: Verificacin de calidad y
madurez de ovocitos en
el laboratorio.

3: Introduccin a trompas.

6. ICSI
a) generalidades
El ICSI es un procedimiento de micromanipulacin de
gametos incorporado al tratamiento de esterilidad
masculina en aquellos casos en que la calidad del semen
no alcanza para la FIV.

Los pasos a seguir son:

1.
2.
3.
4.

Estimulacin ovrica controlada (idem FIV).

Rescate de ovocitos (idem FIV).
Inyeccin de ovocitos.
Transferencia.

6. ICSI
b) tcnica
Inyeccin de ovocitos: Para llevar a cabo una ICSI, se necesita contar con un
microscopio de alta resolucin, al cual se le adosa un sistema de pequeos brazos
que sujetan micropipetas.
A travs de las micropipetas, se fija un vulo y se le inyecta un nico
espermatozoide recuperado ya sea del eyaculado o directamente del testculo.

Entre las 12 y 18 hs. posteriores, se realiza la visualizacin de los proncleos para

confirmar la fertilizacin
4.Transferencia embrionaria:
Entre 48-72 hs. de realizado el ICSI, se concreta la transferencia embrionaria,
similar a la descripta para la FIV.

7.HATCHING ASISTIDO

ESTA TECNICA CONSISTE EN EL ADELGAZAMIENTO Y

APERTURA DE UN PEQUEO AGUJERO EN LA ZONA
PELCIDA DEL EMBRIN, CON EL FIN DE PROMOVER SU
IMPLANTACION .

EL HATCHING ASISTIDO SE RECOMIENDA EN PACIENTES

MAYORES DE 38 AOS, CON FSH ELEVADA, EMBRIONES
ALTAMENTE FRAGMENTADOS, CON VARIOS INTENTOS DE
FIV SIN XITO O QUE PRESENTAN EMBRIONES CUYA
ZONA PELCIDA EST ENGROSADA.

8. ANLISIS COMPARATIVO DE LA
EFICACIA.

TASA DE CONCEPCIN POR CICLO MENSTRUAL EN UNA

PAREJA JOVEN Y SANA, CON RELACIONES FRECUENTES :
25%.

A LOS 30 AOS: 20%. LUEGO DE LOS 40 AOS :15%

I A C/D: 15%-20%

FIV : 15-20%

GIFT: 25-30%

9. CRIOPRESERVACION EMBRIONARIA

POR ELLA SE PUEDE APLAZAR LA TRANSFERENCIA DE EMRIONES EN

PACIENTES CON RIESGO DE DE HIPERESTIMULACION, OPTANDO A
UNA NUEVA TRANSFERENCIA SIN ESTIMULACIN NI PUNCIN
PREVIAS.

LA TASA DE SUPERVIVENCIA DE LOS EMBRIONES CONGELADOS

OSCILA ENTRE EL 60-80% Y DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LA
CALIDAD DE LOS EMBRIONES.

EL DIAGNSTICO PREIMPLANTATORIO PUEDE SER UN PASO MS EN

LA DETECCIN PRECZ DE LAS ENFERMEDADES GNICAS; CON L
SE INTENTA HACER UN DIAGNSTICO EMBRIONARIO DESPUS DE LA
FECUNDACIN Y ANTES DE SER TRANSFERIDO.